Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский Государственный медицинский университет»

Кафедра внутренних болезней №1 с курсом гематологии

Обсуждено на заседании кафедры______________

Протокол №___________

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Для проведения занятия со студентами

5 курса лечебного и ФПЗС по

внутренним болезням

Тема:

Острая ревматическая лихорадка

Время: 6 часов

1. Мотивационная характеристика темы:

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой носоглоточной инфекцией у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7–15лет. Несмотря на существенные успехи, достигнутые в течение второй половины текущего столетия в лечении и профилактике ОРЛ, в последние годы стало очевидно, что данная проблема далека от своего разрешения и сохраняет актуальность в наши дни. Ревматические пороки сердца (РПС) остаются наиболее частой причиной летальных исходов при сердечно-сосудистых заболеваниях в возрастных группах до 35 лет в большинстве стран мира, превышая показатели смертности таких “болезней века”, как ИБС и гипертония. Даже в экономически развитых странах, где за последние десятилетия частота ОРЛ резко снизилась, заболевание не исчезло. Распространенность инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококком группы А, среди школьников остается достаточно высокой (от 20 до 50%). К тому же представляется маловероятным, что популяция нашей планеты сможет быть избавлена от стрептококка этой группы, по крайней мере, в течение нескольких грядущих десятилетий, таким образом, сохраняя потенциальную возможность развития ОРЛ у предрасположенных к ней индивидуумов, в основном молодого возраста.

Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний.

Цель занятия:научить студентов клиническим проявлениям, диагностике, дифференциальной диагностике, лечению и профилактике острой ревматической лихорадки.

3. Требования к исходному уровню знаний:При прохождении занятия студент должен:

1) Знать:А) Определение понятия, эпидемиологию, этиологию, патогенез, клинические проявления острой ревматической лихорадки.

Б) Схему обследования больного при острой ревматической лихорадке.

В) Клинические, лабораторные, инструментальные критерии постановки диагноза острой ревматической лихорадки.

Г) Диагностические критерии острой ревматической лихорадки.

Д) Классификацию острой ревматической лихорадки.

Е) Дифференциальную диагностику при постановке диагноза острой ревматической лихорадки.

Ж) Принципы лечения острой ревматической лихорадки.

З) Исходы, первичную и вторичную профилактику острой ревматической лихорадки.

2) Уметь: А) Поставить диагноз острой ревматической лихорадки, сформулировать его в соответствии с классификацией.

Б) Интерпретировать данные объективного осмотра, лабораторные данные, результаты инструментальных методов исследования больных с острой ревматической лихорадкой.

В) Составить план обследования больного с диагнозом острой ревматической лихорадки.

Г) Провести дифференцированную терапию больного с диагнозом острой ревматической лихорадки.

Д) Разработать программу первичной и вторичной профилактики при острой ревматической лихорадке.

4. Материальное оснащение:методические рекомендации по теме, наборы ЭКГ, результаты лабораторных анализов, набор ситуационных задач по теме, набор учебных таблиц, истории болезни пациентов.

5. Контрольные вопросы из смежных дисциплин:

1. Основные функции сердца.

2. Основы инструментальной диагностики заболеваний сердца.

3. Основы патогенеза при острой ревматической лихорадке.

4. Диагностика и лечение острой ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца.

5. Классификация, критерии для постановки диагноза острой ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца.

6. Принципы реабилитации, диспансеризации, медико-социальной экспертизы при острой ревматической лихорадке и хронической ревматической болезни сердца.

6. Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Определение понятия острой ревматической лихорадки.
2. Эпидемиология, этиология, патогенез острой ревматической лихорадки.
3. Клинические проявления острой ревматической лихорадки. Классификация.
4. Диагностика, диагностические критерии. Дифференциальная диагностика при острой ревматической лихорадке.
5. Основы лечения острой ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца, виды профилактики.

Задание для самоподготовки и УИРС:

Задание № 1.

Работа в приёмном отделении: оформить историю болезни вновь поступившего больного с предполагаемым диагнозом ОРЛ (острой ревматической лихорадки):

а) соберите анамнез и оцените состояние больного;

б) выделите ведущие симптомы и синдромы;

в) обоснуйте предварительный диагноз;

г) предложите план обследования и лечения.

Задание № 2.

Изучите историю болезни пациента, который находился на лечении по поводу ОРЛ:

а) проанализируйте, насколько соответствует предварительный и клинический диагнозы;

б) осмотрите больного, определите тяжесть состояния, решите, чем оно обусловлено. Ваши предложения по дальнейшему обследованию больного (если в этом есть необходимость).

в) ваши предложения по дальнейшему лечению больного, выпишите рецепты;

г) определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.

Задание № 3.

Провести рецензию истории болезни с оценкой методов обследования и лечения:

а) обратить внимание на появление первых симптомов заболевания; причины поздней диагностики, сроки госпитализации;

б) соответствует ли лечение тяжести больного (обоснуйте). Чтобы вы предложили ещё? Выпишите рецепты;

в) достаточно ли полно проведены лабораторное, инструментальное обследование?

