Міждисциплінарна інтеграція
| Дисципліна | Знати | Вміти |
| Дисципліни, що забезпечують | ||
| Анатомія (нормальна, топографічна) | Анатомію різних частин організму (з огляду на можливі шляхи поширення гнійно-септичних процесів) | Визначити анатомічне розміщення місцевого гнійного процесу |
| Гістологія | Гістологічну структуру тканин організму | |
| Патанатомія | Патанатомічні ознаки запалення | Розпізнати макро- та мікроскопічні ознаки запалення |
| Патфізіологія | Місцеві та загальні ознаки запалення | Розпізнавати ознаки місцевої та системної запальної відповіді |
| Фармакологія | Основні групи антибактеріальних препаратів, їх фармакокінетику та фармакодинаміку | Виписати рецепти антибактервальних і протизапальних препаратів |
| Наступні дисципліни | ||
| Факультетська хірургія | Клінічні ознаки лімфаденіту, лімфангоїту, парапроктиту, маститу. | Вміти діагностувати та визначити лікувальну тактику при лімфаденіті, лімфангоїті, парапроктиті, маститі. |
| Шпитальна хірургія | Клінічні ознаки лімфаденіту, лімфангоїту, парапроктиту. | Вміти діагностувати та визначити лікувальну тактику при лімфаденіті, лімфангоїті, парапроктиті. |
| Внутрішньопредметна інтеграція | ||
| Асептика і антисептика | Правила асептики та антисептики | Накласти асептичну пов’язку, призначити препарати хімічної та біологічної антисептики |
| Десмургія | Правила накладання пов’язок | Накласти пов’язки |
| Іммобілізація | Правила проведення іммобілізації | Провести іммобілізацію |
| Рани | Класифікацію, клінічний перебіг ранового процесу | Надати першу допомогу пацієнтам з ранами |
| Передопераційний період | Правила підготовки хворого до операції | Підготувати хворого до операції |
| Анестезіологія | Види анестезії | Вибрати адекватний метод анестезії |
| Післяопераційний період | Особливості догляду за хворими після операції | Доглядати за хворими в післяопераціїному періоді |
Тести і завдання для перевірки вихідного рівня знань
Які клінічні ознаки не характерні для гідраденіту?
а) утворення щільного болючого вузла;
б) наявність фолікулярної пустули (+);
в) виділення вершкоподібного гною;
г) наявність некротичного центру (+);
д) виникнення щільного інфільтрату.
У якій ділянці або частині тіла не зустрічається гідраденіт?
а) у пахвовій западині;
б) на волосистій частині голови;
в) у перианальній і генітальній ділянках;
г) на долонній поверхні кисті (+);
д) в навколососковій ділянці.
При серозній стадії гострого маститу не показані:
а) попередження застою молока шляхом зціджування;
б) призначення антибіотиків;
в) ретромамарна новокаїнова блокада;
г) розтин запального вогнища (+);
д) квадрантектомія (+).
Який виконується розріз при розтині ретромамарного маститу:
а) радіальний;
б) параареолярний;
в) над верхнім краєм залози;
г) по перехідній складці молочної залози (+);
д) напівовальний (+).
Які вагітні входять до групи високого ризику розвитку мастита?
а) з аномалією розвитку молочних залоз (+);
б) спортсменки;
в) які чекають повторних пологів;
г) з гнійною інфекцією різної локалізації в анамнезі (+);
д) імунізовані стафілококовим анатоксином.
Запалення при бешисі розповсюджується на:
а) епідерміс;
б) сосковий шар;
в) всі шари шкіри (+);
г) лімфатичні судини (+);
д) підшкірну клітковину.
Найчастіше при бешисі вражаються:
а) голова, лице (+);
б) слизові оболонки;
в) передпліччя;
г) пальці кисті;
д) нижні кінцівки (+).
При лікуванні бешихи протипоказані:
а) антибіотики;
б) вологі пов'язки (+);
в) УФ-опромінення;
г) ванни (+);
д) обробка осередку ураження 1 % розчином діамантового зеленого.
Чим лімфангоїт відрізняється від бешихи?
