Жедел жәрдем қызметкерлерінің ескертулері

(Замечания персонала скорой помощи)

Басқа ескертулер (Прочие замечания) ___________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

және т.б. (и т.д.)

Приложение 3

к Правилам оказания

стационарной помощи

в медицинских организациях

по охране здоровья матери и ребенка

форма

Формат А 4

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Нысанның БҚСЖ бойынша коды Код формы по ОКУД_________________________________________ КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО ____________________________________
Ұйымның атауы Наименование организации

БОСАНУ ТАРИХЫ

ИСТОРИЯ РОДОВ

№ ________________

Бекітілген емдеу - алдын алу ұйымы (ЛПО прикрепления) ______

Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, и.о.) _______________________

Туған күні (Дата рождения) ________________________________

Ұлты (Национальность) ___________________________________

Түсті (Поступила) _________________ _________20 ж.(г.)

сағ (час) мин

Қан тобы (Группа крови) ___________ Гемоглобин _______________________

Шықты (Выбыла) _______________________ 20 ж. (г.)

Өткізген төсек-күндер (Проведено койко-дней) ___________________________

Бөлме (Палата) № ____________________________________________________

Кім жолдады (Кем направлена)_________________________________________

Резус-тиістілігі (Резус принадлежность) __________________________________

Антиденелер титрі (Титр-антител) ______________________________________

АҚТҚ-қа зерттеу (Обследование на ВИЧ) ________________________________

Гонореяға зерттеу (Исслед. на гонорею)__________________________________

Аллерг. реакц (Аллергич. реакции) ______________________________________

________________________________________________________

Тұрақты мекен-жайы: қала, ауыл (астын сызыңыз) (Постоянное место жительства: город, село, (подчеркнуть))

Мекен-жайы (Адрес): _____________________________________

______________________________ телефон __________________

Жүкті, босанушы әйелдің медициналық қамсыздадырылуы туралы деректер

(Данные о медицинском страховании, беременной, роженицы):

________________________________________________________

Қамсыздандыру полисінің № (№ страхового полиса) ___________

Қамсыздандыру компаниясының атауы (Наименование страховой компании)______________________________________________________

Отбасылық жағдайы: неке тіркелген, тіркелмеген, жалғыз басты (астын сызыңыз) (Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть))

Жүкті, босанушы әйелдің жұмыс орны, кәсібі, лауазымы (Место работы, профессия, должность беременной, роженицы):

____________________ Ері туралы мәліметтер (Сведения о муже):

__________________________________ Жұмыс орны (Место работы) ____________________________________________________________

__________________________________ Кәсібі (Профессия)______

__________________________________ Қызмет тел. (Телефон сл.) _______________________________________________________________

________________________________________________________

Жүкті кезінде дәрігерге (акушерге) қаралды ма: иә, жоқ (астын сызыңыз) (Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет

(подчеркнуть))

Қанша рет (Сколько раз) _______________________ Консультация атауы

(Наименование консультации) _____________________________

Түскен кездегі диагнозы (Диагноз при поступлении) ___________

________________________________________________________

________________________________________________________

Клиникалық диагнозы (Диагноз клинический) ________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Қорытынды диагнозы (Диагноз заключительный) _____________

________________________________________________________

________________________________________________________

Босану кезінде, босанудан кейінгі асқынулары (Осложнения в родах, после родов) __________________________________________________

________________________________________________________

Операция мен жәрдем аттары (Название операций и пособий) __________________________________________________________________

Шығуы: шығарылды, ауыстырылуы, қайтыс болуы: жүкті кезінде, босану кезінде, босанған соң (астын сызыңыз) (Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов (подчеркнуть))

Бойы (Рост) ______________см. Салмағы (Вес) _____________

Т* ___________________________________________________

Нешінші жүктілік (Которая беременность) __________________

босануы (роды) ________________________________________

БОСАНУ АҒЫМЫ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Толғақ басталды (Схватки начались) _______________________

Су кетуі (Воды отошли) __________________________________

Соңғы етеккірі (Последняя менструация)____________________

Ұрықтың бірінші қозғалуы (Первое шевеление плода) _________

D.Sp. ______________ D.Cr. _____________D.Tr._____________

Жамбас (Таз): c.ext __________ c.giag __________ T.vera _______

Іш шеңбері (Окружность живота) _______________________ см.

Жатыр түбінің биіктігі (Высота дна матки) _______________ см.

