Позвоночный канал и его содержимое.

Позвоночный столб, columna vertebralis, заключает в себе позвоночный канал, canalis vertebralis.

В нормальных условиях позвоночный столб образует шейный и поясничный лордоз, т. е. выпуклость кпереди, а также грудной и крестцовый кифоз, т. е. выпуклость кзади. В патологических условиях наблюдаются различные искривления позвоночного столба – сколиозы.

В позвоночном канале заключен спинной мозг с его корешками, оболочками и сосудами, а также венозные сплетения и рыхлая жировая клетчатка.

Подобно головному мозгу, спинной мозг окружен тремя оболочками: мягкой, pia mater, паутинной, tunica arachnoidea, и наружной твердой мозговой оболочкой, dura mater.

Мягкая мозговая оболочка прилегает непосредственно к спинному мозгу. Она содержит большое количество сосудов. Между мягкой и паутинной оболочками располагается подпаутинное пространство, spatium subarachnoidale. В этом пространстве сосредоточена спинномозговая жидкость.

Наружная – твердая мозговая оболочка, dura mater, представляет собой вместилище в виде мешка, спускающегося до II крестцового позвонка. Вокруг твердой мозговой оболочки образуется хорошо выраженное внутреннее позвоночное сплетение, plexus vertebrales internus. Отсюда отток венозной крови направляется по межпозвоночным венам и далее – в систему непарной и полунепарной вен.

Поясничный прокол производят обычно между IV и V поясничными позвонками по проекционной линии (Якоби). Эта линия проводится через гребни обеих подвздошных костей. Она соответствует IV поясничному позвонку. Если произвести вкол иглы выше этой линии, она пройдет между III и IV позвонками, если ниже – то между IV и V (рис. 105а).

При проникновении иглы в глубину она проходит кожу, подкожную жировую клетчатку, затем три связки: надостистую, lig. supraspinale, межостистую, lig. interspinale, и желтую, lig. flavum (рис. 105, б).

Далее игла проникает через твердую мозговую и паутинную оболочки в подпаутинное пространство, при этом тотчас начинает выделяться спинномозговая жидкость (рис. 105, с).

Рис. 105, а, б, с. Н-производство поясничного прокола.

Оперативный доступ. Для обнажения спинного мозга при его повреждении или опухоли производится ламинэктомия, т. е. удаление остистых отростков и дужек позвонков с разрезом или по средней линии позвоночника, или с образованием П-образного лоскута.

После скусывания остистых отростков и дужек позвонков обнажаются оболочки спинного мозга.

Спинной мозг, medulla spinalis, заключен внутри позвоночного канала, canalis vertebralis.

Рис. 106. Поперечный разрез спинного мозга (схема).

1 – substantia gelatinosa; 2 – боковой пирамидный путь; 3 – tractus rubrospinalis (пучок Монакова); 4 – tractus vestibulospinalis; 5 – передний пирамидальный пучок; 6 – formatio reticularis; 7 – пучок Флексига; 8 – пучок Бурдаха; 9 – пучок Голля; 10 – пучок Говерса.

Наверху он связан непосредственно с продолговатым мозгом, внизу он заканчивается коротким мозговым конусом, conus medullaris, переходящим в конечную нить, filum terminate.

Спинной мозг делится на три части: шейную, pars cervicalis, грудную, pars thoracalis, и поясничную, pars lumbalis. Первая часть соответствует шейному отделу позвоночника, вторая – грудному и третья – поясничному и крестцовому отделам.

Спинной мозг образует два утолщения: шейное, intumiscentia cervicalis, которое залегает от III шейного до II грудного позвонка, и поясничное утолщение, intumiscentia lumbalis, заключенное между IX грудным и I поясничным позвонками.

На передней поверхности спинного мозга располагается передняя срединная щель, fissura mediana anterior; сзади лежит такая же задняя щель, fissura mediana posterior. Впереди залегает передний канатик, funiculus anterior, сбоку от него – боковой канатик, funiculus lateralis, и сзади – задний канатик, funiculus posterior.