а) наявністю міхурів;
б) відсутністю різких меж гіперемії (+);
в) вираженим набряком шкіри;
г) свербінням шкіри;
д) наявністю дрібних абсцесів.
Характерний клінічний прояв лімфангоїту:
а) наявність червоних смуг по ходу лімфатичних судин (+);
б) гіперемія шкіри з чіткими межами;
в) набряк шкіри;
г) дрібнонабрякова висипка;
д) збільшення лімфовузлів.
Розрізняють наступні види запалення лімфовузлів:
а) серозне (+);
б) гнильне;
в) некротичне;
г) продуктивне (+);
д) специфічне.
Якщо в гнійний процес залучені капсула лімфовузла і навколишні тканини, то розвивається:
а) абсцес;
б) аденофлегмона (+);
в) аденоїди;
г) карбункул;
д) флегмона.
При гострому парапроктиті спочатку запалюються:
а) анальні залози (+);
б) зовнішній сфінктер заднього проходу;
в) внутрішній сфінктер заднього проходу;
г) перианальна шкіра;
д) анальні крипти Морганьї (+).
По відношенню до волокон зовнішнього сфінктера заднього проходу гнійний хід при гострому парапроктиті може розташовуватися:
а) зовні (+);
б) крізь сфінктер (+);
в) попереду;
г) ззаду;
д) збоку.
У чому полягає радикалізм операції при гострому парапроктиті?
а) розтині і дренуванні гнояка (+);
б) ушиванні післяопераційної рани кетгутом;
в) введенні в просвіт прямої кишки газовідвідної трубки;
г) ліквідації гнійного ходу і вхідних воріт інфекції – внутрішнього отвору в анальній крипті (+);
д) накладенні сигмостоми.
IV. Зміст навчання
Гідраденіт (hydradenitis)–гнійне запалення апокринних потових залоз.
Етіологія і патогенез. Гідраденіт викликає в основному золотистий стафілокок, проникаючий через вивідну протоку потової залози. Привертаючими моментами до розвитку захворювання слугують недотримання особистої гігієни, підвищена пітливість, забруднення шкіри, захворювання шкіри (дерматит, екзема).
У потовій залозі розвивається запальна інфільтрація тканин з подальшим гнійним розплавленням.
Клінічні прояви і діагноз. При обстеженні хворих наголошується хвороблива припухлість — частіше в пахвовій, рідше в паховій або періанальній ділянках (місцях розташування апокринних потових залоз). З анамнезу вдається з'ясувати наявність привертаючих моментів: підвищеної пітливості, недотримання правил гігієни, застосування депіляторіїв, гоління волосся в пахвових западинах.
Захворювання починається гостро, з появи невеликого болючого вузлика, який збільшується в діаметрі до 1-2 см і різко виступає над поверхнею навколишньої шкіри.
При огляді спостерігається припухлість багрово-червоного кольору. При залученні до процесу декількох потових залоз вузли зливаються в щільний інфільтрат, який може займати всю пахвову западину. Поодинокі вузли розташовуються поверхнево, спаяні зі шкірою. Через 10-15 днів в центрі припухлості з'являється розм'якшення, визначається флюктуація, з інфільтрату, що розкрився, починає виділятися вершкоподібний гній. Після відходження гною наступає загоєння з формуванням рубця. Захворювання може рецидивувати.
При залученні до процесу навколишньої підшкірної жирової клітковини може розвинутися флегмона, при залученні лімфатичних вузлів – лімфаденіт.
На відміну від фурункула виступаючий інфільтрат не має фолікулярної пустули і некротичного центру. Для пахвового лімфаденіту характерні глибоке розташування інфільтрату, збільшення лімфатичних вузлів, відсутність спаяності пухлиноподібного утворення зі шкірою.
Для лікування гідраденіта використовують антибіотики, сульфаніламіди тривалої дії. Проводять імунізацію стафілококовим анатоксином. У пахвовій западині збривають волосся, шкіру протирають спиртом, одеколоном, змащують 3% розчином діамантового зеленого. Застосовують фізіотерапію – струми УВЧ, УФ-опромінення.