Ұрықтың орналасуы, позициясы мен түрі (Положение плода, позиция и вид)______________________________________________________

________________________________________________________

Ұрықтың жүрек қағысы, орны, қағыс саны (Сердцебиение плода, место, число ударов)______________________________________________

________________________________________________________

Төмен орналасқан бөлігі (Предлежащая часть) _________________

________________________________________________________

Қайда орналасқан (Где находится)___________________________

Босану қызметі (Родовая деятельность)_______________________

Ұрықтың шамаланған салмағы (Предполагаемый вес плода)

________________________________________________________

Дәрігер (Врач)____________________________________________

Акушер (Акушерка)________________________________________

Судың мөлшері мен сапасы (Качество и количество вод)

________________________________________________________

Толық ашылуы (Полное открытие) __________________________

Күшену басталуы (Начало потуг) ____________________________

Бала туылды (Ребенок родился):

Бірінші (Первый) ________ күні (дата) ________ сағ. (час) ______ мин. _______

Тірі, өлі, басымен, теріс келуі, аяқпен келуі (астын сызыңыз)

(Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть))

Жынысы (Пол) ____________ Салмағы (масса (вес)) __________ бойы (рост) ___________________

Бас шеңбері (Окружность головки) ______________см., кеуденің (груди) _________ см.

Екінші (Второй) ________ күні (дата) ________ сағ. (час.) _______ мин. _______

Тірі, өлі, басымен, теріс келуі, аяқпен келуі (астын сызыңыз)

(Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть))

Жынысы (Пол) _________ Салмағы (масса (вес)) ________ бойы (рост) ___________________

Бас шеңбері (Окружность головки) _________ см., кеуденің (груди) _________ см. _____________________________________

Нәрестеге гонобленореяның алдын алу шаралары өткізілді. (Профилактика гонобленнореи новорожденного произведена) ________________________________________________ немен (чем) Апгар шкаласы бойынша нәрестені бағалау (Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар)__________________________________________балл (баллов) Бала жолдасының түсуі: өз еркімен, бөлінді, қолмен алынды, әдіс қолданылды (Послед выделился: самостоятельно, отделен, удален рукою, применен прием) _____________________________________________ арқылы (через) _____________ сағ.(час.) ____________ мин. Бала орны бүтін, күмәнді (Детское место целое, под сомнением) ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Барлық қабықтары түгел, күмәнді (Оболочки все, под сомнением) ___________________________________________________________ Кіндік: ұзындығы (Пуповина: длина): _______________________________________________________ см. оралуы (обвитие вокруг) ___________________________________________________________ ерекшеліктері (особенности) ___________________________________________________________ Босану кезіндегі қансырау (Кровопотеря в родах) ______________мл. ___________________________________________________________ СЫРТАРТПА АНАМНЕЗ Жалпы сырқаттар (Общие заболевания)_________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Ерінің денсаулығы (Здоровье мужа)_____________________________ ___________________________________________________________ Етеккірі (Менструация): басталуы (с)_________________ жастан (лет) ___________________________________________________________ Жыныс қатынасының басталуы (Начало половой жизни с) ________________________________________________жастан (лет) Гинекологиялың сырқаттары (Гинекологические заболевания) ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Алдыңғы жүктіліктері (босану, аборттаркүндері, асқынулары, оперативтік жәрдем,нәрестелерінің салмағы) (Предыдущие беременности (даты родов, абортов, осложнения, оперативные пособия, масса (вес) новорожденных)) __________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ __________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Қанша баласы бар (Сколько детей): тірі (живых) ________________________________________________ өлі туған (мертворожденных) _________________________________ қайтыс болғандар (умерло) ___________________________________

Психопрофилак. дайындық, қандай дәрімен жансыздандырылды (Психопрофилакт. подготовка, медикамент. обезболивание: чем) ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ әсері толық, аздаған, әсері жоқ (астын сызыңыз) (эффект полный, частичный, без эффекта (подчеркнуть)). Босану ұзақтығы (Продолжительность родов) Жалпы (Общая) ______________________________________ І кезең (пер).__________________________________________ ІІ кезең (пер). _____________ ІІІ кезең ( пер.) ________________________________ Баланы қабылдаған (акушер дәрігер) (Приняла ребенка (акушерка, врач)) ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Бала жолдасын қараған (Послед осматривал) ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Кезекші дәрігер (Деж. врач)____________________________________ ___________________________________________________________ Акушер (Акушерка) __________________________________________ ___________________________________________________________ Осы жүктіліктің ағымы мен асқынулары (Течение и осложнения настоящей беременности) ____________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Түскен кездегі жағдайы, сыртқы қарау деректері (Состояние при поступлении, данные наружного осмотра): ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Жүрек (Сердце) _____________________________________________ ___________________________________________________________ Тамыр соғуы (Пульс)_________________________________________ Оң қолда АҚҚ (АД на правой руке) ____________________________ Сол қолда (на левой)_________________________________________ Тыныс алу ағзалары (Органы дыхания) _________________________ ___________________________________________________________ Ас қорыту ағзалары (Органы пищеварения) ___________________________________________________________ Несеп-жыныстың жүйесі (Мочеполовая система) ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Несеп қайнатқан кезде (Моча при кипячении) ___________________________________________________________ Қолы (Подпись) _____________________________________________

