Внешние и внутренние факторы в этиологии

Еще у Гете мы читаем: «Нет ничего внутреннего, нет ничего и внешнего, ибо внутреннее есть в то же время внешнее». Также мыслили крупные умы на заре эпохи Возрождения. Сюда относятся идеи Парацельса о единстве микрокосма (человека) и макрокосма (природы), идея единства мироздания, идея уни­версальной корреляции, запрещающая противопостав­ление человека природе. Аналогичные взгляды крупнейшего представителя натурфилософии Шеллинга (XVIII век), который видел в организме лишь один из интегральных элементов «всеобщего организма», т. е. приро­ды. Единство организма и среды не умозрительно, а в процессе эксперимента, показали И. М. Сеченов, Н. Е. Введенский, И. Л. Павлов. Плодотворность идеи единства организма и среды (выражается в целом ряде принципиальных положений эволюционной морфологии, эволюционной физиологии и сравнительной (эволюционной) патологии.

Эволюционно-исторический подход в корне меняет плоские этиологические представления, вращающиеся в рамках сегодняшнего дня. Он требует, прежде всего, учета того, что внешние факторы не могут ни породить в организме, ни вызвать в нем ничего сверх того, что у него имеется в виде исторически развившихся потенций. Вот почему «каковы бы ни были внешние условия, прямо они не производят никаких изменений в орга­низме животных» (Ламарк). Эти изменения возникнут только при наличии соответствующего «внутреннего основания» [Келликер (А. Kölliker)]. Оба эти положения являются верными не только «в отношении факторов эволюционного развития, но и в отношении факторов сегодняшнего дня, воздействующих на сегодняшнего человека.

Внешние факторы сами по себе не создают в организ­ме специфических изменений. Но последние возникнут с неизбежностью, когда внешний фактор найдет себе специфическое, т. е, адекватное функциональное и морфологическое, преломление. Этим именно путем в организме возникали и закреплялись те или иные струк­туры и приспособительные устройства.

Особенно важно подчеркнуть единство формы и со­держания любого биологического процесса, их нераз­рывность в познании каузальных связей и сущности явлений¹. Форма возникает в самом процессе, последним она и держится.

Вне изучения формообразовательных процессов по­знание органической жизни выглядело бы совершенно абстрактно. Именно формообразовательные процессы в организме, здоровом и больном, являются ведущими. Они, будучи направленными, являются объективными свидетелями наличных каузальных связей в процессе обусловливая его закономерную локализацию.

Из этого следует, что морфологические данные, по­лучаемые при изучении любого биологического процес­са, не есть какая-то особая система форм, обособленная от системы функций. Это чисто рассудочные аспекты, искусственно разделяющие неделимое в познании. Самая постановка вопроса о внешнем и внутреннем в этиоло­гии процесса по смыслу сказанного запрещает видеть в форме лишь внешнюю сторону явления.

Подразделение причин болезней на внешние и внутренние по сути дела лишено смысла. Внутрен­них причин болезней в абсолютном смысле этого слова вообще не существует. В частности, и все наследствен­ные заболевания в конечном итоге имели какие-то внеш­ние факторы, создавшие то или иное наследственное предрасположение, в дальнейшем закрепившееся в по­томстве.

Но это именно предрасположение, которое для своей реализации все же требует тех или иных внеш­них «разрешающих» факторов. Другими словами, и предрасположением еще не самодовлеющая причина болезни, а только лишь ее возможность.

^{___________________________________________________________________________}

¹ Стремление к оформлению, к формообразованию, к структур­ной упорядоченности — одна из основных закономерностей живой природы. Стремление это наглядно выступает в белковых телах, например в мышечном, коллагеновом волокне, и даже в сравни­тельно простых телах, как лецитины, кефалины, образующих кри­сталлы и миелиновые фигуры. Структуру имеет и атом, казавшийся неделимым.