При абсцедуванні гідрадениту удаються до хірургічного лікування, розтину абсцесу, видаленню гною. При тривалому безуспішному лікуванні гідраденіта і загрозі розвитку сепсису висікають всю жирову клітковину в пахвовій западині, як при карбункулі.
Мастит (mastitis) –запалення паренхіми і інтерстиціальної тканини молочної залози.
Молочна залоза – орган, що має складну альвеолярно-трубчасту будову, складається з 15-20 часточок, відокремлених один від одного прошарками жирової тканини, пронизаною рихлою сполучною тканиною. Кожна часточка має вивідну молочну протоку, всі вони сходяться радіально до соска і відкриваються на його верхівці. Розташування проток слід враховувати при розтині абсцесів — розрізи слід проводити радіально і починати або закінчувати їх не менше ніж на 1-1,5 см від навколососкового кружка (ареоли). Залоза розміщена у фасціальній капсулі, що є розщепленими листками поверхневої фасції. Від фасції відходять тонкі перетинки між часточками і окремі перетинки до шкіри. Залоза оточена жировою клітковиною, яка більше розвинута на передній поверхні, менш в бічних відділах, і незначний жировий прошарок є на задній поверхні залози – ретромамарний простір. Останнє відділяє залозу від фасції. Судини молочної залози — гілочки внутрішньої і зовнішньої грудних артерій, розташовуються в радіальному напрямку, що слід враховувати при виконанні розрізів.
Гострий мастит в основному зустрічається в перших 2 тижні післяпологового періоду у годуючих жінок — післяпологовий (лактаційний) мастит, рідше — у тих, що не годують і вкрай рідко — у вагітних. Частота розвитку післяпологового маститу коливається від 1,5 до 6% (по відношенню до числа пологів).
Класифікація маститу.
I. Набрякова форма.
II. Інфільтративна форма.
III. Гнійний-деструктивна форма.
1) абсцедуючий мастит;
2)флегмонозний мастит;
3)гангренозний мастит.
Етіологія і патогенез. Збудником мастита частіше є стафілокок у вигляді монокультури і в асоціаціях з кишковою паличкою і стрептококом. Джерелом інфекції є бактеріоносії і хворі зі стертими формами гнійно-запальних захворювань з оточення пацієнта. Першорядне значення у виникненні маститу має внутрішньолікарняна інфекція. Вхідними ворітьми інфекції найчастіше є тріщини сосків. Можливе і інтраканалікулярне проникнення інфекції при годуванні груддю або зціджуванні молока; рідше розповсюдження інфекції відбувається гемато- і лімфогенним шляхами з ендогенних осередків інфекції. Сприяючими моментами для розвитку захворювання є ослаблення організму матері супутніми захворюваннями, зниження імунологічної реактивності організму, важкий перебіг пологів, ускладнення пологів і післяпологового періоду. Істотним чинником, сприяючим захворюванню, є порушення відтоку молока з розвитком його застою, що нерідко спостерігається у першопороділь у зв'язку з недостатністю молочних проток, неправильною будовою сосків і порушеннями функціональної діяльності молочної залози. При потраплянні мікробів в розширені молочні протоки молоко згущується, стінки проток набрякають, що посилює застій молока і при пошкодженні епітелію проток сприяє проникненню мікробів в тканину залози.
Особливостями гнійного процесу в залозистих органах є слабковиражена здатність до його відмежування і майже нестримне розповсюдження із залученням до запалення все більшої кількості залозистої тканини.
По локалізації абсцеси в молочній залозі поділяють на підшкірні, інтра- і ретромамарні. Таке розташування гнояків обумовлене топографією фасцій і жирової клітковини. Інтрамамарні абсцеси внаслідок різкого стоншення міжчасточкових перетинок, обумовленого запальним процесом і збільшенням секреторного апарату під час лактації, можуть зливатися між собою. Так само вони можуть проникати назад через тонку фасцію з утворенням ретромамарного абсцесу. Найчастіше гнояки розташовуються інтрамамарно. Іноді внаслідок залучення до запального процесу судин і їх тромбування наступає некроз окремих ділянок залози, розвивається гангренозна форма мастита.
