Краткая теоретическая часть
Предисловие
Цель - данная методическая разработка подготовлена, чтобы ознакомить студентов и начинающих врачей со сведениями о нарушении менструальной функции по типу гипоменструального синдрома у девушек в период полового созревания. Вопрос о диагностики и лечении пациенток с данной патологией весьма актуален, так как является профилактикой серьезных нарушений менструальной и репродуктивной функции женщин в период половой зрелости. В пособии с современной точки зрения изложены представления об оптимальной единой общедоступной диагностической схеме и методах лечения девушек с гипоменструальным синдромом в период полового созревания.
Введение
Актуальность изучаемой темы заключается в том, что нарушения менструальной функции у девушек в период полового созревания составляют 63%. Из них гипоменструальный синдром встречается у 39,6% и находится на первом месте. Своевременная диагностика и рациональное лечение нарушений менструальной функции у девушек в период полового созревания позволит значительно нормализовать репродуктивную функцию женщин.
Цели занятия:
Научить студента обосновывать диагноз, определять план обследования и лечения больных с гипоменструальным синдромом.
Студент должен знать: нормальный менструальный цикл, его регуляцию, классификацию нарушений менструальной функции, терминологию всех видов нарушений, тесты функциональной диагностики.
Студент должен уметь: определить уровень нарушения менструальной функции, решать ситуационные задачи по теме занятия, провести анализ архивных историй болезни.
Практические навыки: определить степень развития вторичных половых признаков (Ма, Р, Ах, Ме); произвести гинекологическое исследование; расшифровать данные дополнительных методов исследования (базальная температура, кольпоцитология, УЗИ)
Этапы занятия и их краткое содержание
| № | Этапы занятия | Время | Краткое содержание занятия |
| Введение | 5 мин | Определение актуальности изучаемой проблемы | |
| Предварительный контроль и коррекция исходного уровня знаний | 20 мин | Выяснение исходного уровня знаний студентами данной темы методом письменного тестирования с использованием тестов 1 уровня | |
| Самостоятельная работа по усвоению темы | 40 мин | Самостоятельное решение студентами ситуационных задач 2-3 уровня сложности методом «малых групп» с последующим письменным обосно-ванием диагноза, назначением плана обследования и лечения | |
| Текущий контроль и коррекция результатов усвоения | 20 мин | Разбор клинических задач | |
| Работа у постели больного под контролем препода-вателя, освоение практи-ческих навыков | 40 мин | Курация больных с гипоменструальным синдромом | |
| Клинический разбор больных, историй болезни задания для самостоя-тельной работы | 30 мин | Выделение ведущих синдромов. Составление обоснования диагноза, плана обследования, лечения больного и мер по профилактике | |
| Итоговый контроль уровня усвоения материала | 20 мин | Обсуждение выполненной практичес-кой работы, коррекция ошибок | |
| Заключение и задание на дом | 5 мин | Подведение итогов занятия и задание на дом |
Рекомендуемая литература
Основная:
1. Гинекология (национальное руководство) под редакцией В.И. Кулакова – ГЭОТАР – Медиа, 2007.
2. Гинекология (учебник) под редакцией Г.А. Совельевой. – Москва, ГЭОТАР – Мед, 2004.
Дополнительная:
1. Ю.А. Гуркин Гинекология детей и подростков- Санкт-Петербург, ООО «Издательство Фолиант», 2010
2. Е.А.Богданова Гинекология детей и подростков- Москва. Медицинское информационное агентство, 2000
3. В.П. Сметник, Л.Г. Тумелович. Неоперативная гинекология. Санкт-Петербург, СОТИС, 2009
Краткая теоретическая часть
Нарушения менструальной функции в пубертатный период возникают более чем у половины девушек. Из них гипоменструальный синдром находится на первом месте. Это свидетельствует о разбалансированном статусе нейро-эндокринного звена половой системы. Полагаться на самопроизвольную нормализацию менструальной функции не следует. При первом же обращении к врачу необходимо уточнить характер патологии, ее причину и возможную тактику.
Термины
· Гипоменорея- уменьшение количества менструального отделяемого.
· Олигоменорея- непродолжительные месячные (менее 3х суток).
· Опсоменорея- редкий (реже чем через 35 суток) приход регул.
· Гипоменструальный синдром- сочетания 2-3 симптомов.
· Аменорея- крайняя степень выраженности гипоменструального синдрома (отсутствие менструаций в течение 6 и более месяцев).
