Психомоторное возбуждение и агрессивное поведение

Двигательное возбуждение (см. разделы 11.1 и 11.2) - одно из чaстых проявлений острейших психозов, сопровождающихся тревогой , растерянностью, яркой, быстро разворачивающейся галлюuинаторной, бредовой или кататонической симптоматикой, помрачение сознания (делирии, онеироид, сумеречное состояние, острый чувственный бред и пр.). больные действуют хаотично; спасаясь от воображаемых преследователей, пытаются выпрыгнуть в окно, выбегают на проезжую часть, нападают на посторонних. Необходимо как можно быстрее купировать возбуждение и госпитализировать больного. Опыт показывает, что, несмотря на неправильное поведение, многие пациенты не оказывают выраженного сопротивления. Часто после спокойной, но настойчивой беседы удается уговорить больного принять лекарство и проследовать за врачом. Важно, чтобы врач продемонстрировал больному свое самообладание, а также сочувствие и стремление помочь. Лишь в некоторых случаях приходится обращаться за помощью в opганы правопорядка.

Для купирования возбуждения обычно используют внутримышечное или внутривенное введение нейролептиков. Предпочтение отдается средствам с выраженным седативным эффектом (хлорпромазил, левомепромазин, зуклопентиксол, дроперидол). Некоторые нейролептики окaзывают выраженный эффект и при пероральном приеме (клозапин, оланзапин). Перед введением нейролептика желательно измерить исходный уровень АД, поскольку данные средства вызывают резкую гипотонию. При назначении нейролептика больному, который прежде никогда не принимал этих средств, дозы Mогyт быть небольшими (50- 75 Mг хлорпромазина, 50 Mг клозапина, 5 Mг дроперидола). При купировании возбуждения у больного, в прошлом Длительно принимавшего нейролептики, требуются значительно большие дозы (I00-200 Mг хлорпромазина, 100 Mг клопиксол-акуфаз, до 10 Mг дроперидола). Для предотвращения коллапсов одновременно вводят подкожно 2 мл кордиамина. Дополнительное введение 1 -2 мл дифенгидрамина (ДИмедрол) усиливает седативное действие нейролептика и уменьшает вероятность побочных неврологических расстройств. При наличии противопоказаний к назначению нейролептиков (резкая гипотония, сердечная недостаточность, преклонный возраст, тяжелые соматические заболевания) применяются транквилизаторы (диазепам - до 30 Mг, мидазолам - до 10 Mг). Можно использовать барбитураты и оксибутират натрия, но следует опасаться передозировки.

Фиксация больных является исключительной мерой и допускается только на короткое время, пока не подействуют назначенные успокаивающие средства. Следует понимать, что фиксаuия не исключает возможности опасных поступков, поскольку больной всегда может освободиться от пут. После фиксации рядом с постелью больного должен н е о т с т у п н о находиться наблюдатель, который следит за тем, чтобы ремни не пережимали сосудов и нервных стволов, а также помогает yдoвлетворять потребности, возникающие у больного (кормить, укрывать от холода, помогать справлять нужду).

Правила фиксации возбужденного больного:

1. необходимо надежно иммобилизовать отдельно каждую конечность и плечевой пояс;

2. использовать только мягкие материалы (матерчатые ремни, простынь);

3. не допускать пережатия сосудов и нервов;

4. фиксированного больного нельзя оставлять без присмотра

5. фиксация не может быть длительной (только до тех пор, пока сохраняется опасность).

С особой осторожностью следует относиться к недоступным, малоподвижным больным. Иногда такая неподвижность обусловлена
;ртатонической симптоматикой, она может сочетаться с внутренним напряжением (что можно заметить по настороженному взгляду больногo). у таких паuиентов нередко наблюдаются неожиданные импульсивные бессмысленные поступки и непредсказуемая нелепая агрессия .