Клінічні прояви і діагноз. Гострий запальний процес в молочній залозі необхідно диференціювати з гострим застоєм молока. У першороділь застій молока зустрічається в 2 рази частіше. Хворі скаржаться на відчуття важкості і напруги в залозі, яке поступово посилюється. Пухлино подібне утворення відповідає контурам часточок молочної залози, воно достатньо рухоме, з чіткими межами, горбистою поверхнею, безболісне. При натисканні на нього молоко виділяється вільно, зціджування безболісне. Після зціджування наступає полегшення. Загальний стан страждає незначно, температура тіла, клінічні аналізи крові частіше залишаються нормальними. Гострий застій молока частіше буває двобічним: розвивається в терміни припливу молока (на 3-5-й день після пологів).
Віддиференціювати початкові форми мастита від гострого застою молока не завжди легко, тому будь-яке нагрубання молочних залоз, що перебігає з підвищенням температури тіла, слід вважати серозною стадією мастита. Це дозволяє своєчасно почати лікування і попередити перехід процесу в гнійну фазу.
Перехід початкових форм мастита в гнійну фазу запалення характеризується посиленням загальних і місцевих симптомів запалення. Температура тіла постійно висока або гектичного характеру. Інфільтрат в залозі збільшується, гіперемія шкіри наростає, з'являється флюктуація в одній з ділянок залози.
Украй важкий стан хворих спостерігається при гангренозній формі мастита: температура тіла підвищується до 40-41 °С, пульс – до 120-130 за хвилину, молочна залоза різко збільшена, шкіра набрякла, з міхурами, наповненими геморагічним вмістом, з ділянками некрозу. Набряк розповсюджується на навколишні тканини. У крові – високий лейкоцитоз із зрушенням лейкоцитарної формули вліво і токсичною зернистістю лейкоцитів; у сечі з'являється білок. Перебіг маститу може ускладнюватися лімфангоїтом, лімфаденітом і (рідко) сепсисом.
Лікування початкових форм мастита консервативне, гнійних – оперативне. При появі ознак застою молока залозі додають піднесене положення за допомогою імобілізуючих пов'язок або бюстгалтера, які повинні підтримувати, але не стискати залозу. Для спорожнення залози відсмоктують молоко молоковідсмоктувачем; годування грудьми не припиняють, обмежують прийом рідини, призначають оксітоцин і но-шпу. При серозному і інфільтративному маститі застосовують антибіотики (напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін), аміноглікозиди, цефалоспорини, макроліди), інфузійну терапію, використовують також засоби, що підвищують захисні сили організму (γ-глобулін і ін.). Обов'язкове регулярне зціджування молока (для попередження застою в залозі). Зворотному розвитку процесу сприяють ретромамарні новокаїнові блокади з антибіотиками і протеолітичними ферментами.
При серозній і інфільтративній формах мастита для прискорення зворотного розвитку процесу застосовують електричне поле УВЧ, УЗ, УФ-опромінення залози. Всі процедури проводять після спорожнення залози. При важкому перебігу маститу рекомендують пригнічення лактації комбінацією естрогену з андрогенами.
При невеликих поверхнево-розташованих гнояках можна використовувати інфільтраційну анестезію, доповнену ретромамарною новокаїновою блокадою. Розтин ретромамарних абсцесів проводять тільки під наркозом.
Операції на молочній залозі.Для розтину інтрамамарного гнояка застосовують радіальний розріз над місцем ущільнення і гіперемії шкіри. Операцію виконують під внутрішньовенним наркозом. Розтинають шкіру, підшкірну клітковину, тканину залози і розкривають гнояк. Видаливши гній, краї рани розводять гострими гачками і ретельно оглядають порожнину гнояка. Наявні некротизовані тканини висікають, якщо при натисканні на залозу на внутрішній поверхні абсцесу виділяється гній, то отвір розширюють, гній видаляють. Наявність додаткової гнійної порожнини вимагає її розтину через стінку абсцесу, обидві порожнини сполучають в одну. Якщо ж друга порожнина більша, то над нею проводять додатковий радіальний шкірний розріз. Порожнину гнояка обов'язково промивають розчином антисептика. Коли при ревізії рани визначається щільний інфільтрат з дрібними гнійними порожнинами типу «бджолиних сотів» (апостематозний мастит), то інфільтрат висікають в межах здорових тканин. Операцію закінчують дренуванням рани і ушиванням її для промивання порожнини гнояка після операції антисептичними розчинами. Абсцес дренують трубкою або налагоджують проточно-промивне дренування рани.