_____________________________________

Против господствующего в теоретической и практи­ческой медицине положения, что этиология болезней сводится к факторам внешней среды, ничего нельзя было бы возразить, если бы при этом не подразумева­лось, что это лишь факторы индивидуальной жизни (быт, образ жизни, профессия и т. п.), что они случай­ны для заболевшего и что действующая причина — самодовлеющий и притом абсолютно внешний этиоло­гический фактор. Отсюда делается вывод, что возник­шая болезнь— это случай из жизни заболевшего, слу­чай из врачебной практики. При этом вся история этой болезни (тифа, гипертонии, рака и т. д.) обычно ук­ладывается в какие-то сроки, дни, месяцы, иногда лишь годы, поскольку уже давно родилась догадка, что под­час причины болезней «закрадываются» и «начинают действовать в организме раньше, чем больной делается объектом медицинского внимания» (И. П. Павлов). Лишь в особых случаях эти сроки выходят за пределы индивидуальной жизни, и ее называют тогда наследст­венной. Так или иначе подавляющая масса, медицин­ских заключений, касающихся этиологии болезни, не выходит за пределы сегодняшнего человека и каких-то обычно ближайших отрезков жизни. Ошибочность этой концепции заключается в ее антиисторичности, в све­дении истории болезни, к истории индивидуальной жиз­ни, даже если учесть поправку И. П. Павлова. Фактически почти все болезни человека, все патоло­гические процессы в этиологическом и анамнестическом отношении уходят за пределы индивидуума, являясь болезнями видового и межвидового значения. Травма­тические повреждения не противоречат сказанному: физическое нарушение тканей, т. е. травма, — это се­годняшний день и час; развертывающийся вслед за травмой травматический процесс — это далекое прош­лое по своему историческому развитию и содержанию. Этиология травмы — это сегодня. Этиология травмати­ческого процесса — это история многих тысяче­летий.

Сущность рассуждений не меняется, если мы возь­мем болезни человека инфекционной и неинфекционной природы. Как специфические видовые процессы, обусловленные теми или иными внешними факторами, этиологически для человека адекватными (см. ниже), они являются продуктом истории, исторической необхо­димостью, хотя в плане отдельного индивидуума они случайны.

Современная медицина, естественно, больше всего озабочена устранением, предупреждением этих случай­ностей. Она с большим успехом это делает. Этиология самих событий, т. е. травмы, заражения, отравления и т. д., не может вызвать сомнений в отношении прямо­линейных связей причины и события. Однако этиология возникающих болезненных п р о ц е с с о в (травматиче­ского, инфекционного токсического, бластоматозного и т. д.) для современной медицины остается еще большой загадкой. Этиология в плане исторического анализа явлений представляет собой самый слабый отдел меди­цины. Раневой процесс, инфекция, профессиональный, бытовой или экспериментально вызванный рак, воспа­ление и т. д. имеют очевидную внешнюю причину. Это очень важная медицинская, практическая сторона во­проса.

Благодаря знанию этих причин люди смогли создать лучшую жизнь, они научились предупреждать некоторые болезни, а многие из них успешно лечить. И все же это лишь эмпирическая сторона вопроса, не дающая представления ни о подлинной причине явлений, ни об их биологической сущности. Исторически понимаемые причинно-следственные отношения подра­зумевают объективную отражательную связь между причиной и следствием. Очевидно, что качество связи, т. е. ответная реакция на воздействие, будет оп­ределяться морфофизиолотическим субстратом организма.

Назрела острая необходимость изучения биологиче­ских закономерностей, которые позволили бы раскрыть подлинные причинно-следственные связи между трав­мирующим фактором и травматическим процессом, меж­ду внедрением инфекта и инфекцией, между канцероге­ном и раковым процессом и т. д. Только такое изучение позволит сказать, что врачу действительно «открыты все тайны природы» и что он «приобщен к этим тайнам больше, чем все остальные ученые» (Парацельс).

Анализ этиологических факторов при индивидуаль­ном заболевании всегда должен быть анализом внешнего (экология) и внутреннего (иммунность, возраст вид,

конституция и т.д.). В конечном итоге именно внутрен­ний фактор (слагающийся исторически в фило-онтогенезе) решает вопрос о возникновении болезни; он же ей при­дает свои черты в клиническом и морфологическом вы­ражении. Воспаление, будучи вызвано данным внешним фактором, реализуется только вследствие того, что в самих тканях по ходу процесса возникают вещества (гистамин, гепарин, серотонин и др.), т. е. внутренние факторы, или стимуляторы, в результате которых внеш­няя причина или теряет свое значение (пример — ожог), или сливается с этим внутренним фактором в этиологи­ческом единстве (пример — инфекции). Внутренние фак­торы, детерминирующие развитие воспалительного про­цесса, являются продуктом истории воспаления, т. е. отражательной связи между причиной и ее действием. Этиология воспаления фактически уходит в глубину, в историю видов (И, И. Мечников).

