Обследование дисплазии бедра 7 страница
( Выбор A) пероральная регидратация есть начальным лечением выбора при легкой к умеренного обезвоживания , но действует очень медленно , чтобы адекватно восстановить перфузию в больных с тяжелым обезвоживанием .
( Вариант C) глюкозы содержат жидкости НЕ используются для начальной инфузионной терапии , но декстрозу следует добавить для сохранение жидкости .
225. 12- летний мальчик доставлен в отделение неотложной помощи, потому что он НЕ может ходить больше. " Мальчик чувствует " шпильки и иглы " и слабость в обоих ногах уже несколько дней . Этого утра , он НЕ мог стоять или двигать ногами и чувствовал боль в ноге и мышцах бедра . десять дней том , мальчик имел лихорадку и диарею , которые решаются на ее своя. В него НЕ было никаких главных болей, тошнота, рвота, понос или похожего . он и его семь " я есть вегетарианцами . Пациент НЕ имеет существенной медицинской истории и привит за возрастом. Жизненно важные признаки есть нормальными. Физическая экспертиза показывает симметричный вялый паралич, при отсутствии глубоких сухожильных рефлексов и снижение поверхностного соприкосновения и вибрационного чувства обоих ног . верхние конечностиесть слабыми и гиперрефлексированними. Фотобоязни и регидности затылочных мышц НЕ отмечается Какие с следующих структур, в первую очередь нарушаются в состоянии этого пациента?
А клетки переднего рога [14%]
Б. Кора головного мозга [1%]
C. нейромышечного " мышечные синапсы [6%]
D. Периферические нервы [74%]
E. гладкие мышечные волокна [0%]
F. исчерченые мышечные волокна [1%]
G. Верхние моторные нейроны [4%]
Объяснение : Синдром Гийена - Барре следует заподозрить в больного с острой восходящей полинейропатией после недавнего воспаления верхних дыхательных путей или желудочно - кишечного тракта ( например, Campylobacterj ejuni) инфекции. Патология, что лежит в основе , как правило , включает в себя демиелинизации периферических двигательных нервов ( сенсорных и вегетативных нервов ). Этот пациент имеет классическое представление восходящей слабости в сопровождении ноги покалывание ( " штыри - и - игольчатый ") и нейропатической боли. Слабое место начинается в нижних конечностях и распространяется на туловище, верхние конечности и бульбарных идыхательных мышц. Заключительная стадия вялый паралич с отсутствовать глубокими сухожильных рефлексами и скорости нервной проводимости. Сопровождающие вегетативные симптомы ( например, илеус , кровь Пьяный давление , и нестабильность частоты сердечных сокращений), часто параллельно тяжести двигательных дефицитов . анализ спинномозговой жидкости показывает значительно повышенные уровни белка и нормальной клетки рассчитывать (альбуминоцитологическая диссоциация ). лечение включает в себя иммуноглобулин илиплазмаферез . восстановление имеет обратный порядок прогрессии начальной болезни. ( Выбор A) Болезни , которые включают плражение клеток переднего рога и спинальной м ' мышечной атрофии ( Как правило , периферическое паралич в детстве ), полиомиелит ( вряд или ввакцинированных пациентов ), и боковой амиотрофический склероз ( болезнь верхних и нижних двигательных нейронов в взрослых ).( Вариант B) Опухоли в коре головного мозга может вызвать симптомы нейрон верхнего двигателя ( например , гиперрефлексия , гипертонию ), но также и следует было ожидать , чтобы вызвать сильный главный боль , что ухудшается лежа на спине. ( Вариант C) Болезни нервно - мышечного соединения включают ботулизм ( по убыванию вялым паралич ), миастения ( слабость ухудшается с использованием и улучшается с другими ), Ламберта - Итона синдром ( прогрессивный проксимальная мышечная слабость ), и фосфорорганическими отравления ( слабость сопровождается мультисистемной холинергической симптомы ). ( Выбор Е и F) миопатия может вызвать слабость, но НЕ неврологические дефициты как мы видели в этого пациента. ( Выбор G) Витамин В, дефицит может возникнуть в вегетарианцев. дегенерация подострый спинного и боковых спинальных колонн ( верхние моторные нейроны ) может вызвать атаксию, двусторонние парестезии , и потеря вибрации и положения смысле. Неврологические симптомы как правило, сопровождается мегалобластной анемии (бледность, утомляемость, обмороки, одышка дыхания ). Проявления острого дефицита,
как правило, наблюдается у взрослых и редко у детей.