Этиология
Нарушения функций в пубертатный период возникают у каждой третьей девушки. У 40% девушек установлению регулярного цикла предшествует 6-26 месячный период становления менструальной функции. Менструальная функция – хороший маркер общего состояния организма. Нарушения менструальной функции свидетельствуют о разбалансированном статусе нейро- эндокринного звена половой системы. Крайнее проявление гипоменструального синдрома- аменорея, которая расценивается как наиболее глубокое нарушение регуляторных механизмов.
Факторы, способствующие возникновению гипоменструального синдрома (ГС):
· соматическая патология (заболевания почек, печени, эндокринных желез);
· неблагополучный семейный и перинотальный анамнез;
· эндогенные интоксикации (туберкулез, тонзелит, др. инфекции);
· гиповитаминоз (витамины В, С, А, Е), алиментарные дефекты;
· стресс, «болезнь отличниц»;
· физическое перенапряжение
· ятрогенные влияния (гормоно- антибиотико терапия, длительное применение эстроген- гестагенных контрацептивов 1и 2 поколений);
· никотин, алкоголь, токсикомания, наркомания.
Небрежность или неправильное ведение пубертатного периода могут пагубно сказаться в дальнейшем при реализации репродуктивной функции.
Патогенез
· Воздействие гонадотоксиных факторов (экологических, стрессовых, производственных, бытовых, инфекционных, ятрогенных, и др.) на гипоталамо- гипофезарно- яичниковую ось, приводящих к дисфункций половой системы женщин.
· Как следствие этого- нарушение овуляции, недостаточность желтого тела.
· Со слабым желтым телом связано недостаточность функции трофобласта, хорионо, плаценты. Исход- формирование фето- плацентарной недостаточности, нарушение гомеостатических реакций плода, формирование дефектов той или иной системы организма.
Итог- снижение качества здоровья потомства и снижение репродуктивного потенциала у девочек. Таким образом, возникает поручный круг.
Клиническая картина
В структуре гинекологической заболевании у девочек гипоменструальный синдром составляет 3, 8%. Среди всех нарушений менструальной функции ГС составляет 39,6% и занимает первое место. У 76,3% девушек ГС возникает в возрасте 15-17 лет и проявляется опсоменореи, гипоолигоменареи, гипоопсоменореи, опсоолигоменореи и вторичной аменарии. Первичный характер нарушений менструального цикла (с менархе) отмечается у половины больных. У остальных ГС развивается через 6 и более месяцев от начала регулярных менструаций, то есть носит вторичный характер. У 10% ГС предшествуют ювенильные кровотечения.
Диагностика
· Тщательное изучение жалоб (нарушение менструальной функции, ожирение, головная боль, раздражительность, повышение АД и др.), анамнеза (перенесенные в пубертатном возрасте нейротропные инфекции, психотравмы, эмоциональные перенапряжения, голодания, нервная анорексия, невростения, астенический синдром с остаточными явлениями родовой травмы, физическое перенапряжение- занятие спортом).
· Оценка физического состояния: отставание или опережение развития от возрастной нормы по данным морфографии, рентгенография кистей рук для определения «костного возраста».
· Оценка полового созревания (вторичные половые признаки по четырехбальной системе (Ма 1,2,3,4; Т1,2,3,4; Ах 1,2,3; Ме), развитие наружных и внутренних половых органов.
· Компьютерная томография для исключения объемного процесса головного мозга.
· УЗИ (состояние матки и яичников)
· Тесты функциональной диагностики: базальная температура в течение 2-3х месяцев, кольпоциталогия с определением КПИ 3-4 раза в течение одного месяца.
· Функциональная проба с половыми гормонами: прогестероном; при отрицательных показателях (отсутствие менструально- подобного кровотечения) – циклическая эстроген- прогестероновая).
· Определение гормонов крови (ТТГ, ФСГ, ЛГ, пролактин, прогестерон, эстрадиол, тестостерон, кортизол, АКТГ и др.).
После общеклинического и специального обследования ГС делится на 2 клинические группы: яичникового и центрального генеза.
Лечение
Цель лечения: комплексная этапная терапия с увеличением лечебной нагрузки.
I этап.
Независимо от генеза заболевания всем больным рекомендуется немедикаментозное лечение; рациональная организация учебы, без перегрузок, полноценное питание, режим труда и отдыха, занятие лечебной физкультурой, способствующие усилению кровоснабжению органов малого таза.
