Коленные, когда к входу в таз предлежат колени.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Новосибирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России)

Факультет:педиатрический

Кафедра:акушерства и гинекологии

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой, д.м.н. профессор

И.О. Маринкин__________

«___» _________ 2012 г.

Методические указания для работы студентов 4 курса на практическом занятии по теме:

«Тазовые предлежания»

Дисциплина: ОПД Ф. 17 «Акушерство и гинекология»»

По специальности: 060103 «Педиатрия»

Форма обучения очная

Разработчики: В.В. Кузьмина, З.Б. Хаятова, В.Р. Мухамедшина

Рассмотрено на заседании кафедры от 01.09. 2012,

№ протокола___2____

АКТУАЛЬНОСТЬ:роды в тазовом предлежании считаются пограничными между физиологическими и патологическими. Современные подходы к перинатальному акушерству требуют бережного родоразрешения, гаран-тирующего по возможности рождение здорового ребенка. В связи с этим методы родоразрешения склоняются в пользу операции кесарева сечения. Вместе с этим определенный процент родов проводится через естественные родовые пути, что требует знания методов родоразрешений и методики оказания пособий при различных видах тазовых предлежений.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить классификацию этиологию, патогенез, клинику, диагностику и принципы родоразрешения при различных видах тазовых предлежаний плода. Освоить методику оказания пособий по Цовьянову и классического ручного пособия. Изучить систему профилактики осложнений с позиций перинатального акушерства, профилактику травматизма плод

Входные компетенции:знание нормальной анатомии костного таза, размеров головки плода, плоскостей костного таза.

По окончании изучения темы студенты должны:

Знать: основные моменты биомеханизма родов в тазовом предлежании. Методику оказания пособий при рождении плода в различных видах тазовых предлежаний – пособие по Цовьянову, классическое ручное пособие.

Уметь:определить положение, предлежание, позицию, вид по данным наружного и влагалищного исследований. Составить план ведения родов в зависимости от вида тазового предлежания.

Быть ознакомленными и иметь представление о:

· сущности биомеханизма родов в процессе продвижения плода по родовому каналу при тазовых предлежаниях. ;

План проведения занятия

1. Вступительное слово преподавателя, введение, актуальность темы - 10 мин

2. Организационные указания преподавателя по проведению занятия - 5 мин

3. Тестовый контроль исходного уровня знаний– 20 мин

4. Разбор преподавателем темы занятия - 90 мин

5. Итоговый тестовый контроль – 20 мин

6. Самостоятельная работа - 30 мин

7. Заключительное слово преподавателя - 5 мин

Итого: 180 мин

Перерыв в течение занятия – 30 мин.

9.30. – 10.15. – Учебная комната. Контроль знаний студентов.

10.15. – 10.25. – Перерыв.

10.25. – 12.00. – Разбор теоретического материала

12.00. – 12.10. Перерыв..

12.10. – 12.30. - Отделение патологии беременных

12.30. – 12.40. - Учебная комната. Заключительный контроль знаний.

Хронокарта практического занятия — 180 мин.

	Знакомство с целью занятия. Оценка исходного уровня знаний студентов	Учебная комната	20 мин.
	Работа в родовом блоке. Сбор акушерского анамнеза. Обследование беременной, роженицы. Оформление истории родов. Диагноз. Составление плана родоразрешения при тазовом предлежании.	Родовой зал	90 мин.
	Работа на фантоме.	Родовой зал, учебная комната	30 мин.
	Подведение итогов занятий. Решение ситуационных задач.	Учебная комната	30 мин.
	Домашнее задание	Учебная комната	10 мин.

Наглядные пособия.

Фантом, костный таз, Истории болезни, методические рекомендации

Материалы для оценки знаний студентов:

1.Контрольные тесты для оценки исходных знаний студентов

2.Контрольные вопросы для оценки готовности студентов к занятию

3 Ситуационные задачи

Примеры тестовых заданий:

1. В этиологии тазового предлежания, вероятнее всего, имеет значение следующее

1. нормоводие

2. многоплодие

3. нормально расположенная плацента

4. одноплодная беременность

2. Частота тазового предлежания обычно составляет

1.4-5%

2. 6-7%

3. 8-9%

4. 10-11%

5. 12-13%

3. Частота тазового предлежания при преждевременных родах

1.повышена

2. понижена

3. зависит от общего состояния женщины

4. зависит от наличия гипоксии плода

4.Место перехода большого таза в малый находится у

1. пограничной линии (linea terminalis)

2. нижнего края симфиза

3. в области вертлужных впадин

4. края гребней подвздошных костей

5. При каком виде тазового предлежания оказывают пособие по Цовьянову

1: ножном

2: смешаном ягодичном

3: чисто ягодичном

4: коленном

Контрольные вопросы по теме «Тазовые предлежания».