Обострения некоторых хронических психозов являются причиной агрессивного поведения. Опасность представляют больные с императивными галлюцинациями (в том случае если «голоса» приказывают · u убить кого-либо), бредом преследования и ревности, кататонией, расторможенностью влечений (гиперсексуальность, агрессивность) нa фоне выраженного дефекта интеллекта или эмоций. Особенно опасны больные, которые настойчиво обвиняют в воображаемом преследовании или проступке определенное лицо и замышляют расправу над ним ("преследуемый преследователь»). Умело построив беседу с таким больным, часто удается получить согласие на госпитализацию, не прибегая к насилию. Не следует стремиться переубедить больного: возражение только усиливает напряжение. Следует показать больному, что врач является eгo союзником, помощником в решении eгo проблем.

Суицидальное поведение

Самой частой причиной самоубийств в психиатрической практике считают тяжелые депрессивные состояния. Практически все больные с депрессиеи выражают уверенность в бессмысленности жизни, Ждут приближения ее конца, однако активные действия по осуществлению суицида предпринимают лишь некоторые из них. Наличие в анамнезе суицидальных попыток - очень тревожный знак, поскольку в большинстве случаев такие попытки повторяются. больной с депрессией должен находиться под наблюдением весь период, пока у негo отмечается тоскливое настроение, особенно тщательно нужно следить за больным в утренние часы, Kогда депрессия наиболее тяжела. Должный надзор в домашних условиях обеспечить практически невозможно, поэтому следует настаивать на помещении пациента в стаuионар; закон в этом случае разрешает недобровольную госпитализацию. Опыт показывает, что родственники и другие лица, не имеющие профессиональной подготовки, недооценивают степень опасности, и им не следует доверять наблюдение за паuиентом.

В беседе с врачом больные обычно не скрывают тoгo, что думают о самоубийстве. Следует со всей серьезностью отнестись к словам больногo, даже если он говорит об этом с улыбкой и шуткой. Такое признание по сути является призывом о помощи. Пациент в глубине души pacсчитывает на то, что профессионал сможет помочь ему справиться с болезнью и сохранить жизнь. Услышав от больного о eгo суицидальных мыслях, следует незамедлительно предпринять соответствующие меры (настоять на госпитализации, организовать круглосуточный надзор), отсутствие должного внимания может только усилить eгo мысли о никчемности жизни. Если больной, признававшийся ранее в стремлении к суициду, избегает в дальнейшем разговоров на эту тему, успокаивает врача или как бы затаивается, это должно особенно насторожить.

В настоящее время существует множество мощных и безопасных антидепрессантов, однако их эффект развивается очень медленно (обычно через 2-3 нед лечения), поэтому больные с высоким риском суицида в первые дни должны получать сильные успокаивающие средства (левомепромазин - 25-75 Mг, диазепам - 15-30 Mг, кветиапин 200-400 Mг, тиоридазин - 30-75 Mг, сульпирид - 400-600 Mг, карбамазепин - 400-600 Mг или карбонат лития 900-1200 Mг в сутки). следует добиться, чтобы в ночные часы больной достаточно спал. ХОТЯ лекарственное лечение считается обязательным, не следует недооценивать -

роль психотерапии и психологической поддержки. В настояшее время во всех крупных городах создается телефонная служба помощи в кризисных ситуаuиях ("телефон доверия»).
При шизофрении суицидальное поведение может быть обусловлено императивными галлюцинаuиями, ипохондрическим бредом. Иногда
зможны неожиданные суицидальные попытки на фоне легких шизо-
«l>ренических изменений личности, когда апатичные больные как бы
JIРОВОДЯТ «эксперимент» (<<интересно бьшо посмотреть, что будет...»);
.-редвидеть подобный суицид бывает очень трудно.
Неправильным бьmо бы считать, что все случаи самоубийства связаны
iC хроническими психическими заболеваниями. Причинами суиuида
\)t.югyт быть тяжелые жизненные ситуаuии, семейный ссоры, коммерче-
i;fЖИе неудачи, разрыв с любимым, тяжелая физическая болезнь, беспо-
')fOщность и одиночество. Согласно статистике, мужчины в 3 раза чаще
--нчают жизнь самоубийством, чем женщины, хотя попыток к суиuиду
fенщины предпринимают в 4 раза больше, чем мужчины. Наибольшее
-исло таких попыток совершают лица в возрасте от 15 до 40 лет, однако у
(р,ожилых они чаще завершаются смертью, чем у молодых (табл. 26.1).
--На высокий риск совершения самоубийства указывают (по г.И. Каплан и Б.Дж. Сздок, 1994):

1. возраст 45 лет и старше;

2. алкоголизм;

3. возбудимость, агрессивность, склонность к насилию;

4. суицидальное поведение в прошлом;

5. мужской пол;

6. нежелание принимать помощь;

7. депрессия в настоящее время или депрессивный приступ в анамнезе;

8. госпитализация и лечение в ПБ;

9. соматическое заболевание, предстоящая операция.