Медикаментозное лечение. Витаминотерапия: витамин Е 100 мг ежедневно в течение 20 дней; витамины группы В, С; фолиевая кислота, глютаминовая кислота. Чаще всего бывает достаточно провести 2-4 курса циклической витаминотерапии, нормализовать режим, чтобы месячные нормализовались. Если через 3 месяца после окончания лечения менструальная функция не нормализовалась, рекомендуется лечение на следующем этапе.
II этап
Физиотерапевтическое лечение. При ГС яичникового генеза – элктрофорез 0,5% раствора сернокислой меди по методике С.Е. Поллак. Курс лечения 20-25 процедур, проводимых ежедневно. Всего 1-3 курса с интервалом 2-3 месяца. При ГС центрального генеза – эндоназальный элктрофорез витамина В1 по методике Г.Н. Кассиль. Курс лечения 20-25 процедкр эжедневно. По показаниям курсы лечения следует повторять через 2-3 месяца, всего 2-3 раза.
III этап
Если физиофармакотерапия не дает желаемого результата, то через 3-4 месяца после последнего курса физиотерапии показано циклическая терапия половыми гормонами по методике Е.И. Кватера.
Дальнейшее ведение
На фоне общеукрепляющих мероприятий терапия физическими факторами или гормональными препаратами у большинства больных ведет к стойкой нормализации менструальной функции. В дальнейшим пациентка показана наблюдение каждое 6 месяцев гинекологом подросткового возраста.
Ситуационные задачи
Задача №1
Больная Н. 15 лет обратилась к врачу впервые с жалобами на скудные редкие менструации.
Анамнез: в детстве перенесла корь, ветряную оспу, ангину, ОРЗ. Наследственность не отягощена.
Менструации с 12 лет, не установились через 2-3 месяца по 4-5 дней, скудные.
Половую жизнь отрицает.
Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное, PS – 80 уд/мин. АД- 120/80 мм рт. ст. Больная пониженного питания. Рост 175 см. Вес 54 кг. Вторичные половые признаки: Ма2 , Р2, Ах1, Ме12.
Гинекологические исследования: наружные половые органы развиты гипопластично, оволосение на лобке – по женскому типу. Девственная плева не нарушена. Выделения слизистые, скудные
Бимануально (ректально).Тело матки плотное, меньше нормальных размеров, безболезненное, подвижное, соотношение между телом матки и шейки 1:1. Придатки с обеих сторон не определяются.
Поставьте предварительный диагноз.
Микробиологическое исследование: в мазках из влагалища, уретры – единичные лейкоциты, флора палочковая.
Функциональные пробы: базальная температура, монофазная, кольпоцитология, реакция III; проба с прогестероном – отрицательная, циклическая эстроген- прогестероновая – слабо положительная.
УЗИ: матка меньше возрастной нормы. В яичниках - единичные фолликулы.
Компьютерная томография головного мозга: без особенностей.
Гормоны крови: содержание ФСГ, ЛГ, пролактина в норме, эстрадиол, прогестерон ниже нормы.
Поставьте окончательный диагноз
Предложите план лечения.
Задача №2.
Больная М. 16 лет обратилась к врачу гинекологу Центра матери и ребенка с жалобами на редкие, непродолжительные менструации.
Анамнез: в детстве перенесла ветряную оспу, ОРВИ. Наследственность не отягощена. Менструации с 12 лет, установились сразу, через 28 дней, по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. В течение последнего года нарушились, стали приходить по 1-2 дня через 1,5-2 месяца. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией. Половую жизнь отрицает.
Объективное исследование: общее состояние удовлетворительное. Физическое развитие соответствует возрасту. Рост 165 см, вес 58 кг. Вторичные половые признаки хорошо развиты: Ма3, Р3, Ах3, Ме12.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты нормальное, оволосение по женскому типу. Девственная плева не нарушена. Выделения слизистые, умеренные. Ректально: тело матки в правильном положении, обычных размеров, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды свободные.
Поставьте предварительный диагноз
Результаты исследования:
· Микробиологическое исследование: в мазках из влагалища, уретры- единичные лейкоциты, флора смешанная.
· Функциональные пробы: базальная температура монофазная; кольпоциталогия- реакция III-IV; проба с прогестерном положительная.
· УЗИ: матка нормальной величины, в яичниках- до 7-8 фолликулов, в диаметре 3-5 мм.
· Гормоны крови: содержание ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, тестестерона в норме, прогестерона- ниже нормы.
Окончательный диагноз.
Какой план лечения вы рекомендуете?