226. Мальчика 3 лет привели к врачу по поводу "вздутия" живота, которое обнаружила его мать во время купания. Боли или изменения аппетита отсутствуют. В ходе опроса жалоб не выявлено. Недавно мальчик принимал антибиотики по поводу стрептококкового
фарингита, другие медицинские проблемы отсутствуют. Вес и рост соответствуют 75-й перцентили. Показатели жизненно важных функций в пределах нормы. Мальчик правильного телосложения, удовлетворительного питания. В левой части живота пальпируется твердое, безболезненное образование. В общем анализе мочи:
Цвет Желтый
Кровь 2+
Глюкоза отсутствуют
Белок отсутствует
Нитриты отсутствуют
Лейкоцитарная эстераза отсутствует
Бактерии отсутствуют
Эритроциты 34 в поле зрения
Лейкоциты 1 в поле зрения
Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Нефролитиаз [1 %)
B. Нейробластома [5%)
C. Задние уретральные клапаны [1%)
D. Постстрептококковый гломерулонефрит [1 2%)
E. Пиелонефрит [0%)
F. Почечно-клеточный рак [1%)
G. Опухоль Вильмса (нефробластома) [81%)
Объяснение:
| Опухоль Вильмса (нефробластома) | |
| Эпидемиология | Наиболее распространенное злокачественное новообразование почек в детском возрасте Четвертое по распространенности злокачественное новообразование в детском возрасте Пиковый возраст 2-5 лет Ассоциированные синдромы: WAGR (Опухоль Вильмса(W), Аниридия(А), Генитоуринарные аномалии(G), Умственная отсталость(R)) Синдром Беквита-Видеманна Синдром Дениса-Драша |
| Клинические проявления | Бессимптомное течение, твердое, однородное образование брюшной полости, которое не пересекает срединную линию |
| Лечение | Удаление опухоли или нефрэктомия Химиотерапия +/- Лучевая терапия |
| Прогноз | · 5-летняя выживаемость при лечении: 90% |
Опухоль Вильмса (нефробластома) – наиболее частое первичное почечное новообразование в детском возрасте. Она обычно диагностируется в возрасте 2-5 лет и поражает одну почку. Чаще всего нефробластома обнаруживается, как асимтоматическое объемное образование брюшной полости ребенка, при плановом осмотре врача. У некоторых пациентов присутствует абдоминальная боль, повышение АД, гематурия и высокая температура. У менее 10% пациентов обнаруживается билатеральная опухоль (V стадия заболевания). Несмотря на то, что легкие наиболее часто поражаются метастазами, у детей редко заболевание дебютирует легочными симптомами. УЗИ брюшной полости является первым шагом в визуализации и дифференцировке опухоль Вильмса и объемных образований брюшной полости другой этиологии. УЗИ должно сопровождаться проведением КТ органов брюшной полости с контрастированием для оценки характера и степени распространения опухоли, а также – КТ грудной клетки для обнаружения метастазов в легких. Лечение включает хирургическое лечение и химиотерапию, а на поздних стадиях заболевания – сопровождается лучевой терапией. Выживаемость высокая, особенно если лечение было начато в ранние стадии.
(Вариант А) Нефролитиаз может вызывать гематурию, но он сопровождается высокоинтенсивной болью. Даже крупные коралловидные камни дебютируют, как инфекция мочевыводящих путей в сочетании с болью, а не как образование в брюшной полости.
(Вариант В) О нейробластоме также стоит думать при обследовании ребенка с объемным образованием брюшной полости. Это третья по распространенности онкологическая патология в педиатрии после лейкемии и опухолей головного мозга, и наиболее распространенная на первом году жизни. Нейробластома может возникнуть в любой части симпатической нервной системы, но, как правило, поражает надпочечники и проявляется как объемное образование брюшной полости, которое пересекает срединную линию живота и сопровождается системными симптомами. Возраст данного пациента и бессимптомное объемное образование брюшной полости более характерны для опухоли Вильмса, чем для нейробластомы.