Для розтину ретромамарного абсцесу застосовують розріз Барденгейера. який проводять по нижній перехідній складці молочної залози. Розтинають шкіру, клітковину, залозу підводять і відшаровують від фасції великого грудного м'яза, розкривають гнояк. Якщо ретромамарний абсцес утворений за рахунок прориву інтрамамарного гнояка, то отвір розширюють, видаляють гній і некротизовані тканини, порожнину гнояка дренують через додатковий розріз. Залозу укладають на місце.
Дренаж може бути проведений через додатковий розріз на передній поверхні залози і через основний розріз під залозою. Залозу укладають на місце і накладають декілька швів на шкірну рану. Такий метод розтину гнійників дозволяє уникнути перетину проток залозистих часточок, забезпечує хороші умови для відтоку гною і некротизованих тканин, дає задовільний косметичний результат — після одужання залишається малопомітний рубець, який прикривається нависаючою залозою.
При субареолярному розташуванні гнояка його розкривають циркулярним розрізом. Такий гнояк можна розкрити невеликим радіальним розрізом, не перетинаючи ареоли.
Помилки, що допускаються при розтині гнійних маститів.Однією з помилок є малий розріз. В цьому відношенні абсолютно справедливе зауваження В.Ф. Войно-Ясенецького про те, що великі і глибокі розрізи – найвірніший засіб зберегти більше залозистої тканини для пізнішої функції, бо запальний процес, що триває, призводить до загибелі нових зон залози.
Друга помилка буде тоді, коли хірург обмежиться лише розтином гнояка, видаленням гною, тоді як слід проводити висічення некротизованих тканин, що звисають в порожнину абсцесу, але пов'язаних з тканиною залози. Для цього необхідно розвести краї розрізу гачками і при хорошому освітленні оглянути порожнину абсцесу. Залишення в залозі дрібних гнояків чревато небезпекою продовження гнійного процесу, що є причиною повторних хірургічних втручань. Попередити повторні операції можна лише ретельним розтином всіх гнояків і інфільтратів в залозі і проведенням раціонального дренування.
Лікування ран після розтину гнояка проводять з урахуванням фази ранового процесу. Застосування вторинних швів скорочує терміни лікування і покращує косметичні результати операції.
Профілактику маститу починають в жіночих консультаціях задовго до пологів. Основою профілактичних заходів є підвищення опірності організму вагітної жінки. Важливе місце займають санація ендогенних осередків інфекції, навчання жінок, особливо першороділь, правилам годування дитини грудьми, догляду за молочними залозами, загартовування організму, імунізації стафілококовим анатоксином, УФ-опромінення тіла і т.д. Особливу увагу потрібно надавати вагітним з групи високого ризику розвитку маститу (з маститом, гнійною інфекцією різної локалізації в анамнезі), а також з мастопатією, аномалією розвитку молочних залоз, соска, з ускладненнями вагітності.
У комплекс профілактичних заходів входять боротьба з застоєм молока, обробка сосків до і після годування дитини грудьми, профілактика і своєчасне лікування тріщин сосків. З урахуванням значення внутрішньолікарняної інфекції в розвитку маститу, надзвичайно важливе місце відводять санітарно-епідеміологічному режиму стаціонарів з метою профілактики гнійно-запальних захворювань новонароджених і породіль. В першу чергу це своєчасне виявлення і санація бактеріоносіїв, ретельне виконання санітарно-гігієнічних вимог при догляді за породіллями, регулярне вологе прибирання, провітрювання палат, використання бактерицидних ламп тощо.
Бешиха (erysipelas) –гостре запалення шкіри або слизистих оболонок і лімфатичних шляхів, викликане β-гемолітичним стрептококом групи А (БГСА).