10. потеря работы или выход на пенсию; ,

11. одиночество, потеря партнера, проживание в раЗВОде'

12. суициды у близких родственников. '

--у подростков и лиц с истерическими чертами характера нередко отмечаются демонстративные суицидальные попытки, когда больные на фоне конфликтной ситуации заявляют, что покончат с собой, не имея в действительности желания умереть. Не следует с равнодушием OTHOситься к подобным высказываниям, поскольку в запальчивости больные не вceгдa могyт оценить возможные последствия своих действий (см. наблюдение в разделе 8.1). В любом случае явные суиuидальные действия считаются показанием к немедленной госпитализаuии.

Отказ от еды

--До середины хх века отказ от еды наблюдался у многих больных, главной eгo причиной бьm кататонический синдром у пациентов со злокачественной шизофренией. Поскольку эффективных средств купирования этого состояния не существовало, приходилось ежедневно проводить весьма ответственную процедуру кормления больных через назoгастральный зонд. В последние годы при кататоническом синдроме с успехом используются нейролептики, которые позволяют уже в первые дни восстановить способность больного питаться самостоятельно. Вместо довольно трудоемкой и опасной процедуры зондового кормления можно использовать парентеральное питание с введением питательных paCTBOров (глюкозы, витаминов, аминосола, аминостерила, инфезола) внутривенно капельно.
Другими причинами отказа от еды у психически больных могyт быть: синдром нервной анорексии, бред отравления, запрещающие императивные галлюцинации, тяжелая депрессия с бредом самообвинения и суицидальными тенденuиями. При этом больные могyт открыто выражать свое нежелание есть (сжимать зубы, отворачивать голову, выплевывать пищу) либо скрывать свои истинные намеpeния, то есть принимать пищу, а позже вызывать рвоту. О длительном голодании свидетельствуют запах ацетона изо рта, снижение тypгopa кожи, гипотония, гипогликемия, отсутствие стула, нарастающее истощение.

Для своевременнoгo выявления отказа от еды рекомендуется про водить еженедельное взвешивание больных. больным в состоянии голодания назначают постельный режим, ежедневные очистительные клизмы. Для повышения аппетита назначают инсулин (подкожно 10-20 ЕД, через 1-2 ч введение 40% раствора глюкозы и теплое сладкое питье), нейролептики (преимущественно в
кциях), гипертонический 10% раствор х.порида натрия (20 мл внуривеннно или в солевых клизмах) с последующим сладким питьем.
Недостаток питательных веществ и витаминов восполняют путем ввeдения -
.. НИЛ 5% раствора глюкозы (внутривенно) и витаминов С, В1,В6 (внутримышечно). Назначают анаболические гopмоны (ретаболил внутримышечно - 1 мл 5% раствора раз в 8- 10 дней).
Важно не только восполнить недостаток питательных веществ, но и добиться взаимопонимания с больным и eгo поддержки. Следует объяснить пациенту, в чем состоит необходимость срочных мероприятий, проводимых врачами, подчеркнуть вред, который наносит голодание opгaниэму (нарущение гормонального баланса, прекращение менструаций), указать на серьезные косметические дефекты, к которым оно ведет (потеря тypгopa кожи, морщины, повышенный рост волос на теле и лице).
При кататоническом синдроме эффективна процедура pacтopмаживания. В последние годы Для растормаживания используют диазепам (седуксен, реланиум), иногда в сочетании с подкожным введением
еина. В зависимости от массы тела в шприц набирают 4-6 мл 0,5% раствора в смеси с 40% раствором глюкозы и вводят внутривенно :медленно, постоянно стараясь вступить с больным в речевой контакт и предлагая ему пищу.