(Вариант С) Задние уретральные клапаны могут вызывать билатеральную обструктивную уропатию и обычно диагностируются пренатально. А у мальчиков, у которых проявления возникают позже, как правило, присутствуют частые инфекции мочевыводящих путей и признаки почечной недостаточности. Связанный с данной патологией гидронефроз не пальпируется, поэтому этот диагноз маловероятен.
(Вариант D) Гломерулонефрит может возникнуть, как осложнение стрептококкового фарингита (даже леченого). В дополнении к гематурии, у пациентов, как правило, присутствует протеинурия, гипертония и отеки. Гломерулонефрит не вызывает образование твердого объемного образования брюшной полости.
227. Девочку 6 лет привели в клинику по поводу «странного поведения». Родители обратили внимание на то, что она, кажется, разговаривает сама с собой, когда никого рядом нет, особенно когда она одна в своей комнате. Во время обеда, когда девочка уронила тарелку, она сказала, что это сделала "Мадси", подруга, которая ходила в школу вместе с ней. Девочка сказала врачу, что Мадси - её невидимая подруга, которая "немного неуклюжая, но я учу ее ходить аккуратнее, так что она становится лучше." Ребенок не имеет проблем со здоровьем и её развитие соответствует возрасту. У нее есть друзья в школе, а также она хорошо ладит со своими двумя старшими сестрами. Девочка играет в баскетбол, но она переживает, что не очень хорошо играет, потому что у неё часто отбирают мяч. При исследовании психического состояния выявлено, что девочка является дружелюбной, способна работать в команде и на вопросы врача отвечает соответствующим образом. Она говорит, что может видеть и слышать Mадси, но других слуховых или зрительных галлюцинаций у неё нет. На одном из этапов опроса, она смотрит через плечо и говорит: "Тише, Мадси, не сейчас." Ее родители обеспокоены тем, что поведение девочки является ненормальным и будет мешать ей заводить реальных друзей. Что следует рекомендовать родителям?
A. Воображаемые друзья в этом возрасте являются нормой и могут помочь с социальными взаимоотношениями. [73%]
B. Возникновение воображаемых друзей в этом возрасте нередко связано с тревожными расстройствами; нужно рассмотреть направление к консультанту. [4%]
C. Воображаемые друзья - норма; тем не менее, их присутствие может негативно повлиять на развитие реальных дружеский отношений. [17%]
D. У Вашей дочери могут наблюдаться ранние признаки психоза; Вам нужно обратится к психиатру для дальнейшего обследования. [2%]
E. Ваша дочь, вероятно, не будет больше нуждаться в воображаемом друге, как только она станет более уверенной в игре в баскетбол. [4%)
Объяснение: У этой девочки есть воображаемый друг, что наиболее часто встречается у детей в возрасте 3-6 лет, но может также встречаться в школьном возрасте. Часто родители обеспокоены появлением у их детей воображаемых друзей или сохранением этих взаимоотношений на определенный период, но этот этап развития считается здоровым и рассматривается, как часть нормального развития. Это способствует развитию навыков воображения и повествования у ребенка, а также помогает, как репетиция, ориентироваться в социальных отношениях. Нет никаких доказательств того, что наличие воображаемых друзей влияет на реальные дружеские отношения (Вариант С).
У ребенка может быть один или несколько воображаемых друзей. Они могут принимать форму других детей, животных или вымышленных персонажей. Воображаемые друзья могут меняться ежедневно или остаются неизменными в течение многих месяцев. Также в это возрасте считается нормальным такие творческие формы поведения, как разыгрывание спектаклей, переодевания и описание историй с причудливыми деталями.
(Вариант В) Ребенок может использовать воображаемых друзей, чтобы справиться с тревогой и развивать компетентность (например, этот ребенок учит её друга быть менее неуклюжим) в соответствующим возрасту манерам. У этой же девочки есть друзья, она ладит со своими сестрами и хорошо взаимодействует с врачом. А значит признаков тревожного расстройства здесь нет и направление консультанту не нужно.