Рак может быть вызван бесчисленным количеством внешних факторов. Но это же обстоятельство компроме­тирует идею, в силу которой отдельно взятый внешний фактор приравнивается к понятию «этиологии рака». Чтобы этот фактор стал канцерогенным, необходим внутренний фактор (местный, общий, биохимический, на­следственный, возрастной и т. д.). Чрезвычайное разно­образие этих факторов и породило совершенно правиль­ное положение, что рака нет, а есть лишь раки людей, животных разных полов, возрастав, органов и т. д. Это же разнообразие факторов, их интерференция лежат и в основе другого положения, что этиологическое изуче­ние рака требует в равной мере изучения, как заболе­вания, так и незаболевания. И последнее даже важнее, поскольку здесь обрисовываются перспективы как ши­рокой профилактики опухолей, так и подавления их роста, т. е. ингибиции.

Если и можно говорить об этиологии рака вообще, то только в плане его биологической сущности как спе­цифического нарушения формообразовательных процес­сов. Историческое прошлое этих процессов безраздель­но сливается с проблемами роста и развитая орга­низма.

Этиология болезни есть закон, вскрывающий взаимо­связи и взаимодействия, приближающий к познанию сущности болезни, Но это и будет подтверждением самого общего положения, по которому «закон и сущность — понятия однородные» (В. И. Ленин) ¹. Клиническая практика показала, эксперимент под­твердил, что причина как внешний фактор вообще не равна действию. Действие всегда опосредовано, если это не просто физическое уничто­жение тканей. Опосредование действия во внутрен­них механизмах живых тканей и придает возникающим явлениям то нечто стандартное, стереотипное, то, наобо­рот, нечто как бы случайное (травма и шок, травма и рак, травма и гангрена и т. д.). На самом деле и за этими «случайностями» стоит та или иная необходи­мость, а именно «внутренняя причина» в виде ли соче­тания травмы с чрезвычайным раздражением нервной системы, быть может, с особой ее раздражимостью, в виде ли особого предрасположения к раку, в виде ли, наконец, ареактивности травмированных тканей, поте­ри последними элементарной способности реагировать на травму воспалением. В последнем случае гангрена будет неизбежным следствием.

Медицинская практика имеет неопровержимые наб­людения, указывающие на то, что лишь отдельные трав­мы (в пределах 1%) осложняются анаэробной гангре­ной или столбняком, несмотря на то, что почти 100% ран, например огнестрельных, содержат названные мик­роорганизмы, однако без особых последствий. Внутрен­ние причины (мертвые ткани раневого канала, ареактивность тканей, окружающих рану), а также невни­мательное отношение врача к очищению раны, объек­тивные трудности такого очищения — вот целая группа факторов, без правильного учета которых нельзя пост­роить этиологию раневых инфекций.

Спрашивается, что важнее для практической меди­цины: знакомство с указанной группой факторов, их предупреждение, устранение или трафаретное и в корне ошибочное положение о перфрингенсе (Вас. perfringens) как этиологии анаэробной гангрены? Ведь причина, которая не действует, не есть вовсе причина (Ф. Энгельс). А перфрингенс, населяя нормальный кишечник и раны, как правило, «не действует». Его постоянное, действие в условиях искусственно построенного эксперимента говорит лишь об опасности механического перенесения данных эксперимента в жизнь.

^{_______________________________________________________________}

¹ В, И. Ленин. Сочинения, изд. 4, т. 38, стр. 127.

__________________________________

Стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка, протей, грибки, сотни видов бактерий и вирусов населяют тело человека. Но они лишь иногда и не у каждого индивидуума «действуют» как «патоген­ные» факторы. Не очевидно ли, что в плане этиологии как учения иногда важнее знать причины недейст­вия, именно для того, чтобы научно понимать дейст­вие. В то, же время это действие невозможно понять, разорвав единство макро- и микромира, сделав орга­низм и микроб абсолютно обособленными существами, случайно лишь встретившимися.