Эти канатики отделены друг от друга бороздами sulcus lateralis anterior и sulcus lateralis posterior, а также описанными передней и задней срединными щелями.

На разрезе спинной мозг состоит из серого вещества, substantia grisea, расположенного в центре, и белого вещества, substantia alba, залегающего по периферии. Серое вещество расположено в виде буквы Н. Оно образует с каждой стороны передний рог, cornu anterior, задний рог, cornu posterior, и центральное серое вещество, substantia grissea centralis.

В центре последнего проходит центральный канал, canalis centralis. Этот канал вверху связан с IV желудочком, внизу переходит в конечный желудочек, ventriculus terminalis.

Оболочками спинного мозга являются:

1. Pia mater – мягкая мозговая оболочка – плотно прикрывает вещество мозга, содержит много сосудов.

2. Tunica arachnoidea – паутинная оболочка – тонкая с меньшим количеством сосудов оболочка. Между ней и твердой мозговой оболочкой образуется полость – субдуральное пространство.

3. Dura mater – твердая мозговая оболочка – представляет плотную соединительнотканную пластинку, покрывающую паутинную оболочку. Кнаружи от нее располагается spatium epidurale. Таким образом, и в спинном мозгу различают несколько межоболочечных пространств: spatium epidurale, spatium subdurale, spatium subarachnoidale и spatium epimedullare.

На поперечном разрезе спинного мозга отмечаются следующие образования (рис. 106).

Расположенное центрально серое вещество подразделяется на передние и задние рога; средний его отдел называется серой спайкой, commissura grisea. Белое вещество делится на ряд пучков, в которых заключены проводящие соматические и симпатические пути.

Рис 107 Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris dorsalis (прямой мозжечковый путь Флексига).

1–пучок Флексига; 2 – пучок Говерса; 3 – nucleus dorsalis (колонна Кларка); 4 – medulla oblongata; 5 – corpus restiforme; 6 – vermis cerebelli; I и II – клеточные тела первого и второго нейронов.

Впереди по бокам от передней продольной щели залегают передние пирамидные пути, tractus corticospinales anteriores, и кнаружи от них – tractus vestibulospinales.

Сзади по бокам от задней продольной щели лежат пучки Голля и кнаружи от них пучки Бурдаха.

Боковые поверхности белого вещества спинного мозга заняты впереди пучком Говерса, включающим три отдельных пучка – tractus spinocerebellaris ventralis, tractus spinothalamicus lateralis и tractus spinotectalis. Позади пучка Говерса залегает пучок Флексига – прямой проприорецептивный путь к мозжечку (рис. 107).

Глубже описанных двух пучков залегают впереди tractus rubrospinales – монаковский пучок – и сзади – боковой пирамидальный путь – tractus corticospinalis lateralis.

Между передним и задним рогами залегает substantia (formatio) reticularis – симпатическая зона спинного мозга. Здесь залегают якобсоновы клетки. При повреждении сетевидного вещества возникают на соответствующем уровне (сегменте) дистрофические процессы желудочно-кишечного тракта с развитием язвы кишечной стенки.

Поражение всего поперечника спинного мозга (травмы, воспаления) вызывает перерыв проводимости импульсов, что проявляется параплегией (или в зависимости от уровня повреждения – тетраплегией), параанестезией и расстройством функций тазовых органов.

Рис. 108. Рис. 109

Рис. 108. Tractus spinothalamicus ventralis (трехнейронный путь болевых и температурных импульсов).

I, II, III – клеточные тела первого, второго и третьего нейронов. 1 – кора задней центральной извилины; 2 – corona radiata thalami; 3 – capsula taterna (заднее бедро); 4 – nucleus lateralis; 6 – mesencephalon; в – nucleus ruber; 7 – medulla oblongata; 8 – tractus spinocerebellaris ventralis.