(Вариант D) Поведение данного ребенка является нормальным для её возраста, другие признаки психоза (например, дезорганизация поведения/речи, социальная изоляция) у неё также отсутствуют. Направление к психиатру было бы уместно для старшего ребенка или подростка со зрительными или слуховыми галлюцинациями.
(Вариант Е) Несмотря на то, что этот ребенок может использовать «Мадси», чтобы справиться с тревогой, воображаемые друзья играют множество ролей (например, товарищеские отношения, социальное апробирование). Было бы преждевременно предположить, что приобретение девочкой уверенности в её навыке игры в баскетбол сделает воображаемого друга не нужным.
228. Новорожденный мальчик возрастом 14 дней был доставлен в отделение неотложной помощи вследствие судорог по всему телу. В последние пару дней он очень вяло сосал. Рожден через естественные родовые пути в присутствии неквалифицированной акушерки, и его мать во время беременности не обследовалась. При обследовании обнаружены отёк и покраснение пуповины. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Врожденный сифилис [2%]
B. Стрептококковая инфекция группы В [22%]
C. Врожденная краснуха [1%]
D. Токсоплазмоз [2%]
E. Бешенство [0%]
F. Инфицирование золотистым стафилококком [7%)
G. Коли-инфекция [1 %)
H. Ботулизм [4%)
I. Листериозный менингит [3%)
J. Дифтерия [1%)
K. Корь [0%]
L. Асептический менингит [1 %]
M. Фебрильные судороги [4%)
N. Эпилепсия с большими судорожными припадками Grand mal [1%)
0 . Столбняк [52%)
Объяснение: Столбняк - инфекционное заболевание нервной системы, которое характеризуется мышечными судорогами и их гипертонусом. Возбудителем является Clostridium tetani, которая производит мощный токсин под названием Тетаноспазмин. Известно четыре клинических вида столбняка: генерализованный, местный, головной и столбняк новорожденных. У данного пациента столбняк новорожденных. Он часто генерализованный и, при отсутствии лечения, приводит к летальному исходу. Это является серьезной проблемой в развивающихся странах. Столбняк новорожденных обычно наблюдается у детей, рожденных от не вакцинированных матерей, часто сопровождающий инфекцию пупочной культи вследствие неквалифицированной акушерской помощи при родах, неадекватного послеродового ухода или культурных обычаев (т.е. прикладывание коровьего навоза или почвы к пуповине). Возникает заболевание, как правило, в течение первых двух недель после рождения, и характеризуется вялым сосанием и вялостью с последующими ригидностью, судорогами и опистотонусом. Очень высокая смертность вследствие апноэ (в течение первой недели жизни) и сепсиса (во вторую неделю), который развивается вторично к инфекции, возникшей в пуповине. Профилактические мероприятия по поводу столбняка новорожденных включают материнскую вакцинацию, пропагандирование родов в специализированных учреждениях, обучение немедицинских акушерок и внедрение практики обработки пуповины.
229. У 2-дневной азиатской девочки, которая находится в комнате новорожденных, наблюдается желтуха. Родилась в ходе неосложненных вагинальных родов на 40 неделе гестации, маме – 30 лет. Плодный пузырь разорвался спонтанно за час до рождения. Пренатальное лабораторное исследование – нормальные показатели. Скрининг-тест на стрептококк группы В – отрицательный. У мамы – 2 группа крови, Rh(+). Новорожденная вскармливается исключительно грудным молоком, с соблюдением техники прикладывания к груди, опорожнение и отхождение мекония происходит должным образом. Рост и вес находятся в пределах 50й перцентили. Показатели жизненно важных функций в пределах нормы. При осмотре выявлена желтушность лица и шеи, остальная часть осмотра ничем не примечательна.
Результаты лабораторных исследований на 24 часу жизни выглядят следующим образом:
Общий билирубин 7 мг/дл
Конъюгированный билирубин 0,4 мг/дл
Что из перечисленного ниже является наиболее вероятной причиной данного состояния у новорожденной?