г) как в дневниках отражена динамика заболевания?

д.) определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.

Задание № 4.

Дайте интерпретацию лабораторных показателей больного. Для этого проанализируйте:

а) историю болезни: жалобы, анамнез, объективные данные, выпишите лабораторные анализы с их объяснением;

б) с какой целью проводилось каждое исследование?

в) сопоставьте лабораторные данные с клиническими проявлениями, описанными в истории болезни;

г) что бы вы предложили для дальнейшего обследования?

Задание № 5.

Составьте план обследования и лечения больного. Для этого:

а) обоснуйте клинический диагноз и тяжесть состояния при поступлении;

б) составьте план лабораторного и инструментального обследования с его обоснованием;

в) назначьте лечение, обоснуйте его, укажите механизмы действия различных противовоспалительных препаратов, обоснуйте их назначение;

г) выпишите рецепты.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванное β-гемолитическим стрептококком группы А, развивающееся в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани у предрасположенных лиц, преимущественно детей и подростков (7-15 лет), реже – у молодых людей до 23 лет.

В России частота острой ревматической лихорадки составляет 0,05%, а ревматических пороков сердца - 0,17%. В подавляющем большинстве случаев заболевание начинается в детском и подростковом возрасте (6-15 лет). В недавнем прошлом ОРЛ была достаточно распространенным заболеванием, особенно в развивающихся странах, в густо населенных регионах, в условиях антисанитарии и ограниченного доступа к квалифицированной медицинской помощи.

В 20-50-х гг. прошлого столетия ОРЛ была наиболее частой причиной смертности детей и подростков, а также основным фактором поражения сердца у лиц до 40 лет. Постепенно, в связи с улучшением социально-экономических условий, внедрением антибиотиков, заболеваемость и смертность от ОРЛ снизились. Однако и по сей день это заболевание является актуальной медико-социальной проблемой, так как отмечаются вспышки стрептококковой инфекции (в 1985-87 гг. – в США, в 1989-1994 гг. – в России), причем иногда с очень тяжелым клиническим течением и фатальными последствиями. Рост заболеваемости ОРЛ подтверждает постулат J. Rotta о том, что ревматизм не исчезнет, пока циркулирует β-гемолитический стрептококк группы А.

Острая ревматическая лихорадка развивается через 2-4 недели после перенесённой инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А, его так называемыми "ревматогенными" серотипами (МЗ, М5, Ml8, М24). Особенность перечисленных серотипов - высокая контагиозность, быстрая передача от больного человека к здоровому и наличие на поверхности стрептококка М-протеина, содержащего антигенные детерминанты (эпитопы), имеющие сходство с компонентами сердечной мышцы, мозга и синовиальных оболочек.

Генетические факторы острой ревматической лихорадки:О роли генетических факторов свидетельствует более высокая распространённость этих болезней (в том числе ревматических пороков сердца) в отдельных семьях. У 75-100% больных и только у 15% здоровых людей на В-лимфоцитах присутствует аллоантиген D8/17, выявляемый с помощью моноклональных AT.

Патогенез острой ревматической лихорадки (ОРЛ):

Современной теорией патогенеза ревматизма является токсико-иммунологическая. Стрептококк вырабатывает вещества, обладающие выраженным кардиотоксическим действием и способные подавлять фагоцитоз, повреждать лизосомальные мембраны, основное вещество соединительной ткани: М-протеин, пептидогликан, стрептолизин-0 и S, гиалуронидазу, стрептокиназу, дезоксирибонуклеазу и др. Существует определенная иммунологическая взаимосвязь между антигенами стрептококка и тканями миокарда. Токсины стрептококка вызывают развитие воспаления в соединительной ткани, сердечно-сосудистой системе; наличие антигенной общности между стрептококком и сердцем приводит к включению аутоиммунного механизма - появлению аутоантител к миокарду, антигенным компонентам соединительной ткани - структурным гликопротеидам, протеогликанам, антифосфолипидных антител, формированию иммунных комплексов и усугублению воспаления. Гуморальные и клеточные иммунологические сдвиги при ревматизме выражаются в повышении титров антистрептолизина-0 (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК), дисиммуноглобулинемии, возрастании процентного и абсолютного количества В-лимфоцитов при снижении процентного и абсолютного количества Т-лимфоцитов. Значительно нарушается функция тканевых базофилов, усиливается их дегрануляция, в ткань и кровяное русло выходят биологически активные вещества - медиаторы воспаления: гистамин, серотонин, брадикинины и др., что способствует развитию воспаления.

Иммунный воспалительный процесс вызывает дезорганизацию соединительной ткани (прежде всего в сердечно-сосудистой системе), протекающую в форме последовательных стадий:

1. Мукоидное набухание (обратимый патологический процесс, заключающийся в разволокнении соединительной ткани); в основе этой стадии лежит деполимеризация основного вещества соединительной ткани с накоплением преимущественно кислых мукополисахаридов.

2. Фибриноидный некроз (необратимый процесс, проявляющийся дезорганизацией коллагеновых волокон, набуханием их, отложением фибриноида, глыбчатым распадом коллагена).