Между микробами и высшими организмами не толь­ко постоянная связь, но и связь внутренняя, необходимая и в то же время изменчивая в ходе эволюции. Метафизический разрыв этих связей, абсолютизация различий между организмом и микро­бом и имели своим последствием тот факт, что этиоло­гия как учение оказалась в кругу мифических представ­лений об агрессии и агрессинах, о «защитных» реакци­ях, об алексинах и т. д.

Сказанное выше об этиологии события (медицин­ский аспект) и этиологии процесса (биологический ас­пект) имеет прямое отношение к проблемам профилак­тики.

Соответствующие мероприятия касаются как будто лишь сегодняшнего человека и сегодняшнего дня. Сюда относятся: оздоровление внешней среды (воздуха, воды, почвы), профилактические прививки и т. п. Государст­во; со своей стороны осуществляет такие мероприятия, как сокращение рабочего дня, уничтожение тяжелого физического, труда, пенсионный закон, строительство жилищ, специальные законы по охране женщины-мате­ри, детства и т. д. Не трудно, однако, в этом далеко не полном перечне профилактических мер борьбы за здоровье человека обнаружить и зародыш того, что имеет прямое отношение к биологическому аспекту проблемы этиологии. Эти меры то косвенно, то более не­посредственно оказывают свое воздействие на природу человека, его реактивность, на природу болезней, изме­няя их лицо, летальность. Именно биологический аспект проблемы этиологии, т. е. всестороннее раскрытие природы человека, его экологии и широкие профилактические мероприятия, устремленные на изменение условий и образа жизни человека, является подлинно «этиотропным» лечением основных его болезней. Такова современность, таково и будущее медицины в ее основных тенденциях.

Особенным и принципиально важным в этих тен­денциях будет не столько лечение отдельного больного, сколько лечение, т, е. предупреждение и ликвида­ция самой заболеваемости, вернее, максимальное сни­жение «меры» ее «законности». Ниже мы еще остано­вимся на этом.

Из сказанного также следует, что профилактические мероприятия, осуществляемые государством и медици­ной, отнюдь не обязательно являются нозологически направленными. Правильнее утверждать обратное, а именно, что эти мероприятия в основном лишены такой направленности, оказывая благоприятное общее воз-действие на организм, идет ли речь о его эмбриональ­ном и постнатальном развитии (что имеет прямое от­ношение к тератологии и онкологии), или о так назы­ваемой общей неспецифической резистентности т. е. о биологических феноменах, объединяемых такими поня­тиями, как иммунитет, стресс, т. е, способность приспо­собляться к «чрезвычайным раздражителям» и к «пато­генным ситуациям».

Делаются попытки упростить постановку вопроса о связи внешнего и внутреннего, а именно указывается, что болезнь в конечном счете обусловлена «вредностя­ми окружающей среды и ее главным компонентом— социальными условиями» (Г. Царегородцев), что при­родные факторы действуют патогенным образом не прямо, а лишь опосредованно, т. е. через факторы со­циальные, которые сами по себе нередко порождают воз-никновение «непредвиденных патогенных факторов». Нам кажется, будет более (правильным утверждать, что и природные, и социальные факторы действуют на человека опосредованно, а именно через его физиологи­ческие, по существу биологические приспособительные механизмы. Опосредование происходит не во «внешней, а во внутренней среде, т. е. в факторах «досоциальных». Только в извечном (приспособлении к прямому дей­ствию факторов внешней среды шла эволюция животного мира. В процессе такого же приспособления досоциальный homo стал homo sapiens, т. е. биосоциальным, существом. И болезни человека возникли не путем воз­действия каких-то «патогенных» природных факторов через посредство факторов социальных, а в «итоге не­достаточного, т. е. патогенного приспособления к обычным природным факторам, несмотря на социальную приспособительную вооруженность. Эта последняя к тому же остается всегда далекой от совершенства. Больше того, социально-приспособительные мероприя­тия и создают, по-видимому, главную массу «непред­виденных патогенных факторов» (ионизирующая радиа­ция, канцерогены, травматизм, производственная пыль, вибрация, общественно-бытовые конфликты и т. п.).

