Клинический диагноз и его обоснование

Учитывая жалобы больной на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головные боли в области темени, на слабость и повышение температуры тела ,длительное переохлаждение данные объективного исследования: выявление при передней риноскопии гиперемии, отека слизистой оболочки левого носового хода, увеличения раковин, скопления гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины; данных клинического анализа крови - выявления лейкоцитоза; и данных рентгенографии - выявления в верхнечелюстной пазухе слева горизонтального уровня жидкости, мы можем говорить об остром воспалении левой верхнечелюстной пазухи.

Окончательный диагноз: Острый гнойный левосторонний гайморит.

Этиология

Этиология как острых, так и хронических синуситов инфек_

ционная. Наиболее частый путь — через естественные соустья,

сообщающие пазуху с полостью носа. При острых инфекционных

заболеваниях заражение пазух возможно гематогенным путем.

В этиологии верхнечелюстных синуситов играют роль и гнойные

очаги зубочелюстной системы, особенно больших и малых ко_

ренных зубов, прилегающих к нижней стенке пазухи. Наиболее

частой причиной возникновения одонтогенного верхнечелюст_

ного синусита являются инородные тела, проникающие в пазуху

из полости рта: пломбировочный материал, фрагменты сломав_

шихся стоматологических инструментов, провалившиеся корни

зубов, турунды. Гранулемы у корня зуба, субпериостальные абс_

цессы, пародонтоз также могут приводить к возникновению одон_

тогенного верхнечелюстного синусита.

Наиболее частой причиной развития острых синуситов являют_

ся острые респираторные заболевания. В последние годы актуаль_

ным становится грибковое поражение околоносовых пазух.

Патогенез

В патогенезе острых и особенно хронических синуситов имеет

значение нарушение вентиляции околоносовых пазух, вызванное

анатомическими дефектами полости носа (такими как выраженное

искривление перегородки носа, гипертрофия средних носовых ра_

ковин), а также врожденной узостью носа (лепториния).

При закрытии соустья пазухи отечной слизистой оболочкой

содержание кислорода в пазухе будет уменьшаться, а содержание

углекислого газа — увеличиваться. Особенно падает содержание

кислорода, если в синусе продуцируется гной. При наличии гноя

содержание кислорода в пазухе приближается к нулю, содержа_

ние же углекислоты значительно увеличивается, а величина рН —

уменьшается. Кислород поглощается не только слизистой обо_

лочкой, но также бактериями и лейкоцитами. Все это способству_

ет развитию анаэробной инфекции при хронических синуситах.

Существенную роль в развитии острых и хронических синуси_

тов играют аллергические процессы, а также иммунологическая

недостаточность.

Немаловажное значение в развитии острых и хронических си_

нуситов играет нарушение нормальной функции мукоцилиарно_

го аппарата слизистой оболочки, вызванное неблагоприятными

факторами внешней среды, такими как холодный воздух, загряз_

нение атмосферы вредными газами промышленного производ_

ства. В результате наступает угнетение или прекращение биения

ресничек, что приводит к задержке инфекционного начала в по_

лости носа и околоносовых пазух и последующему проникнове_

нию его через мембраны слизистой оболочки.

Развитию острых и особенно хронических синуситов способ_

ствуют хронические заболевания, в том числе сахарный диабет.__

ПАТАНАТОМИЯ

Патологоанатомические изменения при катаральном воспалении характеризуются отеком слизистой оболочки. При этом эпителий сохраняется. Соединительно-тканные волокна собственного слоя слизистой оболочки раздвигаются экссудатом, образуя небольшие псевдокисты. Вокруг расширенных сосудов и слизистых желез возникает клеточная инфильтрация. Надкостница при катаральном воспалении в процесс не вовлекается.

При остром гнойном гайморите больше выражена инфильтрация слизистой оболочки, отечность ее невелика, утолщенность выражена, поверхность покрыта гнойным отделяемым. В слоях слизистой оболочки интенсивно скапливаются круглоклеточные элементы, в основном лейкоциты. Воспалительный процесс чаще всего распространяется на надкостницу, в тяжелых случаях - и на кость.

Патологоанатомические изменения при хроническом гайморите разнообразны. Различают экссудативные, продуктивные, альтеративные и смешанные типы морфологических изменений.

Продуктивные процессы характерны для гиперпластической, полипозной формы и в значительной степени - для аллергической форм заболевания. В частности, при хроническом процессе чаще встречается скопление круглоклеточных элементов и псевдокист, в процесс вовлекается нижний слой слизистой оболочки - надкостница.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больной:

1.Назначение сосудосуживающих средств (адреналин, нафтизин, санорин) для улучшения оттока секрета из верхнечелюстной пазухи.

Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1%-10 ml

D.S. По две капли в левый носовой ход 3 раза в день.

2.Назначение антибактериальной терапии, так как есть воспалительный процесс и гнойные выделения.

Цефотаксим.

Rp.: "Cefotaxim" 1,0

D.t.d.N. 10

S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-

ра, вводить внутримышечно 3 раза в сутки.

Сульфопиридазин.

Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5

D.t.d.N. 20

S. На первый прием 2 таблетки, потом по 1 таблетки 4 раза в сут-

ки.

3.Диагностическо-лечебные пункции левой гайморовой пазухи с промыванием раствором фурациллина.

4.На область пазухи физиотерапевтические воздействия (УВЧ, ультрафиолетовое облучение).

Дневник курации:

Дата	Состояние больного	Назначения
03.10.12	Общее состояние удовлетворительное. По органам и системам без изменений. Отмечается повышение температуры до 37,3⁰С. Лор статус без изменений.	Стол № 15 Режим общий
04.10.12	Общее состояние удовлетворительное. По органам и системам без изменений. Отмечается повышение температуры до 37,5⁰С. Лор статус без изменений.	Стол № 15 Режим общий. Назначения те же.

Прогноз:

Для течения заболевания: благоприятный

Для жизни: благоприятный

Для восстановления трудоспособности: благоприятный

Эпикриз

Больная Шмелева Наталья Юоьевна., 33 года, поступила 30.09.12 в Лор отделение с жалобами на повышение температуры тела до 37,5°С, боль в горле, заложенность носа, гнойное отделяемое из носа с неприятным запахом, постоянные головные боли, усиливающиеся по утрам, потеря обоняния и вкусовых ощущений, снижение работоспособности; общую слабость; повышенную утомляемость;

Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному, кожные покровы чистые. Язык влажный обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Нос и придаточные пазухи носа: Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проекции левой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа безболезненна. Выявляется болезненность при пальпации области проекции гайморовой пазухи и клеток решетчатого лабиринта справа. Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы. Слева слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из-под средней раковины. Дыхание через правый и левый носовой ход свободное. Носоглотка: Задняя риноскопия: Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена. Полость рта: Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Ротоглотка: Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Гортань и гортаноглотка: Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные. Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета. Дыхание свободное. Голос без изменений. Уши: Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная. Отоскопия: (правое и левое ухо) Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.

Был поставлен диагноз:

Основной: острый левосторонний гнойный гайморит

Проводится лечение:

1.Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1%-10 ml

D.S. По две капли в левый носовой ход 3 раза в день.

2. Rp.: "Cefotaxim" 1,0 D.t.d.N. 10

3. Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5 D.t.d.N. 20

4.Физиотерапия.

Использованная литература:

1. лекции по ЛОР болезням

2. методические рекомендации по оториноларингологии.

3. «Болезни уха,горла и носа». Овчинников Ю.М., Гамов В.П.