3. Формирование специфических ревматических гранулем вокруг очагов фибриноидного некроза (ашоф-талалаевских гранулем); гранулема представлена крупными базофильными гистиоцитами, лимфоцитами, миоцитами, тучными и плазматическими клетками. Истинная ревматическая гранулема локализуется только в сердце.

4. Стадия склероза - исход гранулемы. Ревматический процесс проделывает указанный цикл в течение 6 мес.

Кроме названных изменений обязательно присутствует неспецифический компонент воспаления, который проявляется отеком, пропитыванием тканей плазменным белком, фибрином, инфильтрацией тканей лимфоцитами, нейтрофилами, эозинофилами.

Особенно ярок этот процесс при ревматизме III ст. активности. Наличие одновременно неспецифического воспаления и ревматической гранулемы рассматривается как морфологический критерий активного ревматического процесса.

Симптомы острой ревматической лихорадки (ОРЛ):

В типичных случаях ревматизм, особенно при первой атаке, начинается в школьном и подростковом возрасте спустя 1-2 недели после перенесенной острой или обострения хронической стрептококковой инфекции (ангины, фарингита). Затем болезнь вступает в «латентный» период (продолжительностью от 1 до 3 недель), характеризующийся бессимптомным течением или легким недомоганием, артралгиями, иногда субфебрильной температурой тела. В этом же периоде возможно увеличение СОЭ, нарастание титров АСЛО, антистрептокиназы, анитстрептогиалуронидазы. Второй период болезни характеризуется выраженной клинической картиной, проявляется кардитом, полиартритом, другими симптомами и изменениями лабораторных показателей.

Ревмокардит

Ревмокардит - воспаление всех или отдельных слоев стенки сердца при ревматизме, является ведущим проявлением заболевания, обусловливающим тяжесть его течения и прогноз. Чаще всего имеет место одновременное поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит), иногда в сочетании с перикардитом (панкардит), возможно изолированное поражение миокарда (миокардит). В любом случае при ревмокардите поражается миокард, и признаки миокардита доминируют в клинике ревмокардита, затушевывая симптомы эндокардита.

Клиника

Диффузный миокардит характеризуется выраженной одышкой, сердцебиениями, перебоями и болями в области сердца, появлением кашля при физической нагрузке, в выраженных случаях возможны сердечная астма и отек легких. Общее состояние тяжелое, отмечаются ортопноэ, акроцианоз, увеличение объема живота, появление отеков на ногах. Пульс частый, нередко аритмичный. Границы сердца расширены, преимущественно влево, тоны приглушены, возможны ритм галопа, аритмия, систолический шум в области верхушки сердца, вначале неинтенсивного характера. При развитии застойных явлений в малом круге в нижних отделах легких прослушиваются мелкопузырчатые хрипы, крепитация, в большом круге - увеличивается и становится болезненной печень, возможно появление асцита и отеков на ногах.

Очаговый миокардит проявляется неинтенсивными болями в области сердца, иногда ощущением перебоев. Общее состояние удовлетворительное. Границы сердца нормальные, тоны несколько приглушены, неинтенсивный систолический шум на верхушке.

Клиника ревматического эндокардита чрезвычайно бедна специфическими симптомами. Эндокардит всегда сочетается с миокардитом, проявления которого доминируют и определяют степень тяжести состояния больного. Распознать вначале проявление эндокардита очень трудно, поэтому пользуются термином «ревмокардит» (понимая под этим поражение миокарда и эндокарда) до окончательной диагностики эндокардита. Об эндокардите могут свидетельствовать следующие симптомы: более выраженная потливость, более выраженное и длительное повышение температуры тела, тромбоэмболический синдром, особый бархатный тембр I тона (Л. Ф. Дмитренко, 1921), усиление систолического шума в области верхушки сердца и появление диастолического шума в области верхушки сердца или аорты, что свидетельствует о формировании порока сердца. Надежным признаком перенесенного эндокардита является сформировавшийся порок сердца. «Порок сердца есть памятник угасшему эндокардиту» (С. Зимницкий).

Ревматический перикардит встречается редко.

Возвратный ревмокардит характеризуется, в основном, теми же симптомами, что первичные миокардит и эндокардит, но обычно эта симптоматика проявляется на фоне сформировавшегося порока сердца и возможно появление новых шумов, которых не было прежде, что свидетельствует о формировании новых пороков. Чаще ревмокардит имеет затяжное течение, нередки мерцательная аритмия и недостаточность кровообращения.

Различают 3 степени тяжести ревмокардита. Выраженный ревмокардит (тяжелая степень) характеризуется диффузным воспалением одной, двух или трех оболочек сердца (панкардит), симптомы ревмокардита выражены ярко, границы сердца значительно расширены, имеется недостаточность кровообращения. Умеренно выраженный ревмокардит (средней степени тяжести) в морфологическом отношении - многоочаговый. Клиника достаточно выражена, границы сердца расширены, недостаточности кровообращения нет. Слабо выраженный (легкая степень) ревмокардит преимущественно очаговый, клиника неяркая, границы сердца нормальные, декомпенсации нет.