A. Врожденная облитерация внепеченочных желчных протоков [2%]
B. Снижение активности печеночной УДФ-глюкуронилтрансферазы [82%]
C. Снижение продукции бета-цепей глобина [2%]
D. Дефицит галактозо-1-фосфат уридилтрансферазы [5%]
E. Изоиммунный гемолиз [9%]
F. Сепсис-опосредованный гемолиз [0%]
Объяснение:
Практически у всех новорожденных наблюдается желтуха, возникающая на 2-4 день жизни. Хотя общий билирубин у взрослых обычно <1 мг/дл, у новорожденных гипербилирубинемия за счет неконъюгированной фракции вызвана несколькими физиологическими различиями в метаболизме билирубина.
1. При рождении концентрация эритроцитов увеличена (гематокрит 50-60%) и сочетается с их меньшей продолжительностью жизни (-90 дней), что в результате приводит к переизбытку гемоглобина и увеличению продукции билирубина.
2. В начале клиренс билирубина снижен, потому что активность печеночной УДФ-глюкуронилтрансферазы достигает уровня взрослых только ко 2 недели жизни.
3. Кишечно-печеночная циркуляция увеличивается, т.к. стерильный кишечник новорожденных не может восстановить билирубин до уробилиногена для экскреции в фекалиях. Большее количество билирубина всасывается в кишечнике и участвует в кишечно-печеночной циркуляции вплоть до того, как кишечник колонизируют бактерии и начнется производство бактериальных ферментов для восстановления до уробилиногена.
Физиологическая желтуха новорожденных, как правило, доброкачественная и она самостоятельно проходит к 1-2 неделе жизни. Новорожденные должны быть обследованы на выявление постоянной или ухудшающейся желтухи, т.к. высокий уровень билирубина может вызвать повреждение мозга. Частое кормление способствует колонизации кишечника и, как следствие, фекальной экскреции. Естественный солнечный свет может помочь снизить количество билирубина, но он не рекомендуется из-за риска солнечных ожогов. Иногда быстро нарастающая гипербилирубинемия требует фототерапию для профилактики ядерной желтухи. Обменное переливание показано при уровне общего билирубина >20-25 мг/дл.
(Вариант А) Желтуха, как правило, является первым признаком атрезии желчевыводящих путей. Печень новорожденных может конъюгировать билирубин, но непроходимые желчевыводящие пути не могут вывести желчь в кишечник, что приводит к застою желчи в тканях печени (холестаз), прямой гипербилирубинемии и желтухе. Прямая гипербилирубинемия определяется при уровне конъюгированного билирубина >2 мг/дл (34,2 ммоль/л) или >20% от общего билирубина, что у данного пациента не наблюдается. (Вариант С) Несмотря на то, что бета-талассемии может привести к гемолизу и неконъюгированной гипербилирубинемии, у новорожденных симптомы отсутствуют, поскольку у них преобладает фетальный гемоглобин(HbF), который состоит из альфа- и гамма-цепей глобина. После 6 месяцев жизни появляются симптомы гемолитической анемии, т. к. гамма-цепи глобина заменяются бета-цепями для производства HbA.
(Вариант D) Галактоземия может привести к гипербилирубинемии, но кроме того она сопровождается симптомами пищевой непереносимости (например, рвота, понос), что не характерно для данного пациента. Кроме того, в отличие от физиологической желтухи новорожденных, это редкое заболевание.
230. Мальчик 10 лет был доставлен в отделение неотложной помощи в связи с внезапной возникшей тошнотой, спастическими болями в животе и несколькими эпизодами рвоты на протяжении последних 2 часов. Диареи у него не было. Его мать отмечает, что у 6-летней сестры пациента наблюдаются подобные симптомы. Дети ели курицу гриль с картофельным салатом на общественном обеде за 4 часа до появления симптомов. Также они плавали в общественном бассейне и играли с домашней черепахой. В анамнезе у пациента присутствует инфекция верхних дыхательных путей, а также - острый средний отит месяц назад, по поводу которого он принимал антибиотики. Температура – 36,8 С (98,2 F), АД – 112/70 мм рт. ст., пульс – 88/мин. Живот мягкий и безболезненный. Что из нижеперечисленного является наиболее вероятной причиной возникновения симптомов у данного пациента?