Вхідні ворота — подряпини, садно, рани. Провідну роль у виникненні бешихи відіграє стан хворого. У людей, що перенесли бешиху, не виробляється імунітет, а, навпаки, з'являється схильність до повторного захворювання. Найчастіше бешиха вражає шкіру обличчя, голови, гомілок, рідше тулуб. Інкубаційний період (час від початку мікробного забруднення до появи клінічної картини) дорівнює 2-7 діб.
Клінічна картина. Захворювання починається гостро з ознобу і підвищення температури до 40-41 °С. Одночасно на шкірі з'являються почервоніння і припухлість. Шкіра стає напруженою, болючою, гарячою на дотик і набуває яскраво-червоного забарвлення з різко окресленою межею, по краях якої спостерігається валикоподібна припухлість. Описана картина отримала назву еритематозної форми. Іноді на почервонілій ділянці шкіри з'являються міхури, що містять прозорий, жовтуватий ексудат (бульозна форма), при його нагноєнні (пустульозна форма), за наявності геморагічного вмісту (геморагічна форма), при нагноєнні і розповсюдженні процесу на підшкірну клітковину (флегмонозна форма) і некрозі шкіри (некротична форма).
Найважче перебігає так звана блукаюча, або мігруюча, бешиха – форма, при якій процес переходить з однієї ділянки тіла на іншу.
Бешихове запалення може ускладнюватися запаленням легенів, флегмоною, абсцесами, сепсисом. Необхідно пам'ятати, що бешихове запалення може передаватися від однієї людини іншій, тому хворі на бешиху повинні бути ізольовані.
Лікування. Ділянку бешихового запалення опромінюють ультрафіолетовими променями в суберитемних дозах, змащують 1% розчином діамантового зеленого. Проводиться загальна антибіотикотерапія препаратами пеніцилінового ряду (ретарпен 2,4 млн в/м). При флегмонозній і некротичній формах вдаються до оперативного лікування.
Лімфаденіт (lymphadenitis) –запалення лімфатичних вузлів. Виникає унаслідок попадання в них мікроорганізмів і їх токсинів з первинного запального вогнища (карбункул, флегмона і т. д.).
Клінічна картина виявляється збільшенням лімфатичного вузла і болючістю його при пальпації. Виражений запальний процес з лімфатичного вузла переходить на навколишню клітковину. У ряді випадків лімфатичний вузол вдається до гнійного розплавлення і в цьому місці з'являється розм’якшення (симптом флуктуації). Іноді лімфаденіт розвивається при вже стихаючому запальному процесі в первинному вогнищі.
Лікування. Необхідно ліквідовувати первинне запальне вогнище. При початковій формі лімфаденіту застосовують тепло, створюють спокій. Призначають антибіотики. При гнійному запаленні показаний розтин гнійника.
Лімфангоїт (lymphangiitis) –запалення лімфатичних судин. Лімфангоїт зазвичай є вторинним результатом іншого запального процесу (карбункул, флегмона і т. д.). Гострий лімфангоїт поділяється на сітчастий (ретикулярний) і стовбуровий (трабекулярний), а також на поверхневий і глибокий. При сітчастому лімфангоїті вражаються найдрібніші лімфатичні капіляри, при стовбуровому – лімфатичні стовбури. При поверхневому лімфангоїті процес захоплює лімфатичну систему, що знаходиться в шкірі, при глибокому – підлеглі тканини.
Клінічна картина. При сітчастому лімфангоїті навколо зони запалення з'являється обширне вогнище почервоніння шкіри без чітких меж. При стовбуровому лімфангоїті виразно видно почервонілі ділянки шкіри у вигляді смуг від первинного осередку ураження до центру, до регіонарних лімфатичних вузлів. В ділянці смуг з'являються ущільнення тканин і болючість. Глибокий лімфангоїт, як правило, супроводжується набряком м'яких тканин. Спостерігаються підйоми температури, пропасниця, головний біль, лейкоцитоз.
Лікування. Необхідно ліквідувати основне запальне вогнище, що приводить до лімфангоїту, створити спокій, кінцівку імобілізувати шиною або гіпсовою пов'язкою, на ділянку запалення накласти пов'язку з маззю на гідрофільній основі (Офлокаїн), провести антибіотикотерапію.