Реально, т. е. объективно, в природе человека, в природе его окружающей нет ни патогенных, ни саногенных факторов, но существует великое множество факторов, в том числе и создаваемых самим человеком, которые при определенных и всегда многозначных взаимоотношениях, внешних и внутренних, могут стать то саногенными, то патогенными. Болезнь и здоровье, это — однозначный результат при многозначности внеш­них и внутренних, биологических и социальных, видо­вых и индивидуальных предпосылок. То, что мы называем «непредвиденным патогенным фактором», лишний раз подчеркивает многозначность в самих отношениях природных исоциальных факто­ров; следовательно, это не какое-то свойство лишь по­следних.

Еще труднее (предвидеть многозначность биологиче­ских предпосылок к заболеванию, к тому же эти пред­посылки у человека (например, факторы наследствен­ности) социально окрашены и отражают какой-то уро­вень развития человечества, его историю.

«Непредвиденные» результаты не являются вообще непредвидимыми. Чем глубже будут наши знания, тем меньше будет таких случаев. Но для того, чтобы предвидеть, нужны научные знания всей совокупности при­чин, т. е. научная информация о всем богатстве реаль­ных отношений, существующих в природе. Человечество до сих пор не всилах предвидеть наступление многих эпидемий, например, гриппа, полиомиелита, кори, дифте­рии. Но это, по-видимому, связано именно с тем, что многозначность этиологических отношений социального и биологического порядка вытеснена однозначными и потому ошибочными представлениями о патогенных на­чалах самодовлеющего значения. Качественная беско­нечность действительно существующих качеств (микро­ба, организма космических, социальных факторов) све­дена к ограниченной механической однознач­ности.

Казалось бы, для понимания непрямого, т.е. социально-опосредованного действия на человека природных факторов, необходимо иметь представление о неопосредованном, т. е. прямом действии тех же факторов. В эксперименте это легко осуществимо, например, путем применения канцерогенов, путем введения в организм тех или иных возбудителей инфекции и т. д. Хорошо известно, однако, что результаты таких опытов, в там числе и на человеке, далеко не однозначны; очень часто эти результаты отрицательны или сомнительны. Иными словами, и в чисто биологическом опыте опосредо­вание имеет место, будучи зависимым от рода, вида, класса, индивидуальности и т.п.

Ошибка заключается в самом разделении человека на фактор биологический и фактор социальный. Это разделение как исходный принцип рассуждения непра­вомерно, так как в природе человека оба фактора со­ставляют нечто единое и неделимое. Лишено поэтому смысла говорить о прямом и непрямом действии при­родных факторов на человека, тем более о преломле­нии биологического через социальное и т. п. Природа человека биосоциальна, и болезни человека возникают не в процессе какого-то лишь человеку свойственного преломления одного фактора в другом, принципиально обособляемом, а в процессе приспособления организма, т. е. природы человека к окружающей его природе, в том числе и ко всему тому, что им самим в этой приро­де переустроено.

Неправильно социальные факторы делать, полностью ответственными за все то, что происходит в природе человека. К тому же далеко не все, что окружает чело­века, является производным человеческой деятельности. Человек творит в мире, в какой-то мере переделывая его, но еще в большей мере мир творит человека, воздейст­вуя на его приспособительные способности.

Природные факторы как таковые воздействуют на человека как непосредственно, так и через посредство социальных факторов. Но и социальные факторы воздействуют на природу человека, вызывая в нем новые, особые приспособительные реакции, и не только безбо­лезненные но и болезненные. Таким образом, осуществляемые во внешней среде социально-приспособительные мероприятия при всей гениальности человека явля­ются лишь относительно целесообразными. Человек сначала создает те или иные социально-экономиче­ские отношения, способствующие благоустройству его как вида; только потом он убеждается в той или иной патогенности этих отношений. Это убеждение, к сожа­лению, не всегда сочетается с научным знанием кау­зальных связей; оно сплошь и рядом укладывается в рамки чисто внешних ассоциативных связей между яв­лениями.

Широчайший разворот индустрии, техники неизбеж­но и притом резко опережает разворот научной меди­цинской мысли; это создает своеобразный конфликт между инициативным, прогрессивным социальным нача­лом в природе человека, с одной стороны, и консервативной устойчивостью животных основ человека, с дру­гой стороны. Здесь же раскрывается «законность» болезней, социальных по происхождению, но биологиче­ских по своей приспособительной сущности.

Социально-экономические отношения тоже не дей­ствуют на человека прямо, а всегда так или иначе пре­ломляясь в природных факторах, т. е. в животной (биологической) основе человека как вида.

