Показания к госпитализации. Больных госпитализируют при следующих состояниях:

Больных госпитализируют при следующих состояниях:

· бильное (профузное) маточное кровотечение, не купирующееся медикаментозной терапией; 

· угрожаемое жизни снижение гемоглобина (ниже 70–80 г/л) и гематокрита (ниже 20%);

· необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии. 

Медикаментозноелечение 

· Транексамовую кислоту назначают внутрь в дозе 4–5 г в течение первого часа терапии, затем по 1 г каждый час до полной остановки кровотечения

· НПВС (ибупрофен, нимесулид). Ибупрофен назначается по 400 мг каждые 4–6 ч (суточная доза — 1200–3200 мг) в дни меноррагий. Нимесулид назначается по 50 мг 3 раза в день. В целях повышения эффективности гемостатической терапии оправдано и целесообразно одновременное назначение НПВС и гормональной терапии (исключение составляют больные с гиперпролактинемией,структурными аномалиями половых органов и патологией щитовидной железы.)

В ряде случаев применяют гормональную терапию.

Показания к гормональному гемостазу: 

· отсутствие эффекта от симптоматической терапии; 

· анемия средней или тяжёлой степени на фоне длительного кровотечения; 

Применяютгормональнуютерапию:

· рецидивирующие кровотечения при отсутствии органических заболеваний матки. 

· Этинилэстрадиол в составе КОК .Схема применения КОК в гемостатических целях у больных с маточными кровотечениями. Наиболее популярна следующая: 1 таблетка 4 раза в день 4 дня, затем 1 таблетка 3 раза в день 3 дня, потом 1 таблетка 2 раза в день, затем 1 таблетка в день до конца второй упаковки препарата. Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла КОК назначают в течение 3 циклов по 1 таблетке в сутки (21 день приёма, 7 дней перерыв). Продолжительность гормональной терапии зависит от выраженности исходной железодефицитной анемии и скорости восстановления уровня гемоглобина.

· Доказана высокая эффективность применения низкодозированных монофазных КОК (Марвелон©, Регулон©, Ригевидон©, Жанин©) по 1/2 таблетки через каждые 4 ч до наступления полного гемостаза.

В дальнейшем в целях регуляции ритма менструации и профилактики рецидивов маточных кровотечений препарат назначают по стандартной схеме приёма КОК (курсы по 21 день с перерывами в 7 дней между ними).

При необходимости ускоренной остановки угрожающего жизни больной кровотечения препаратами первой линии выбора являются

· конъюгированные эстрогены, вводимые внутривенно в дозе 25 мг каждые 4–6 ч до полной остановки кровотечения, если она происходит в течение первых суток. Возможно использование таблетированной формы конъюгированных эстрогенов по 0,625–3,75 мкг каждые 4–6 ч до полной остановки кровотечения с постепенным понижением дозы в течение последующих 3 дней до 1 таблетки (0,675 мг) в сутки или препаратов, содержащих натуральные эстрогены (эстрадиол), по аналогичной схеме с начальной дозой 4 мг в сутки. После остановки кровотечения назначаются прогестагены.

Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла назначают

· по 1 таблетке 0,675 мг в сутки в течение 21 дня с обязательным добавлением гестагенов в течение 12–14 дней во вторую фазу моделированного цикла. В ряде случаев, особенно у больных, имеющих выраженные побочные реакции, непереносимость или противопоказания к применению эстрогенов, возможно назначение прогестагенов.

У больных с обильным кровотечением эффективен приём высоких доз прогестагенов

· (медроксипрогестерона по 5–10 мг, микронизированного прогестерона по 100 мг или дидрогестерона по 10 мг) каждые 2 ч или 3 раза в день в течение суток до прекращения кровотечения.

· При меноррагиях медроксипрогестерон может быть назначен по 5–20 мг в сутки во вторую фазу (в случаях с НЛФ) или по 10 мг в сутки с 5го по 25й день менструального цикла (в случаях овуляторных меноррагий).

· У больных с ановуляторными маточными кровотечениями прогестагены целесообразно назначать во вторую фазу менструального цикла на фоне постоянного применения эстрогенов. Возможно использование микронизированного прогестерона в суточной дозе 200 мг 12 дней в месяц на фоне непрерывной терапии эстрогенами.

· С целью последующей регуляции менструального цикла гестагены (натуральный микронизированный прогестерон по 100 мг 3 раза в сутки, дидрогестерон по 10 мг 2 раза в сутки) назначают во вторую фазу цикла в течение 10 дней.

Всем больным с МКПП показано назначение препаратов железа для предотвращения и профилактики развития железодефицитной анемии.