Босану тарихына жапсырма бет

Вкладной лист № 1

к истории родов № ________

аз. (гр-ки) ______________

ЖҮКТІЛІКТІҢ, БОСАНУДЫҢ АҒЫМЫ

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ

Күні, сағ. Дата, час	Жағдайы Состояние	Ескерту Примечание

Босану тарихына жапсырма бет

Вкладной лист № 2

к истории родов № _________

Босанушы (Родильницы) ________________

БОСАНУДАН КЕЙІНГІ КЕЗЕҢ АҒЫМЫ

ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Күні Дата	Жалпы жағдайы Общее состояние	Сүт бездерінің жағдайы Состояние молочных желез	Жатыр түбінің биіктігі Высота дна матки	Лохии	Функциялар Функции	Тағайындалымдар Назначения
қуықтың мочевого пузыря	ішектің кишечника

БОСАНУДАН КЕЙІНГІ КЕЗЕҢ АҒЫМЫ

ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Күні Дата	Жалпы жағдайы Общее состояние	Сүт бездерінің жағдайы Состояние молочных желез	Жатыр түбінің биіктігі Высота дна матки	Лохии	Функциялар Функции	Тағайындалымдар Назначения
қуықтың мочевого пузыря	ішектің кишечника

Ай күндері Числа месяца

Болу күндері День пребывания

п

t

т у

к в

т у

к в

т у

к в

т у

к в

т у

к в

т у

к в

т у

к в

т у

к в

т у

к в

т у

к в

41*

40*

38*

37*

36*

35*

Шыққан, ауыстырылған кездегі жағдайы (Состояние при выписке, переводе) ______________________________________________________

Еңбекке жарамсыздық парағы берілді (Выдан листок нетрудоспособности)

№ _______________________ бастап (с) _____________________ дейін (по)____________________ 20 ж. (г.)

Нәресте (Новорожденный) _________________________ шықты (выписан) _______________________ 20 ж. (г.)

Қайтыс болды (умер) _____________________________ 20 ж. (г.)

жынысы (пол) күні (дата)

__________________________________________________________________

Өлі туылды (астын сызыңыз) (Мертворожденный (подчеркнуть))

_____________ сағ. (час) _______________ мин. _________________________

Қайда және қашан ауыстырылды (Переведен куда и когда)_________________

Емдеуші дәрігер (Лечащий врач)_______________________________________

қолы (подпись)

Бөлімше меңгерушісі (Зав. отделением) ________________________________

қолы (подпись)

Приложение 4

к Правилам оказания

стационарной помощи

в медицинских организациях

по охране здоровья матери и ребенка

форма

Формат А4

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Нысанның БҚСЖ бойынша коды Код формы по ОКУД КҰЖЖ бойынша ұйым коды _________________________________ Код организации по ОКПО
Ұйымның атауы Наименование организации

Жүкті, босанатын, жаңа босанған әйелдерді қабылдауды тіркеу

ЖУРНАЛЫ

ЖУРНАЛ

учета приема беременных, рожениц и родильниц

Басталды (Начат) «_____»___________ 20 ___ ж. (г).

Аяқталды (Окончен) «_____»____________ 20 ___ ж. (г).

Р\c № п/п	Келіп түскен күні мен уақыты (күні, айы, сағ., мин.) Дата и время поступления (число, месяц, час, мин.)	Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя отчество	Туған күні Дата рождения	Түрақты мекенжайы (басқа қалалықтар үшін уақытша) және тел. № Постоянное (для иногородних - временное) место жительства и № телефона	Қандай ұйым жолдады немесе кім жеткізді Какой организацией направлена или кем доставлена	Жатқылмауы Отказ в госпитализации	Түскен кездегі диагнозы Диагноз при поступлении	Қай бөлімшеге жолданды Отделение, в которое направлена

продолжение таблицы

Босанған күні мен уақыты Дата и время родов	Туылған нәрестелер туралы мәлімет Сведения о родившихся	Қорытынды диагнозы Заключительный диагноз	Аяқталуы: шығарылды, ауыстырылды (қайда), қайтыс болуы (күні, уақыты) Исход: выписана, переведена (куда), умерла (дата, время)	Перинаталдың қайтыс болу куәлігінің АХАЖ органдарында тіркелуі туралы белгі Отметки о регистрации в органах ЗАГС перинатального свидетельства о смерти	Медициналық қамсыздандыруы туралы деректер Данные по медицинскому страхованию
Күні, айы Число месяц	сағ. мин. Час, мин	Жынысы Пол	Салмағы Вес	Тірі, өлі (жазыңыз) Живой, мертвый (вписать)	босанушы әйел родильница	жүкті әйел беременная	қамсыздандыру полисінің № страхового полиса	қамсыздандыру компаниясының атауы, коды. Наименование, код страховой компании