Парапроктит (paraproctitis).
Класична проктологія починалася саме з дослідження проблеми парапроктиту. Багато хірургів вже давно помічали, що часто при простому розкритті параректального абсцесу – навіть своєчасному і широкому – рана не загоюється і залишається гнійна нориця або гнійник рецидивує. Ця дискусія припинилася як тільки було встановлено, що справжній парапроктит – не звичайне нагноєння параректальної клітковини, не банальне, як, наприклад, фурункул або абсцес, що виникає при інфікуванні перианальної ділянки зовні, а лише запалення, при якому інфекція проникає в тканини навколопрямокишкової ділянки з просвіту прямої кишки, а точніше – з війсть протоків анальних залоз, розташованих на дні відхідникових (морганієвих) крипт. Первинно запалюється одна з найглибших морганієвих крипт, виникає так званий криптогландулярний абсцес, який часто самовільно розкривається назовні або в просвіт кишки. В інших випадках (частіше всього) такий абсцес розтинають хірургічним шляхом і після цієї, здавалося б, радикальної операції залишається нориця або абсцес рецидивує.
Запалення анальних залоз і, відповідно, морганієвих крипт є першопричиною парапроктиту, і тому просте розкриття гнійника зовні, без санації запаленої ділянки анального каналу (внутрішнього отвору абсцесу), не призводить до стійкого одужання. Уражена анальна крипта (або декілька сусідніх крипт) завжди розташовується на зубчастій лінії анального каналу, тобто внутрішній отвір абсцесу легко досягається пальцем і визначається у вигляді болючої крапки з виділенням крапель гною або (якщо абсцес ще не розкрився) у вигляді припухлості зі всіма класичними ознаками запалення. Якщо ж внутрішній отвір абсцесу або нориці розташовується вище зубчастої лінії, то йдеться не про банальне, неспецифічне запалення, а про травму кишки або про внутрішню норицю при хворобі Крона, при виразковому коліті або про дуже рідкісну нині патологію – норицеву форму кишкового туберкульозу. Якщо ж внутрішній отвір не визначається, то нагноєння параректальної клітковини вірніше за все виникло в результаті запалення “зовні” – фурункул, карбункул, флегмона, актиномікоз тощо.
Інфекція в параректальну клітковину проникає частіше за все через залозисті ходи морганієвих крипт, а також через ділянки порушення покривного епітелію на місцях мікротравм. Значно рідше можливі інші шляхи проникнення інфекції – метастатичний тощо. Якщо організм знаходиться в стані сенсибілізації, а захисні сили його виснажені, то розвивається гострий запальний процес.
Запальний процес розвивається зазвичай по типу флегмони, тобто гострого осередку інфекції з розлитою реакцією навколишніх тканин. При достатній опірності організму, а також під впливом лікування, що проводиться, запальний процес відмежовується і переходить в скупчення гною –абсцес, який проривається самостійно або розтинається хірургом.
КЛАСИФІКАЦІЯ. Найбільш поширеною, обгрунтованою і прийнятою багатьма авторами є класифікація параректальних абсцесів відповідно клітковинним та фасціальним просторам, прилеглим до прямої кишки: 1) підслизовий, 2) підшкірно-підслизовий, 3) сіднично-прямокишковий (ішиоректальний), 4) тазово-прямокишковий (пельвіоректальний), 5) позадупрямокишковий (ретроректальний).
За усукупненими даними дослідження 4519 хворих, які страждали на різні форми гострого парапроктиту, найбільш часто зустрічався підшкірно-підслизовий парапроктит (56,4%), на другому місці – сіднично-прямокишкова локалізація – 35,3%. Рідко зустрічаються тазово-прямокишкові (4,8%) і позадупрямокишкові парапроктити (3,5%).
Розташування гнійного ходу по відношенню до волокон анального сфінктера визначає вибір оперативного втручання, оскільки повне пересічення волокон сфінктера з метою ліквідації сполучення гнійної порожнини в параректальній клітковині з просвітом прямої кишки загрожує недостатністю анального сфінктера, що є більш грізним ускладненням, ніж утворення параректальної нориці. Гнійний хід може розташовуватися досередини від сфінктера (інтрасфінктерний парапроктит), черезсфінктерно (транссфінктерний парапроктит) і зовні від сфінктера (екстрасфінктерний парапроктит).