В принципе человек и животные болеют одними и теми же болезнями (инфекции, рак, травма). Если болезни сердечно-сосудистой системы фактически приви­легия человека, то, во-первых, она не является абсолют­ной, и, во-вторых, только человек имеет такую высокую продолжительность жизни; это лишает нас возможности проводить сравнительный анализ в этой области.

Связь болезней человека с социально-экономически­ми и гигиеническими факторами остается ассоциативной связью, пока очень мало раскрывающей связи внутрен­ние, т. е. каузальные. Другими словами, говоря об эти­ологической роли социально экономических и гигиенических факторов, мы все же не в праве в этой роли видеть все, т.е. этиологию болезни. Это слишком об­щая, декларативная постановка вопроса, особенно если учесть, что на протяжении тысячелетий человека трево­жили в общем одни и те же болезни, и социально-гигиенические факторы влияли (в основном на количественную сторону явлений и то не всегда с полной очевид­ностью.

Социально-экономические факторы, отдельно взятые, остаются лишь одним из очень важных этиологических факторов этиология болезней, в том числе и социаль­ных, настоятельно требует знания всех отношений социально-экономических факторов к факторам биоло­гическим. Только знание этих отношений позволит коренным образом влиять на социальные стороны жизни и создать новые более высокие уровни профилактиче­ской медицины.

Анализ социальных факторов, (взятых безотносительно к природе человека, ее биологическим основам, не­избежно приводит к вульгаризации всей проблемы «внутреннего и внешнего», к односторонним идеалисти­ческим установкам, например, к принципиальному отри­цанию закономерности травматизма, порождаемого про­изводством, спортом, бытом. Царегородцев хотел бы, например, рассматривать травматизм лишь как произ­водное социальных условий труда, природы социаль­ного строя, характера производственных отношений и т. д., забывая при этом, что у станка, на спортивной площадке стоит не манекен, не автомат, а живой инди­видуально чувствующий и действующий организм, психо-эмоциональная сфера которого (острота (внимания, правильность ориентации, быстрота реакций, интеллек­туальное напряжение, утомление), соматические каче­ства никак не могут быть регламентированы. Нельзя отрывать «условия труда» от трудового процесса, от физиологии в конкретном, индивидуальном его преломлении. В медицине социальные законы производствен­ных отношений нельзя отрывать от «законов случая», лежащих в основе негативных явлений, которые трудно предвидеть.

Вульгарный социологизм и антропоцентризм, к со­жалению, окрашивает рассуждения многих деятелей ме­дицины. Так, И. И. Рагозин (Журнал гиг. эпид., мик­роб. и иммун., 1961, б—1), справедливо указывая, что наши понятия, например, понятие эпидемиологии, долж­ны быть связаны «с пониманием сущности науки», пи­шет об эпидемиологии, как о науке, изучающей причи­ны возникновения и закономерности распространения эпидемий в человеческом обществе (подч. И. В. Давыдовский). Так же, т. е. с установкой на че­ловеческое общество, «стоит вопрос об объективных спе­цифических законах эпидемического (процесса у И. И. Елкина (там же). Но можно ли изучать "сущность" науки эпидемиологии, отбросив сравнительный и исторический метод изучения эпидемических процессов в животном мире в целом?

Проблема эпидемиологии—это прежде всего биоло­гическая проблема; если она не может продуктивно раз­рабатываться с помощью эксперимента (о чем косвенно свидетельствуют опыты с мышиными городками), то игнорирование старейших методов биологического исследования — сравнительного, исторического и биогеографического, замена их клинико-статистическимй ма­териалами не может раскрыть сокровенных тайн эпиде­мий. Ставить вопрос о «сущности» науки эпидемиологии в плоскость лишь человеческих отношений, сводить эпидемию, к случайному «появлению» в обществе зараз­ного больного человека или животного — это и есть вульгаризация в самой постановке вопроса. Ни о каких законах причинности не может быть и речи там, где без­раздельно царствуют законы случая.