7.4 Тяжело протекающий делирий

Делирий является самым частым острым психозом при различных гаНических поражениях нервной системы.

Eгo причиной могут быть

1. соматические заболевания,

2. острое нарушение мозгового кровообращения,

3. инфекuионные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой,

4. острые отравления (например, атропином или средствами против брональной астмы) и

5. абстинентный синдром при алкоголизме и нapкоманиях.

Появление делирия свидетельствует о резкой декомпенсации всех защитных сил организма. Хотя во многих случаях при своевременном оказании помощи можно добиться полногo выздоровления, в цеп
u делирии следует рассматривать как весьма опасное, угрожающее жизни состояние.
На возникновение делирия у больного указывают нарастающее к ночи беспокойство, упорная бессонница, мучительные кошмарные сновидения при попытке заснуть. Позже появляются обильные сценоподобные (преимушественно зрительные) истинные галлюцинации растерянность, психомоторное возбуждение, нарушение ориентиров в месте и времени (см. раздел 12.2.1). Признаками тяжело протекающего делирия являются выраженное истощение, падение АД, мелкие Xaoтичные движения больного в пределах постели, бессмысленное бормотание, отсутствие возможности установить контакт с больным (мусситирующий делирий) или, напротив, резчайшее хаотичное возбуждение на фоне недоступности больногo, артериальная гипертензия, нарушение координаuии движений, подъем температуры тела (cипep/(и- неmическuй делирий).

Иногда возникает профессиональный делирий, проявляющийся глубоким помрачением сознания и привычным и профессиональными движениями (больной как бы работает лопатой, молотком, обращается к подчиненным). Возбуждение при делирии может стать причиной нелепых поступков, опасных для окружающих и для caмогo больногo. Для купирования возбуждения применяют инъекuии транквилизаторов (4-6 мл 0,5% paCTВOра диазепама, лучше внутривенно медленно) или нейролептиков (0,5% раствор галоперидола - 2-3 мл или 0,25% раствор дроперидола - 1-2 мл). Иногда дополнительно вводят внутримышечно димедрол (2- 10 I>IЛ 1 % раствора). Можно использовать гексенал (до 1 О мл 10% раствора) или 20% раствора оксибутирата натрия (внутривенно капельно до 30-40 мл).
Всегда следует соблюдать осторожность при введении успокаиваюших
средств, так как многие из них вызывают нарушения дыхания.
--При отсутствии onaснoгo возбуждения лучше вовсе отказаться от психофармакотерапии!
--Для прекращения делирия решающее значение имеют лечение основной eгo причины (инфекuионного процесса, сосудистой недостаточности, алкогольного абстинентного синдрома), неспецифическая дезинтоксикаuионная терапия и коррекция тяжелых метаболических нарушений. Поскольку в основе делирия всегда лежит энuефалопатия, ита-
показаны ноотропы (до 30 мл 20% раствора пирацетама в сутки) и в
--ны. Следует измерять количество жидкости, выпитой и введенной в виде растворов, а также объем мочи. При задержке жидкости вводят мочегонные средства (2-4 мл 1 % раствора фуросемида-лазикса внутривенно быстро, струйно).
Тяжелые формы делирия требуют перевода в реанимационное OTдeление и проведения комплекса мероприятий по борьбе с нарушениями водно-электролитного баланса и КОС, сердечно-сосудистой и дыxaтельной недостаточностью, отеком мозга, присоединившейся легочной инфекuией, нарушениями функции печени.
Типичная продолжительность делирия - несколько дней. Все это время сохраняются помрачение сознания и продуктивная симптоматика (галлюцинации, бред, неправильное поведение). Не следует настойчиво стремиться полностью купировать продуктивную симптоматику в первые же дни лечения; избыток седативных средств лишь вызовет лекарственный сон (наркоз), который может затягивать психоз, затруднить естественные процессы восстановления. Во избежание пролежней гипостатической пневмонии в дневное время больной должен поворачиваться в постели, садиться, самостоятельно пить, возможно, вставать и ходить в туалет. Поскольку возбуждение усиливается в ночное время, вечерние дозы седативных средств должны быть наибольшими.