Рис. 109. Tractus spinothalamicus ventralis (трехнейронный путь импульсов давления и осязания).

I, II, III – клеточные тела первого, второго и третьего нейронов. I – кора задней центральной извилины; 2 – radiatio thalami; 3 – capsula interna (заднее бедро); 4 – nucleus lateralis; 5 – mesencephalon; 6 – medulla oblongata 7 – pons.

Поражение одной половины спинного мозга вызывает спастический паралич нижележащей мускулатуры на стороне повреждения вследствие поражения пирамидного пучка, утрату раздельной чувствительности на стороне повреждения из-за поражения задних столбов и утрату сплошной чувствительности на противоположной стороне вследствие выключения tractus spinothalamicus lateralis.

Экстерорецептивные пути. Различают филогенетически более раннюю протопатическую чувствительность, воспринимающую и передающую болевые и температурные импульсы и более дифференцированную эпикритическую чувствительность, появляющуюся на более поздних стадиях филогенеза.

1. Пути протопатической чувствительности представлены трёхнейронной системой проводников:

а) tractus radiculospinalis – корешково-спинальный путь – представляет первый нейрон описываемого протопатического пучка; он следует от кожных покровов через межпозвоночный узел и задние корешки спинного мозга в серое вещество задних рогов;

б) tractus spinothalamicus lateralis (рис. 108) – спиноталамический путь – представляет собой вместе с клеточным телом второй нейрон протопатической проводящей системы. В спинном мозгу он залегает в пучке Говерса вместе с tractus spinocerebellaris ventralis и tractus spinotectalis. Пучок направляется вверх, проходит продолговатый мозг, в варолиевом мосту перекрещивает срединную плоскость в составе срединной петли, lemniscus medialis, далее, через ножки мозга, pedunculi cerebri, в наружное ядро зрительного бугра, nucleus lateralis thalami;

в) tractus thalamocorticalis – вместе с клеточным телом является третьим нейроном протопатической системы. Здесь болевые и температурные импульсы следуют через внутреннюю капсулу, capsula interna, лучистый венец, corona radiata, к коре задней центральной извилины.

2. Пути эпикритической чувствительности, проводящие импульсы осязания и давления, также представлены последовательно тремя нейронами. Первым нейроном здесь также является tractus ceptivus spinocerebellaris radiculospinalis. Вторым нейроном служит tractus spinothalamicus anterior – передний спино-таламический пучок. Он располагается в передних столбах спинного мозга (Рис 109)

Рис. 110. Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris ventralis (частью перекрещен ный путь в поверхностном отделе пучка Говерса).

1 – vermis cerebelli; 2 – brachlum conjunctivum; 3 – medulla oblongala; 4 – пучок Говерса; 5 – пучок Флексига; I и II – клеточные тела первого и второго нейронов.

Важно отметить, что, помимо переднего спинно-таламического пучка, имеются еще волокна, проводящие импульсы осязания и давления, заключенные в задних столбах спинного мозга. По ним импульсы следуют вверх через продолговатый мозг, а выше пучок присоединяется к наружному спино-таламическому тракту,

Таким образом, имеются два пучка, проводящие импульсы давления и осязания. Первый пучок, заключенный в передних столбах спинного мозга, является перекрещенным, второй – в задних столбах – прямым. Наличие двух путей импульсов осязания и давления объясняет, в частности, при поражении наружного спино-таламического тракта и полной потере проводимости болевой чувствительности сохранение осязания, например при сирингомиелии.

Проприорецептивные пути. 1. Tractus spinocerebellaris dorsalis – спинномозжечковый дорсальный путь – прямой, неперекрещенный; залегает в спинном мозгу в пучке Флексига. Простирается вниз до II поясничного позвонка. Несет импульсы от сухожилий, мышц и суставов к коре червя, vermis. Доходит в пучке Флексига до продолговатого мозга и далее через веревчатое тело, corpus restiforme, вступает в кору червя. Рефлекторно через систему двигательных путей поддерживает равновесие тела.

