Побочные эффекты и особенности применения
Сукцинилхолин является относительно безопасным препаратом — при условии четкого понимания и предотвращения его многочисленных побочных эффектов. Сукцинилхолин противопоказан детям и подросткам из-за высокого риска рабдомио-лиза, гиперкалиемии и остановки сердца у детей с нераспознанной миопатией.
А. Сердечно-сосудистая система. Так как структура всех миорелаксантов подобна структуре ацетилхолина, то не удивительно, что они также взаимодействуют с холинорецепторами и вне нервно-мышечного синапса. Ацетилхолин является нейротрансмиттером всей парасимпатической нервной системы и части симпатической нервной системы (симпатические ганглии, мозговое вещество надпочечников и потовые железы).
Сукцинилхолин стимулирует не только н-хо-линорецепторы нервно-мышечного синапса — он стимулирует все холинорецепторы. Стимуляция н-холинорецепторов парасимпатических и симпатических ганглиев, а также мускариночувстви-тельных холинорецепторов (м-холинорецепторов) синоатриального узла в сердце приводит к увеличению или уменьшению артериального давления и ЧСС.
Сукцинилмонохолин (метаболит сукцинилхолина) стимулирует м-холинорецепторы синоатриального узла, что вызывает брадикардию. Хотя к этому эффекту особенно чувствительны дети, после второй дозы сукцинилхолина брадикардия развивается и у взрослых. Для профилактики бра-дикардии вводят атропин: во всех возрастных группах обязательно перед инъекцией второй дозы сукцинилхолина, а у детей часто и перед первой инъекцией. Дозы атропина: у детей — 0,02 мг/кг в/в, у взрослых — 0,4 мг в/в. Иногда сукцинилхолин вызывает узловую брадикардию и желудочковые эктопические ритмы.
Б. Фасцикуляции.При введении сукцинилхолина о начале миорелаксации сигнализируют видимые глазом сокращения моторных единиц, которые называются фасцикуляциями. Фасцикуляции можно предотвратить предварительным введением недеполяризующего миорелаксанта в низкой дозе. Так как это взаимодействие препятствует развитию I фазы деполяризующего блока, требуются высокие дозы сукцинилхолина (1,5 мг/кг).
В. Гиперкалиемия.При введении сукцинилхолина деполяризация приводит к тому, что из здоровых мышц выделяется калий в количестве, достаточном для увеличения его концентрации в сыворотке на 0,5мэкв/л. При нормальной концентрации калия этот феномен не имеет клинического значения, но при некоторых состояниях (ожоги, обширная травма, некоторые неврологические заболевания и пр,— табл. 9-5) возникающая гиперкалиемия может представлять угрозу для жизни. Последующая остановка сердца часто бывает реф-рактерна к стандартным реанимационным мероприятиям: для снижения концентрации калия и устранения метаболического ацидоза требуются кальций, инсулин, глюкоза, бикарбонат, катионо-обменная резина, дантролен и даже искусственное кровообращение. Если травма вызывает денерва-цию (например, при полном поперечном разрыве спинного мозга денервации подвергаются многие группы мышц.— Примеч. пер.), то холинорецепторы формируются на мембранах мышц вне нервно-мышечного синапса, что при введении сукцинилхолина вызывает всеохватывающую деполяризацию мышц и мощный выброс калия в кровоток. Предварительное введение недеполяризующего миорелаксанта не вызывает достоверного предотвращения высвобождения калия и не устраняет угрозы
опасных для жизни осложнений. Риск гиперкалиемии достигает максимума на 7-10-й день после травмы, но точные временные параметры периода риска неизвестны.
Г. Боль в мышцах.Сукцинилхолин увеличивает частоту миалгии в послеоперационном периоде. Жалобы на миалгию чаще всего возникают у молодых женщин после амбулаторных хирургических вмешательств. При беременности, а также в детском и преклонном возрасте риск миалгии уменьшается. Данные о влиянии предварительного введения недеполяризующих миорелаксантов на боль в мышцах носят противоречивый характер.
Д. Повышение давления в полости желудка.Фасцикуляции мышц брюшной стенки увеличивают давление в просвете желудка, что в свою очередь приводит к повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Следовательно, эти два эффекта взаимопоглощаются, и сукцинилхолин, вероятнее всего, не увеличивает риск возникновения желудочного рефлюкса и легочной аспирации. Предварительное введение недеполяризующего миорелаксанта предотвращает как увеличение давления в просвете желудка, так и компенсаторное повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера.
E. Повышение внутриглазного давления.Мышцы глазного яблока отличаются от остальных поперечно-полосатых мышц тем, что в них на каждой клетке находится множество концевых пластинок. Введение сукцинилхолина вызывает длительную деполяризацию мембраны и сокращение мышц глазного яблока, что увеличивает внутриглазное давление и может повредить травмированный глаз. Предварительное введение недеполяризующего миорелаксанта не всегда предотвращает увеличение внутриглазного давления.
Ж. Злокачественная гипертермия.Сукцинилхолин является мощным триггером (провоцирующим фактором) злокачественной гипертермии — гиперметаболического заболевания скелетных мышц. Ранним симптомом злокачественной гипертермии часто служит парадоксальное сокращение челюстных мышц после введения сукцинилхолина (см. "Случай из практики", гл. 44).
ТАБЛИЦА 9-5.Состояния, при которых высок риск развития гиперкалиемии, сочетанной с применением сукцинилхолина
- Ожоги
- Обширная травма
- Тяжелая внутрибрюшная инфекция
- Травма спинного мозга
- Энцефалит
- Инсульт
- Синдром Гийена-Барре
- Тяжелая форма болезни Паркинсона
- Столбняк
- Длительная неподвижность
- Разрыв артериальной аневризмы головного мозга
- Полинейропатия
- Закрытая черепно-мозговая травма
- Утопление
- Геморрагический шок с метаболическим ацидозом
- Миопатии (например, дистрофия Дюшенна)
3. Генерализованные сокращения.При миото-нии введение сукцинилхолина может вызывать миоклонус.
И. Длительный паралич скелетной мускулатуры.Как уже отмечалось ранее, при низкой концентрации нормальной псевдохолинэстеразы введение сукцинилхолина вызывает умеренное удлинение деполяризующего блока. После введения сукцинилхолина больным с патологической псевдохолинэстеразой возникает длительный паралич скелетных мышц. В отсутствие адекватной респираторной поддержки это осложнение представляет серьезную опасность.
К. Повышение внутричерепного давления.У некоторых больных сукцинилхолин вызывает активацию ЭЭГ, умеренное увеличение мозгового кровотока и внутричерепного давления. Поддержание проходимости дыхательных путей и ИВЛ в режиме гипервентиляции ослабляет повышение внутричерепного давления. Увеличение внутричерепного давления также можно предотвратить с помощью предварительного введения недеполяризующего миорелаксанта и инъекции лидокаина (1,5-2 мг/кг) за 2-3 мин до интубации. Интубация трахеи увеличивает внутричерепное давление значительно сильнее, чем сукцинилхолин.