Задача №3
Больная П., 17 лет, обратилась к врачу с жалобами на скудные, непродолжительные менструации.
Анамнез: в детстве перенесла корь, ОРВИ дважды, отличница в школе, занимается музыкой, танцами, ходит в художественную школу. Менструации с 15 лет установились регулярно (через 30 дней), но очень скудные по 1-2 дня. Половую жизнь, со слов, не ведет.
Объективное исследование: общее состояние удовлетворительное, PS- 72/мин., AD = 110/70 мм рт. ст. Больная пониженного питания. Рост 163 см, вес 50 кг. Вторичные половые признаки: Ма1-2, Р2, Ах1, Ме15.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты гипопластично, вход во влагалище не прикрыт половыми губами, девственная плева сохранена. Выделения слизистые, скудные. Ректально: тело матки меньше нормальных размеров, соотношение между телом матки и шейкой 1:2, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются. Своды свободны.
Поставьте предварительный диагноз.
Результаты исследования:
· Микробиологическое исследование: в мазках из уретры и влагалища- лейкоциты единичные, флора смешанная.
· Функциональные пробы: базальная температура монофазная; кольпоциталогия- реакция II-III, проба с прогестероном- слабо положительная.
· УЗИ: матка меньше возрастной нормы, яичники- с обеих сторон до 10 мельких атретических фолликулов, в диаметре до 3-4 мм.
· Компьютерная томография головного мозга без особенностей.
· Гормоны крови: содержание ФСГ, ЛГ, пролактина несколько выше нормы, эстрадиола, прогестерона снижено, тестестерона в норме.
Окончательный диагноз.
План лечения.
Задача №4
Больная С., 18 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на скудные, редкие и непродолжительные менструации. Анамнез: в детстве не болела, с 7 лет занимается в спортивной школе, выступает на соревнованиях, призер многих состязаний. Менструации с 13 лет до сих пор не установились, приходят через 2-3 месяца, по 1-2 дня, очень скудно. К врачу обратилась впервые. Половую жизнь отрицает.
Объективное исследование: общее состояние удовлетворительное, PS- 74/мин., AD = 120/80 мм рт. ст. Больная пониженного питания. Рост 180 см, вес 55 кг. Вторичные половые признаки: Ма1, Р2, Ах1, Ме13.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты гипопластично, вход во влагалище не прикрыт половыми губами, девственная плева сохранена. Выделения слизистые, скудные. Ректально: тело матки отклонено кзади, меньше нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются. Своды свободны.
Поставьте предварительный диагноз.
Результаты исследования:
· Микробиологическое исследование: в мазках из уретры и влагалища- лейкоциты единичные, флора кокковая.
· Функциональные пробы: базальная температура монофазная; кольпоциталогия- реакция II-III, проба с прогестероном- слабо положительная.
· УЗИ: матка отклонена кзади, меньше возрастной нормы, яичники обычных размеров с множественными фолликулами, размерами 2-7 мм.
· Компьютерная томография головного мозга без особенностей.
· Гормоны крови: содержание ФСГ, ЛГ снижено, пролактина выше нормы, эстрадиола, прогестерона, тестестерона - нижняя граница нормы.
Окончательный диагноз.
План лечения.
Задача №5
Больная Н. 19 лет обратилась к врачу на редкие менструации. Анамнез: в детстве болела ангиной, ветряной оспой, скарлатиной, краснухой. С началом половой жизни (15 лет) пользуется гормональными контроцептивами (диане, жанин, ярина). Менструации с 13 лет установились регулярно (через 30 дней) по 3-4 дня, умеренные, безболезненные. Во время приемов контроцептивов в течение 3 лет менструации были регулярными. После их отмены (1 год) приходят через 3-4 месяца.
Объективное исследование: общее состояние удовлетворительное, PS- 68/мин., AD = 115/70 мм рт. ст. Физическое развитие соответствует возрасту. Рост 165 см, вес 60 кг. Вторичные половые признаки: Ма3, Р3, Ах3, Ме13.
Гинекологическое исследование (15 день менструального цикла): наружные половые органы развиты нормально. Уретра и пара уретральные железы не изменены. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки обычной окраски, эрозии нет. Выделения молочные, умеренные. Бимануально: матка отклонена кпереди, меньше нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды свободные.
Поставьте предварительный диагноз.
Результаты исследования:
· Микробиологическое исследование: в мазках из уретры и влагалища- лейкоциты 8-10, в п/зрения, флора смешанная, трихомонады и гонококки не выявлены.