Рис. 111. Tractus proprioreceptivus spinocorticalis (ощущение позы, ориентировка в пространстве).

1 – кора задней центральной извилины; 2 – нервные волокна, соединяющие внутреннюю капсулу с корой; 3 – заднее бедро внутренней капсулы; 4 – nucleus lateralis thalami optici; 5 – mesencephalon; 6 – lemniscus medialis; 7 – nucleus cuneatus; 8 – nucleus gracilis; 9 – fasciculus gracilis; 10 – fasciculus cuneatus; 11 – pons. I, II, III – клеточные тела первого, второго и третьего нейронов.

Рис. 112. Двухнейронный двигательный пирамидный путь.

1 – corpus caudatum; 2 – thalamus; 3 – globus pallidus; 4 – putamen; 5 – передний отдел заднего бедра внутренней капсулы; 6 - mesencephalon; 7 – спинной мозг; 8 – gyrus praecentralis; 9 – corona radiata; 10 – pons Varolii; 11 – pyramis; 12 – decussatio pyramidum; 13 – пучок Флексига; 14 – боковой столб; 15 – пучок Говерса.

2. Tractus spinocerebellaris ventralis (рис. 110) – вентральный слпинномозжечковый путь – залегает в спинном мозгу в пучке Говерса, в составе которого проходят также tractus spinothalamicus lateralis и tractus spinotectalis. Располагаясь в поверхностном отделе пучка Говерса, волокна tractus spinocerebellaris ventralis поднимаются вверх, проходят через продолговатый мозг и через brachium conjunctivum достигают червя мозжечка. Часть волокон этого пути переходит на противоположную сторону, и таким образом этот путь является частично перекрещенным. Функция – та же, что и у предыдущего спинномозжечкового пути.

3. Tractus spinocorticalis (рис. 111) – спинномозговой проприорецептивный путь к коре, дающий ясное представление позы и ориентировку в пространстве. Проходит в пучках Голля и Бурдаха, расположенных в задних отделах спинного мозга. Дойдя до продолговатого мозга, волокна пути вступают в nucleus gracilis и nucleus cuneatus. Отсюда через срединную петлю, lemniscus medians, залегающую в варолиевом мосту, импульсы достигают зрительного бугра и заканчиваются в коре задней центральной извилины.

Двигательные пути. 1. Tractus corticospinalis (рис. 112) – пирамидный путь, несущий двигательные импульсы к мышцам туловища и конечностей. Начинается в верхних ³/4 протяженности прецентральной извилины. Отсюда через лучистый венец, corona radiata, и средний отдел ножек мозга, pedunculi cerebri, импульсы проходят через варолиев мост, пирамиду продолговатого мозга (отсюда пирамидный путь) и в ней образуют частичный перекрест в decussatio pyramidalis. Далее образуются два пирамидных пути – боковой, tractus corticospinalis lateralis и брюшной, tractus corticospinalis ventralis. Первый залегает кнутри от пучка Флексига. Второй – в передних столбах спинного мозга. Этот путь также перекрещивается, но ниже – в спинном мозгу. Дойдя до передних рогов спинного мозга, импульсы следуют далее в составе периферического нерва к мышцам данного сегмента.

Рис. 113. Tractus cerebellorubrospinalis (контроль двигательных нейронов спинного мозга).

1 – decussatio dorsalis tegmenti; 2 – decussatio ventralis tegmenti; 3 – боковые столбы спинного мозга; 4 – nucleus dentalis; 5 – клетки Пуркинье; 6 – nucleus ruber.

I, II, III, IV – клеточные тела четырех звеньев.

2. Tractus tectospinalis – двигательный путь от среднего мозга (четверохолмия) к передним рогам спинного мозга. Осуществляет рефлекторные двигательные реакции зрительного и слухового характера. Первые проходят через верхние бугры четверохолмия, вторые – через нижние. При неожиданном громком звуке или световом раздражении импульсы доходят по рецепторам до четверохолмия, а отсюда направляются по всем двигательным сегментам по tractus tectospinalis, благодаря чему происходит непроизвольное сокращение всех мышц (вздрагивание).