Для того чтобы понять сущность спорадизма, энде­мизма, пандемизма, инфекционных болезней в челове­ческом обществе, нужно сначала понять сущность тех же явлений в животном царстве, не говоря о том, что спорадизм, эндемизм и пандемизм присущи не только инфекциям. Абсолютизируя социальные факторы, игно­рируя биологические и физиологические основы эпиде­мического процесса (изменчивость микроорганизмов и отношений последних к функциональным отправлениям людей), устраняя, следовательно, важнейшие факторы, определяющие причинные связи и взаимосвязи микро- и макромира, Рагозин, Елкин фактически отрицают раз­витие эпидемического процесса как биосоциального явления. Сущность эпидемического процесса разумеется, не сводима к механической передаче инфекта от лица к лицу.

Г л а в a III

ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОР СИЛЫ

Понятие «силы» в объяснении явлений природы первоначально имело содержание мифологическое, религиозное. Концепция Аристотеля о перводвигателе господствовал более 1000 лет. Понятие естественной причины явлений или подменялось действием силы соз­нательного существа, или эта сила подменялась поняти­ем имманентной причины (causa immanens), т. е. причи­ны, действующей вне времени и пространства, Возведен­ной в телеологический принцип и стоящей как бы впереди вcex событий. Понятие «имманентной» причины оказа­лось столь же «стерильным» и бесполезным для позна­ния истинной каузальности, как и теология, являвшаяся лишь простой и удобной формой толкования мира.

На протяжении веков естествознание освобождалось от анимистических и антропоморфных представлений о сущности движения, о сущности процесса, пока не стало очевидным, что сила не есть причина движения, что это объективный процесс движения самой материи, ее свойство, т. е. самодвижение.

Такой смысл имела и поправка Аверроэса (или Абн-Рожд, 1120—1198), заключавшаяся в указании, что действия «перводвигателя» определяются таящимися в материи потенциями. Это как бы предвосхищало но­вейшую электронную теорию Максвелла — Лоренца, по которой причины движения лежат не во внешних силах или случайных обстоятельствах: источник движения присущ самой материи.

Отрицание принципа самодвижения материи неизбежно возвращало ученых или к «перводвигателю» Ари­стотеля, или к имманентной причине, или к образова­тельной силе, к «психической силе», к жизненной силе, а в конечном итоге — к богу, демону, т. е. к какому-то злому или доброму началу.

Такое «начало» особенно популярно в трудах Парацельса, для которого болезнь являлась как бы существом, возникающим из особых "зачатков", живущим и умирающим как всякой организм. По Парацельсу, человек наделен средствами бороться с болезнью и задача врача помочь в этой борьбе с врагом. Так и далеко не в последний раз в истории медицины декларировалась вредная, но очень живучая идея, противопоставляющая болезнь здоровью.

Представления древних о силе как этиологическом, факторе касались не только внешних факторов природы (физических, биологических и т. п.), но и факторов внутренних, т. е. тех явлений, которые, имея известное отношение к этиологии, еще в большей мере касались патогенеза как учения о развитии процессов, возникших в силу воздействия внешних факторов.

Какое же реальное значение в этиологии болезней имеют факторы силы, т. е. агенты физического, химического воздействия, поддающиеся измерению в силовых единицах, а также агенты биологические, которые, как и психические воздействия, не поддаются такого рода измерению?

Каковы бы ни были внешние факторы, воздействуя на организм, они всегда освобождают то или иное количество энергии, механической, тепловой, электрической, за счет биогенетических ресурсов тела. Речь идет при этом о превращении одной формы энергии в другую, например, химической в тепловую или механическую.

Эти превращения в конечном итоге и детерминируют наблюдаемые нами клинико-физиологические, иммунологические и морфологические явления.

Фактор силы не лишен, разумеется, известного значения. Одна сила создает лишь ушиб мягких тканей, другая ломает кость; есть ожог 1 степени, есть, ожог IV степени. Та же внешняя сила может решать и исход воздействия. Доза стронция 0,1 μс на 1 г веса очень редко дает остеосаркому; доза 0,4 μс вызывает эту опухоль, как правило; доза 0,8 μс— смертельна еще до развития опухоли. Дозирование канцерогенного действия можно осуществить в отношении метилхолантрена, уретана, ультрафиолетовых лучей и т.д. И все же не «силовые нормы» и не «силовые пределы», не «энергетическая размеренность стимула», исхо­дящего от раздражителя, а способность приспособительно реагировать будет так или иначе окрашивать реакцию на внешние воздействия. При этом раздражитель может и не вносить какой-либо энергии в самую реакцию; он будет тогда не столько силой машины, «сколько ее смазкой» (А. А. Ухтомский). Здесь внешний фактор силы лишь освобождает внутренний механизм известной нормы (И. И. Шмальгаузен), будет ли это воспаление, формообразовательная реакция или какая-либо другая. Качество реакции будет зависеть в основ­ном от реагирующего субстрата. Этот субстрат, являясь «коллекцией специальных трансформаторов», превраща­ет «в нервный процесс определенный вид энергии». «Физиологическая интерференция... определяет интен­сивность и координацию ответных актов, постоянно зависящих к тому же от физического и химического свойств крови (автоматическое раздражение центров) и от взаимодействия разных рефлексов друг от друга» (И. П. Павлов).