Антианемическая терапия назначается на период не менее 1–3 мес. С осторожностью следует применять соли железа у пациентов с сопутствующей патологией ЖКТ.

Хирургическоелечение

Раздельное выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки под контролем гистероскопа у девочек производят очень редко. Показаниями к хирургическому лечению могут быть:

· острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне медикаментозной терапии; 

· наличие клинических и ультразвуковых признаков полипов эндометрия и/или цервикального канала.

В случаях необходимости удаления кисты яичника (эндометриоидной, дермоидной фолликулярной или кисты жёлтого тела, персистирующей более трёх месяцев) или уточнения диагноза у больных с объёмным образованием в области придатков матки показана лечебнодиагностическая лапароскопия. 

Дальнейшее ведение

Пациентки с маточными кровотечениями пубертатного периода нуждаются в постоянном динамическом наблюдении 1 раз в мес до стабилизации менструального цикла, затем возможно ограничить частоту контрольного обследования до 1 раза в 3–6 мес. Проведение эхографии органов малого таза должно осуществляться не реже 1 раза в 6–12 мес. Электроэнцефалография через 3–6 мес.

14.Климактерическое кровотечение. Этиология, диагностика, Тактика врача ВОП

Кровотечения в перименопаузе и постменопаузе 

Маточные кровотечения в пери и постменопаузе — кровянистые выделения из половых путей циклического или чаще ациклического характера, возникающие в период пери и постменопаузы. маточные кровотечения — одна из ведущих жалоб, с которой обращаются к гинекологу 20–30% женщин. Кровотечения занимают ведущее место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, а также служат показанием для 2/3 производимых гистерэктомий и большей части эндоскопических деструктивных хирургических вмешательств. Чрезмерная кровопотеря создаёт опасность возникновения железодефицитной анемии, вызывает боязнь онкологических заболеваний, служит причиной нарушений сексуальной жизни женщины, вызывает личностные нарушения, снижает качество жизни. 

Классификация маточные кровотечения в пери и постменопаузе могут иметь различный генез, в зависимости от которого условно выделяют 4 основных их вида:

· Органические, обусловленные патологией эндо и миометрия, шейки матки, влагалища и яичников; 

· Неорганические, связанные с ановуляцией в пременопаузе и атрофией эндометрия в постменопаузе; 

· Ятрогенные, связанные с влиянием гормональных (згт) и негормональных препаратов;

· Обусловленные экстрагенитальными заболеваниями (коагулопатии, цирроз печени и др.). 

Этиология и патогенез 

В пре и постменопаузе наиболее частой причиной маточных кровотечений служат полипы эндометрия, которые в зависимости от соотношения железистого и стромального компонентов, а также пролиферативной активности могут быть железистыми, железистофиброзными, фиброзными и аденоматозными. Одна из ведущих причин кровотечений — гперплазия эндометрия, наиболее часто возникающая в возрасте 45–55 лет. В зависимости от структурных и цитологических изменений слизистой оболочки матки её подразделяют на гиперплазию без атипии (простую и сложную) и атипическую гиперплазию (простую и сложную). У женщин старших возрастных групп кровотечения могут возникать не только при доброкачественных изменениях слизистой оболочки матки, но и на фоне рака эндометрия. Пик частоты его возникновения приходится на возраст 55–65 лет. кровотечения в пери и постменопаузе могут возникать не только на фоне органических изменений в эндометрии, но и на фоне изменений в миометрии: субмукозной мм, саркомы, аденомиоза (в перименопаузе). Реже кровотечения могут быть обусловлены патологией яичников (гормонопродуцирующие опухоли, злокачественные новообразования), шейки матки, атрофическими изменениями слизистой оболочки влагалища. В более редких случаях кровотечения могут возникать при отсутствии органической патологии в результате дефицита прогестерона и относительной гиперэстрогении, а также появляться на фоне атрофии эндометрия, становясь следствием нарушения ангиогенеза, увеличения плотности сосудов эндометрия, проницаемости эндотелия и его разрывов, повышения локального фибринолиза, нарушения экспрессии матриксных металлопротеиназ. 

Клиническая картина 

Клинически кровотечения могут проявляться: 

· менометроррагиями — нерегулярными, длительными маточными кровотечениями, обычно возникающими после задержек менструаций;

· меноррагиями (гиперменореей) — регулярными, длительными (более 7 дней) и обильными (более 80 мл) маточными кровотечениями;

· метроррагиями — ациклическими (межменструальными) кровянистыми выделениями из половых путей; 

· полименореей — регулярными маточными кровотечениями (менструациями) с интервалом менее 21 дня. 