За локалізацією внутрішнього отвору в одній з відхідникових крипт розрізняють задній, передній, ліво- та правобічний гострі парапроктити.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ гострого парапроктиту залежать від форми і стадії перебігу хвороби. Але є декілька більш менш характерних загальних і місцевих ознак. З них для захворювання прямої кишки і заднього проходу характерні три. До них відносяться: біль в ділянці заднього проходу або прямої кишки, затримка стільця (іноді затримка сечовипускання) за відсутності затримки газів, рідко – пронос внаслідок супутнього гострого проктиту. Решта ознак може мати місце при гострих запальних процесах будь-якої локалізації: підвищення температури тіла, зміни з боку крові, пригнічення нервової системи, втрата сну, апетиту, працездатності, загальне нездужання, апатія. Початок гнійних парапроктитів зазвичай гострий. При цьому обмежені інфільтрати, які виникають в перший період захворювання, до переходу в абсцес перебігають з незначними суб'єктивними розладами. Хворі не звертають увагу на ті неясні і нерізкі больові і інші відчуття, які локалізуються в прямій кишці. Тому хворі рідко звертаються до лікаря в перші дні захворювання.
Захворювання зазвичай швидко прогресує. Больові відчуття досягають високої інтенсивності. Біль носить гострий, пульсуючий характер, посилюється в положенні сидячи, русі, напрузі черевного пресу, від будь-якого дотику до ділянки заднього проходу, від кашлю, чхання. Хворий ходить поволі, насилу, розставляючи ноги через біль в ділянці заднього проходу, сидіти може тільки на одній здоровій ділянці сідниці.
Лікування. Принципово правильним потрібно рахувати найраніше оперативне втручання при переважній більшості гострих парапроктитів. Оперативне лікування показано кожного разу, коли є швидко прогресуючий перебіг, висока загальна температура, різкі болі в ділянці заднього проходу або прямої кишки і виражений інфільтрат. Перша ж безсонна ніч, безумовно, є підставою для оперативного втручання. Немає необхідності чекати, коли з'являться всі ознаки нагноєння і найголовніший з них – розм'якшення інфільтрату, флюктуація.
Підготовка до операції розкриття параректального гнійника починається одразу ж, як тільки поставлений діагноз і ухвалено рішення про невідкладне втручання. Хворому обмивають шкіру промежини і заднього проходу, голять волосся. Перед операцією хворому ставиться очисна клізма, вводити наконечник якої необхідно обережно по протилежній запаленню стінці. Необхідно, щоб хворий помочився перед операцією, а якщо у нього сечовипускання утруднене, необхідно провести катетеризацію сечового міхура.
Основні операції при гострих парапроктитах
Перш за все, ніколи не потрібно ігнорувати три основних правила оперативного лікування гострих парапроктитів: а) лікування повинне робитися можливо раніше; б) розрізи повинні бути широкими, такими, що забезпечують адекватний відтік гною; у) не можна пошкоджувати сфінктер.
Визначити внутрішній отвір гнояка на висоті запалення буває нелегко; при пальцевому дослідженні визначається тільки болюча (“зацікавлена”) стінка анального каналу, найчастіше задня, оскільки на задній стінці анального каналу розташовуються найбільш глибокі і широкі відхідникові крипти і саме тут в більшості випадків формується первинний криптогландулярний абсцес. Для точної ідентифікації внутрішнього отвору гнояка після проведення спинномозкової анестезії обережно пунктують абсцес, евакуюють гній і, не витягуючи голки, вводять в порожнину абсцесу вітальну фарбу (1% розчин діамантового зеленого з перекисом водню 1:1). Визначення внутрішнього отвору абсцесу необхідне, бо у будь-якому випадку – буде або не буде воно сановане – потрібно точно знати його розташування, щоб згодом, якщо сформується нориця, було легко виконати радикальну планову операцію.
V. Орієнтовна основа дії