A. Bacillus cereus [4%]
B. Campylobacter jejuni [2%]
C. Clostridium difficile [0%]
D. Clostridium perfringens [1%]
E. Энтеротоксические штаммы Escherichia coli [4%]
F. Giardia lamblia (Кишечная лямблия) [0%]
G. Listeria monocytogenes [1%]
H. Нетифозная сальмонелла [6%]
I. Шига-токсин-продуцирующий штамм Escherichia coli [2%]
J. Staphylococcus aureus (Золотистый стафилококк) [81%]
Объяснение:
У этого мальчика и его сестры развились подобные остро-кишечные симптомы после посещения общественного обеда, что свидетельствует о заболевании пищевого происхождения. Ежегодно около 50 миллионов случаев болезней пищевого происхождения регистрируют в Соединенных Штатах. К их возбудителям относятся бактерии, вирусы и паразиты. Подозрения на конкретный этиологический возбудитель возникают в зависимости от вида употребленной пищи, длительности симптомов и симптоматических комплексов. Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) обнаружен в носу и на коже у 25% населения. У большинства людей симптомы отсутствуют, но колонизированные лица, работающие с продуктами питания могут передавать золотистый стафилококк в пищу во время приготовления. Особенно уязвимыми являются молочные изделия (например, майонез в картофельном салате), мясо, яйца и салаты. Золотистый стафилококк производит энтеротоксины в контаминированных продуктах, которые быстро вызывают симптомы после их употребления (часто в пределах 1-6 часов). Основным симптомом является рвота; диарея может отсутствовать. Болезнь, как правило полностью разрешается в течение 24-48 часов.
(Вариант А) Bacillus cereus также вызывает быстро возникшую рвоту, благодаря токсину, образованному вне организма. Тем не менее B. Cereus обычно содержится в продукции из крахмала (в частности, рис, который был повторно разогрет, или, который хранили длительный период при комнатной температуре). Виновником в данном случае, скорее, являлся майонез в картофельном салате.
(Варианты В и Н) Campylobacter jejuni и нетифозная сальмонелла непосредственно поражают эпителий ободочной кишки и обычно вызывают водянистую диарею (с кровью/слизью), сильные боли в животе и лихорадку. Оба организма передаются через птиц (сальмонеллез также ассоциируется с черепахами). У этого пациент болезнь с преобладанием рвоты (а не диареи).
(Вариант С) Clostridium difficile вызывает антибиотик-ассоциированный колит (водянистая диарея, боли в животе). Несмотря на то, что этот пациент принимал антибиотики месяц назад, у него основным симптомом является рвота (а не диарея).
(Варианты О, Е, и I) Clostridium perfringens, энтеротоксигенная Escherichia coli (ETEC) и Шига-токсин-продуцирующая E. Coli (STEC) вырабатывают токсины уже после попадания в организм. В связи с этим, симптомы, как правило, возникают с задержкой >1 дня (а не 4 часа). C. perfringens и ETEC вызывают водянистую диарею; STEC вызывает водянистую диарею, которая впоследствии становится кровавой, часто сочетается с почечной недостаточностью (штамм 0157:H7).
(Вариант F) Кишечная лямблия передается главным образом через зараженную воду. Инкубационный период 7-14 дней, а к симптомам относится зловонный, водянистый стул.
(Вариант G) Listeria monocytogenes иногда вызывает заболевание пищевого происхождения, которое проявляется гастроэнтеритом (водянистая диарея) с лихорадкой. У людей с иммунодефицитными состояниями, у беременных или в крайних возрастных группах (<2, >50) может возникать генерализованная форма (бактериемия, менингоэнцефалит). У данного пациенты диарея и лихорадка отсутствуют.
231. 19-летний студент колледжа пришел в отделение неотложной помощи в связи с общим недомоганием, лихорадкой и болью в правом колене, которое по словам студента: «Я, наверное, повредил его играя в футбол». Данные симптомы наблюдаются на протяжении недели. Других симптомов нет. Он говорит, что усердно учится и с нетерпением ждет предстоящего футбольного матча. Также в анамнезе пациента присутствует депрессия, по поводу которой он принимает флуоксетин. В семейном анамнезе стоит выделить сахарный диабет у его отца. Температура – 38,3 С (100,9 F), АД – 130/80 мм рт. ст., пульс – 108/мин., ЧД – 12/мин. При физикальном обследовании обнаружен отекший, горячий правый коленный сустав, кожа над которым чувствительна к пальпации; объем движений в суставе ограничен. Пациент проинформирован о необходимости проведения пункции сустава для исключения септического артрита, но он отказался со словами «Я предпочитаю не иметь дела с иглами; Я буду принимать обезболивающее и просто немного отдохну.» Врач рассказал ему о рисках, преимуществах и альтернативах пункции и объяснил, что может применить локальную анестетик, чтобы заглушить боль. Пациент говорит, что всё понял, и продолжает отказываться от пункции. Как следующий шаг должен быть предпринят?