· В пременопаузе чаще возникают менометроррагии, нередко служащие одной из ведущих причин возникновения железодефицитной анемии, в постменопаузе — метроррагии на фоне отсутствия менструаций или применения згт.

Диагностика 

Кровотечение из половых путей — симптом большого числа гинекологических заболеваний, что, безусловно, затрудняет диагностику причин его возникновения и подход к терапии. Поскольку тактика ведения больных с кровотечениями зависит от выяснения причин их возникновения, врач должен решить основные задачи: оценить интенсивность и характер кровотечения, выяснить генез кровотечения — маточное или нематочное, обусловленное изменениями влагалища, шейки матки, уретры; органическое, дисфункциональное или ятрогенное, связанное с неблагоприятным влиянием лекарственных препаратов или наличием экстрагенитальной патологии. С целью выяснения генеза кровотечений больным проводят комплексное клиниколабораторное обследование.

 методы обследования больных с маточными кровотечениями включают: 

●клиникоанамнестическое обследование с оценкой кровопотери

; ●анализ характера менограмм; 

●определение βхгч (в пременопаузе);

 ●клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты); 

●биохимический анализ крови (сывороточное железо, билирубин, печёночные ферменты);

 ●исследование свёртывающей системы крови; 

●гормональное обследование (лг, фсг, эстрадиол, прогестерон, при подозрении на патологию щитовидной железы — гормоны щитовидной железы, при образованиях в яичниках — са 125, са 199); 

●трансвагинальное узи органов малого таза; 

●соногистерография; 

●цветовое допплеровское картирование (по показаниям); 

●мрт органов малого таза (по показаниям); 

●мазок на онкоцитологию из шейки матки (папмазок); 

●биопсия эндометрия (при подозрении на патологию эндометрия); 

●гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса (при подозрении на патологию эндометрия); 

●морфологическое исследование эндометрия. 

Дифференциальная диагностика необходимо проводить дифференциальную диагностику между дисфункциональными и органическими кровотечениями, служащими симптомами различных гинекологических заболеваний. Выполнение приведённого выше комплексного клиниколабораторного обследования позволяет исключить основные органические причины кровотечений, возникающих в пери и постменопаузе и обусловленных наличием: 

●полипов эндометрия и эндоцервикса; 

●гпэ; 

●аденокарциномы эндометрия; 

●ршм; 

●субмукозного миоматозного узла; 

●саркомы матки; ●аденомиоза (в пременопаузе). 

Лечение 

Терапия маточных кровотечений зависит от их генеза и интенсивности, направлена на выяснение их причины, остановку кровотечения и профилактику рецидива.

· 1й этап — остановка маточного кровотечения.

· 2й этап — лечение выявленной патологии (медикаментозное или хирургическое) с целью профилактики рецидивов кровотеченияНаиболее эффективно использование:

 ●мефенамовой кислоты 1500 мг/сут;

 ●флурбипрофена 200 мг/сут;

 ●напроксена 750 мг/сут. 

Указанные препараты принимают во время кровотечения, они уменьшают величину менструальной кровопотери, а также дисменорею, головные боли, диарею, связанные с менструацией.

Для уменьшения кровопотери используют: 

●транексамовую кислоту 3–6 г/сут

●аминометилбензойную кислоту 750 мг/сут. 

Наряду с этим отмечают повышение резистентности капилляров, снижение их проницаемости. К этой группе препаратов относят этамзилат — 1–2 г/сут.

Препарат эффективен при комплексном использовании с другими гемостатическими препаратами. 

При отсутствии эффекта от негормональной гемостатической терапии при дисфункциональных кровотечениях в пременопаузе иногда с целью остановки кровотечения проводят гормональный гемостаз. С этой целью чаще используют натуральные эстрогены, действующие на местные факторы коагуляции и вызывающие быструю регенерацию и пролиферацию эндометрия. После остановки кровотечения тактика врача должна быть направлена на профилактику рецидивов кровотечения.

15.Клинический протокол № 18 Протокол№18 19.09. 2013 «Обильное частые нерегулярное менструации»

Клинический протокол № 18 от 19.09.2013 «Обильные частые нерегулярные кровотечения»

Кровопотеря более 80 мл или длительностью более 7 дней (менометроррагия), которая проявляется через неравные и более короткие промежутки времени.(ВОЗ, Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства Великобритании).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: "Обильные, частые и нерегулярные менструации (дисфункциональные маточные кровотечения)"

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации

Сокращения, используемые в протоколе:

ОМТ – органы малого таза

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УЗИ – ультразвуковое исследование

КОК – комбинированные оральные контрацептивы

АД – артериальное давление

Дата разработки протокола:апрель 2013 года

Категория пациентов:женщины репродуктивного возраста