· Функциональные пробы: базальная температура монофазная; кольпоциталогия- реакция III, симптом «зрачка» отрицательный, проба с прогестероном- положительная.
· УЗИ: матка меньше возрастной нормы, соотношение тела и шейки 2:1; яичники- с множественными фолликулами размерами 3-6 мм.
· Компьютерная томография головного мозга без особенностей.
· Гормоны крови: содержание ФСГ, ЛГ, пролактина снижено, эстрадиола, прогестерона, тестестерона – в норме.
Окончательный диагноз.
План лечения.
Тесты I уровня
1.Гипоменструальный синдром (ГС) это:
1) гипоменорея
2) опсоменорея
3) олигоменорея
4) сочетание 2-3 симптомов
2.ГС встречается чаще:
1) в период полового созревания
2) репродуктивный период
3) пременопазуальный период
4) постменопаузальный период
3.ГС встречается чаще:
1) с менархе( первичный)
2) через 6 месяцев (вторичный)
3) после ДМК
4) спустя несколько лет
4.Причины, вызывающие ГС:
1) высокий инфекционный индекс
2) эмоциональное перенапряжение
3) занятие спортом
4) все перечисленное
5.Наиболее информативный метод оценки физического развития:
1) морфография
2) рентгенография кистей рук (костный возраст)
3) рост
4) вес
6. Наиболее информативный тест функциональной диагностики:
1) кольпоцитология с определением КПИ
2) симптом «зрачка»
3) симптом натяжения шеечной слизи
4) базальная температура
7.Наиболее информативный метод в диагностике ГС:
1) изучение анамнеза
2) УЗИ с оценкой фолликулогенеза
3) бимануальное гинекологическое исследование
4) определение гормонов крови
8. Симптом НЕ характерный для ГС:
1) боли
2) кровомазание
3) аменорея
4) бесплодие
9. На какие клинические формы делится ГС?:
1) маточное
2) яичниковое
3) центральная
4) все перечисленное
10.Какие виды лечения применяются при ГС:
1) витаминотерапия
2) физиотерапия
3) гормональное лечение
4) этапная терапия с увеличением лечебной нагрузки
11. Какое лечение показано на 1 этапе?:
1) немедикаментозное
2) медикаментозное негормональное
3) гормональное
4) физиотерапия
12.Немедикаментозное лечение включает:
1) учеба без перегрузок
2) полноценное питание
3) занятие лечебной физкультурой
4) все перечисленное
13.Какие витамины показаны при ГС:
1) витамин Е
2) витамины группы В
3) витамин С
4) все перечисленное
14.Какое физиотерапическое лечение показано при ГС яичникового генеза:
1) магнитотерапия
2) диатермия
3) электрофорез меди
4) электрофорез цинка
15. Микроэлементы, повышающие эстрогенную активность яичников:
1) медь
2) йод
3) цинк
4) кальций
16.Период последействия электрофореза продолжается:
1) до одной недели
2) до одного месяца
3) до 3 месяцев
4) до 6 месяцев
17. Какое физиотерапевтическое лечение показано при ГС центрального генеза:
1) гальванизация
2) диатермия
3) эндонозальный электрофорез
4) ультразвук
18.Гормональная терапия показана после курсов физиотерапевтического лечения:
1) сразу же
2) через 2 месяца
3) через 3-4 месяца
4) не показана
19.Какая гормонотерапия должна применяться при ГС:
1) циклическая
2) эстрогены
3) гестагены
4) КОК
20.Относительные противопоказания для гормональной контрацепции:
1) ГС у нерожавших
2) период становления менструального цикла
3) лактация
4) все перечисленное
Эталоны ответов
Оглавление
Предисловие………………………………………………………………3
Введение…………………………………………………………………...4
Цели занятия………………………………………………………………5
Рекомендуемая литература………………………………………………6
Краткая теоретическая часть…………………………………………….7
1.Этиология……………………………………………………………….7
2.Патогенез………………………………………………………………..8
3.Клиническая картина…………………………………………………...9
4.Диагностика……………………………………………………………...9
5.Лечение………………………………………………………………….10
Ситуационные задачи…………………………………………………….12
Тесты первого уровня…………………………………………………….18
Эталоны ответов…………………………………………………………..21
Рецензия
На «Учебно-методические рекомендации к практическим занятиям для студентов медицинского вуза»
Составители: ассистенты Чёрный О.В., Вусик И.Ф.
Доцент Черная И.В.