A. Госпитализировать больного по причине нелеченого септического артрита, как потенциально опасного для жизни [17%]
B. Разрешить пациенту уйти и сообщить ему, что он может в любой момент вернуться [65%]
C. Разрешить пациенту уйти, но сообщить его тренеру, что он не должен играть в футбол [6%]
D. Обратиться за консультацией к психиатру для оценки депрессии пациента и возможности отмены лечения [11 %)
E. Сказать пациенту, что его родители должны быть проинформированы, т.к. он отказывается он необходимой процедуры [2%]
Объяснение:
Существует очень высокая вероятность того, что у этого пациента септический артрит, и пункция сустава с последующим анализом жидкости имеют важное значение для правильной диагностики и лечения. Если он отказывается от процедуры, первый шаг заключается в определении причин отказа и возможных путях решения проблемы. Если после этого пациента продолжает отказываться, необходимо разрешить ему уйти на основе принципа автономии. Пациенты, которые могут принимать решения (способны понимать риски и выгоды лечения и способны делать выбор) имеют право отказаться от лечения. Врач должен продолжать предлагать услуги и должен информировать пациента о том, что тот всегда может вернуться для диагностики и лечения.
(Вариант А) Если ситуация является неотложной, и пациент является недееспособным и не может принимать решение (например, находится в бессознательном состоянии), достаточно предполагаемого согласия, чтобы продолжить. Однако, если пациент способен принимать решения, необходимо уважать его выбор.
(Вариант С и Е) Этот пациент– совершеннолетний и у него есть право на конфиденциальность; угрозы позвонить родителям пациента или звонок его тренеру, без согласия пациента, являются неэтичными и нарушают принципы отношения врач-пациент. С родителями или с тренером можно связаться только с согласия пациента.
(Вариант D) Консультация психиатра необходимо в том случае, если врач думает, что депрессия у пациента влияет на его способность принимать решения. Вместе с тем, данный пациент принимает адекватное лечение по поводу депрессии и нет никаких доказательств, что она влияет на его решения.
232. Педиатр на групповой практике подошел к коллеге, чтобы узнать о пациенте, которого коллега обследовал ранее этим утром. Педиатр говорит, что он узнал в пациенте своего бывшего соседа, который также является хорошим другом семьи. Пациенту был недавно поставлен диагноз ВИЧ-инфекции и в настоящее время он находится на антиретровирусной терапии. Педиатр спрашивает, по какой причине пациент проходит лечение. Что является наиболее адекватным ответом на этот вопрос?
A. На самом деле, мы не смогли поставить ему диагноз. [0%]
B. Он на антиретровирусной терапии, потому что ВИЧ-позитивный. [1 %)
C. Я думаю вы должны знать, что у него инфекционное заболевание. [0%)
D. Вам было бы лучше поговорить с пациентом о его диагнозе. [8%)
E. Для меня неприемлемо обсуждать это с Вами. [91 %)
Объяснение:
Конфиденциальность является одним из ключевых компонентов хорошо отлаженной, этической медицинской практики. Обязанность сохранять тайну запрещает врачам разглашать информацию о диагностике или лечении пациента всем, кто не принимает непосредственного участия в этом или необходим для этого. Врачи должны избегать обсуждения состояния здоровья пациента в общественных местах, где комментарии могут быть услышаны посторонними людьми. В данном случае, несмотря на то, что интересующийся человек является врачом и коллегой, он не принимает участия в оказании помощи пациенту и потому не вправе узнавать детали этой помощи. Более того, его интерес вызван не профессиональным, а личным любопытством. Поэтому врач должен ответить коллеге, что обсуждать данного пациента неприемлемо. Все усилия должны быть направлены на строжайшее соблюдение конфиденциальности пациента.