Словом, без внутренней готовности к раздражению и к адаптации не может быть возбуждения. Это вытека­ет и из учения об условных рефлексах. Такова общая концепция, выраженная Клодом. Бернаром в положе­нии: «Условия, в которых развиваются болезни, не мо­гут ни ввести в организм силы, не присущие ему до этих болезней, ни создать патологической физиологии, отличной от физиологии нормальной». Организм как са­мый общий «знаменатель» что своему определяет роль и значение бесконечного количества «числителей» внеш­ней среды и не только в отношении их силы, но и их качества. Вот почему однородные раздражители могут вызывать качественно различный эффект и ка­чественно различные раздражители — однородный эффект.

Анализируя вопросы взаимоотношения живой системы и раздражителя, А. А. Ухтомский выдвинул два положения. В одном из них подчеркивается, что при одном и том же раздражении содержание текущей ответной реакции определяется историей или функцио­нальным состоянием живой системы. Согласно другому, органы и организм в целом способны в широких пределах (перестраивать ритм своих возбуждений, как меня­ются свойства функционирующей живой системы в про­цессе ее деятельности и в связи с последней.

«В несоответствии между возбуждением и вызывае­мым им действием — движением» И. М. Сеченов усмат­ривал и самый общий характер нормальной деятельности головного мозга (поскольку она выражается дви­жением).

Чрезвычайность и сила внешних раздражителей,— учил И. П. Павлов,—совершенно относительны. Эта чрезвычайность определяется тем, чему животное под­вергалось ранее, а сила действия внешнего раздражи­теля зависит от состояния данной нервной системы и от «рабочего сочетания сил» (А. А. Ухтомский), напри­мер возбуждения и торможения. «Чем выше возбуди­мость прибора, тем более слабые физические факторы могут действовать на него как сильные раздражители, так что в конечном итоге «судьба реакции решается, в наиболее общем случае, не в станции отправления воз­буждения, а в станции назначения» (А. А. Ухтомский). У В. М. Бехтерева на ту же тему читаем: «Ни один раздражитель не имеет абсолютного значения в отно­шении характера воздействия, а лишь относительное, ибо его действие определяется отнюдь не его свойства­ми, а соотношением его с состоянием того аппарата, на который это действие падает». Таков (по В. М. Бехте­реву) «закон относительности в деятельности центров», такова нервная система как «царство относительности» (А. А. Ухтомский).

Таким образам, разнообразие явлений внешнего мира в отношении эффекта их действия на организмы скорее «внешнее, кажущееся, чем внутреннее, истинное» (К. Ф. Рулье). И, действительно, несмотря на разнооб­разие физических, химических, биологических агентов, они имеют часто ««конечный общий путь» своего дейст­вия, в результате чего возникающие явления приобре­тают значительные черты сходства. Создается впечат­ление, что наиболее характерным в отношении между раздражителем и раздражением является энергетиче­ская непропорциональность.

Одна из замечательных закономерностей развития патологических процессов, связанных с непосредствен­ным воздействием факторов внешней среды, заключает­ся в том, что роль этих факторов рано или поздно, но обязательно снимается то прямо, то косвенно. Хорошим примером того, как быстро и непосредственно снимает­ся этиологическое значение внешнего фактора, может служить ожог. Ожог может быть мгновенным, на про­тяжении долей секунды. Однако возникающие вслед за ним процессы представляют собой очень сложную, разветвленную цепь физиологических, морфологических и прочих актов, образующих стереотипную картину ожо­га. В этой картине также трудно обнаружить ее причи­ну, как в горящем доме причину пожара. И что нам даст для п