3. Tractus vestibulospinalis – аналогичный двигательный путь от бокового ядра Дейтерса вестибулярного нерва к передним рогам спинного мозга. Осуществляет рефлексы, поддерживающие равновесие.

Крестцовый отдел парасимпатической системы заключен в спинном мозгу на уровне II, III и IV крестцовых сегментов. Импульсы выходят отсюда в составе n. pelvicus.

Этот отдел парасимпатической системы заведует опорожнением тазовых органов: матки, мочевого пузыря, прямой кишки.

4. Tractus cerebellorubrospinalis (рис. 113).

Симпатическая система. Симпатическая нервная система построена по сегментарному принципу. Ее центральные нейроны залегают в грудном отделе (от VII шейного до I–IV поясничного сегмента) спинного мозга. Отсюда преганглионарные волокна через rami communicantes albi направляются в симпатические узлы пограничных стволов. Последние состоят из ряда узлов, связанных между собой межганглионарными ветвями, rami interganglionares. Количество, узлов в шейной, грудной и поясничных областях весьма непостоянно. Узлы пограничного ствола дают многочисленные ветви, участвующие в формировании сплетений: солнечного, plexus Solaris, брыжеечного, plexus mesentericus, почечного, plexus renalis, и др.

Более подробно симпатическая система описывается при изложении отдельных разделов курса.

Поражение симпатической системы влечет за собой вазомоторные и пиломоторные расстройства, нарушение функций полостных органов, нарушения секреторной деятельности, в первую очередь – потоотделения.

Вегетативные пути к сосудам. По современным воззрениям, главным узловым пунктом иннервации артериальной системы является III грудной симпатический ганглий слева (Б. В. Огнев). Артериальная система получает иннервацию преимущественно за счет левого симпатического пограничного столба; венозная система иннервируется главным образом из правого пограничного симпатического столба.

Центральная сосудодвигательная зона сосредоточена в продолговатом мозгу. Рецепторы сосудов представлены прессорными нервами, nn. pressores, и депрессорными нервами, nn. depressores.

Двигательными нервами мускулатуры сосудов являются сосудосжиматели (возбуждающие) и сосудорасширители (подавляющие).

Сосудосжиматели получают симпатическую иннервацию из пояснично-грудного отдела спинного мозга и через rami communicantes albi доходят до узлов пограничного столба. Отсюда в составе адвентициальных сплетений импульсы доходят до круговых мышечных волокон сосудов.

Вегетативные пути к сердцу. Парасимпатический путь к мышце сердца начинается в дорсальном ядре блуждающего нерва. Отсюда импульсы по п. vagus доходят до внутрисердечных узлов, ветви которых заканчиваются в сердечной мышце. Волокна пути замедляют деятельность сердца.

Симпатический путь к мышце сердца начинается в боковых ядрах верхнегрудного отдела спинного мозга. Отсюда импульсы через rami communicantes albi, а далее через пограничные стволы доходят до верхних шейных узлов. Далее ускоряющие волокна, rami accelerantes, по сердечным нервам достигают мышцы сердца. Волокна пути ускоряют работу сердца.

Вегетативный путь к мочевому пузырю. Парасимпатические волокна из крестцового отдела спинного мозга направляются к m. detrusor vesicae в составе п. pelvicus. Импульсы приводят к сокращению детрузора и расслаблению внутреннего сфинктера пузыря.

Симпатические (задерживающие) волокна из боковых ядер нижнего отдела спинного мозга через rami communicantes albi направляются в ganglion mesentericum inferius, отсюда импульсы следуют по системе подчревных нервов, nn. hypogastrici, к мускулатуре пузыря. Раздражение нерва вызывает сокращение внутреннего сфинктера и расслабление детрузора, т. е. приводит к задержке выделения мочи.