Эпилептический статус

. Эпилептическим статусом называют серию повторяющихся больших .судорожных припадков, между которыми не восстанавливается ясное сознание и сохраняются признаки комы.
Иногда перерывы между отдельными припадками могyт составлять .2-5 мин; в этот период восстанавливается нормальное дыхание. Oднако постоянно повторяющиеся припадки вызывают нарушение ликводинамики, вторичную гипертермию, нарастающий отек мозга с нapyшением дыхания и сердечной деятельности. При неэффективности лечения через несколько часов может наступить смерть.
Причиной эпилептического статуса могyт быть внутричерепные опyxоли и метастазы других злокачественных опухолей в мозг, тяжелые черепно-мозговые травмы, эклампсия. Довольно редко встречается форма эпилепсии с приступами по типу эпилептического статуса. Чаще причиной этого состояния у больных эпилепсией является резкое nрекращение приема противосудорожных средств (то же наблюдается при барбитуровой токсикомании). состояние следует дифференцировать с коматозными состояниями другой природы (инсульт ас фи l.' , ",сил остановка сердца, гипогликемия и пр.).

При эпилептическом статусе сердечная деятельность не прекращается, дыхание в перерывах между судорожными припадками не нарушено.

Важно убедиться в этом, чтобы не упустить возможность своевременной помощи при асистолии и асфиксии!

Если сомнений в точности диагноза эпилептического статуса нет медленно внутривенно вводят 20-60 Mг диазепама (седуксена, реланиума) в смеси с 10 мл 40 % раствора глюкозы (быстрое введение может Вызвать остановку дыхания!). Вместо диазепама, можно использовать: 40- 100 мл 0,8% раствора клометиазола (геминеврина), или 5- 1 О мл 10% раствора гексенала внутривенно либо внутримышечно, или 50- 7 5 Mг хлорпромазина внутримышечно либо внутривенно медленно с раствором глюкозы.
При возникновении сложностей с внутривенным введением можно предпринять попытку ввести противосудорожные средства реr rectum (0,4-0,6 г барбитала или 20-30 мл свежегo 6% раствора хлоралгидрата с крахмальным клейстером). Возможно также введение лекарств (вальпро атов, барбитуратов, бензодиазепиновых транквилизаторов) через назoгастральный зонд.
Если немедленного эффекта достигнуть не удалось, необходимо вызвать реанимационную службу.

Для поддержания жизнеспособности проводится противошоковая и дегидратационная терапия:

сульфат Maгния oo- 15 мл 25% раствора внутримышечно или внутривенно), лазикс внутривенно струйно 20-40 Mг), или маннитол (200 мл свежего 15- 20% раствора), к о р т и к о с т е р о и д ы (1 - 2 мл 3% раствора преднизолона или 2-3 мл 0,4% раствора дексаметазона внутривенно струйно), гепарин (по 5000 ЕД 4 раза в сутки). Для поддержания сердечной деятельности вводят кофеин, кордиамин, строфантин, коргликон, эуфиллин, при гипотонии - мезатон. Нельзя применять средства, провоцирующие судороги (сульфокамфокаин, камфору, кетамин, бемегрид, никетамид, прозерин). В реанимационном отделении проводится ингаляuионный наркоз с применением миорелаксантов; некоторыми исследователями хороший эффект был получен при управляемой гипотермии мозга и гемосорбuии. В случае опухоли может быть проведена срочная операция, направленная на декомпрессию.

Фе6рильная шизофрения

До введения в практику нейролептических средств при фебрильной шизофрении отмечалась высокая летальность (по некоторым данным, 100%), что обусловило ее другое название - «смертельная кататония» (Штаудер к., 1934). В настоящее время своевременное и адекватное лечение позволяет в большинстве случаев спасти больным жизнь.
--Регулярное измерение температуры тела обязательно --- ...............

При психомоторном возбуждении назначают большие дозы диазепама (седуксен) или лоразепама. Тщательно следя за сердечной деятельностью и дыханием.
После перенесенного психоза обычно развивается качественна
ремиссия без выраженных изменений личности. У некоторых больных 2-й и 3-й приступы заболевания также могут протекать с гипертермией.