1. Какова современная классификация тазовых предлежаний.
2. Каковы методы диагностики тазовых предлежаний.
3. Каковы показания и сроки госпитализации при тазовых предлежаниях.
4. В чем заключаются основные моменты биомеханизма родов в тазових предлежаниях.
5. Каковы особенности ведения 1 периода родов.
6. В чем заключаются пособия по Цовьянову и классическое ручное пособие.
7. Каковы методы выведения последующей головки по методам Мориссо-Левре-Лашапель и по Файт-Смелли.
8. Каковы современные подходы к методам родоразрешения при различных видах тазовых предлежаний.
9. Каковы показания и условия к повороту плода на ножку и экстракции его за тазовый конец.
10. Каковы этапы операции экстракции плода за тазовый конец.

Ситуационные задачи:

№1

Повторнородящая 24 года. При поступлении предъявляет жалобы на схватки, головную боль и плохое самочувствие в течение нескольких дней. До этого во время беременности чувствовала себя здоровой. При осмотре: отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. Размеры таза: 25-28-31-20. В общем анализе мочи – белок 1,23 г/л. АД – 180/100. При наружном акушерском исследовании: тазовое предлежание. Сердцебиение плода слева, выше пупка, 140 ударов в минуту, ритмичное. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки 4 см. Плодный пузырь цел. Предлежат ягодицы. При влагалищном исследовании возник припадок судорог, с потерей сознания.

Диагноз? Акушерская тактика? Какие ошибки допущены в ведении роженицы?

№2

В клинику поступила повторнородящая 28 лет. Размеры таза: 25-28-32-20. Родовая деятельность продолжается 3 часа, схватки регулярные, по 40 секунд, через 4 минуты, хорошей силы, болезненные. Околоплодные воды не изливались. Предлежит мягкая крупная часть плода над входом в малый таз, спинка слева и спереди. В дне матки пальпируется округлая плотная часть. Сердцебиение плода прослушивается слева на уровне пупка, 132 удара в минуту, ясное, ритмичное. Через два часа после поступления излились светлые чистые воды, в умеренном количестве, вместе с водами выпала петля пульсирующей пуповины. При влагалищном исследовании открытие маточного зева 4 см, предлежат ножки плода.

Диагноз? Тактика?

№3

Повторнородящая доставлена скорой помощью с кровотечением из половых путей. Беременность 4-я, из них две первые закончились искусственными абортами. Третья закончилась срочными родами живым ребенком, в родах было ручное отделение плаценты. Данная беременность 39 недель, последние два месяца были небольшие кровянистые выделения из половых путей. 4 часа назад появилась родовая деятельность, схватки через 3-5 мин, по 30-40 секунд. Общее состояние роженицы удовлетворительное, пульс 88 уд/мин., АД 110/65. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец. Сердцебиение плода 136 уд/мин. Выделения умеренные кровянистые. Воды не изливались. Влагалищное исследование: шейка матки несколько укорочена, цервикальный канал проходим для 2-х пальцев, слева по краю определяется мягковатая ткань, предлежат ягодицы.

Диагноз? Акушерская тактика?

Литература:

Основная:

1. Лекции кафедры

2. Акушерство : учебник для студентов медицинских вузов : [Рек. отраслевым мин-вом] / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 656 с.: ил.

Дополнительная литеатура:

1. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии : краткое руководство / ред. В. Н. Серов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 256 с.

2. Руководство к практическим занятиям по акушерству : учебное пособие для студентов медицинских вузов : [Рек. отраслевым министерством] / ред. В. Е. Радзинский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -656 с.

3. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии : руководство : [Рек. отраслевым мин-вом]/ ред. В. И. Кулаков, В. Н. Прилепская, В. Е. Радзинский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 1056 с.

4. Руководство по организации и деятельности перинатального центра / ред. Н. Н. Володин, Р. А. Хальфина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 472 с.

Роды в тазовом предлежании следует считать патологическими из-за высокого процента осложнений, наблюдающихся в течение всех периодов родового акта. Наиболее часто они наблюдаются у повторнородящих женщин.

Классификация тазовых предлежаний:

1) ягодичные (сгибательные), которые подразделяются на:

• чисто ягодичные, или полные,-к входу в таз прилежат только ягодицы, а перекрещенные или рядом расположенные ножки плода согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, вытянуты и прижаты к туловищу, ступни подняты к головке;

• смешанные ягодичные - к входу в таз рядом с ягодицами прилежат ступни перекрещенных или рядом расположенных обеих ножек или одной ножки, при этом обе

2) ножные (разгибательные), которые делятся на:

• Полные - к входу в таз прилежат обе ножки, разогнутые в тазобедренных и коленных суставах;

• Неполные - к тазу прилежит одна ножка, а вторая разогнута в коленном суставе и вытянута вдоль туловища;

коленные, когда к входу в таз предлежат колени.

Осложнения беременности носят характер дородового излития о/вод, выпадения мелких частей плода, преждевременных родов. Наиболее частые осложнения в родах:

- слабость родовой деятельности;

- несвоевременное излитие о/вод м выпадение мелких частей плода в связи с отсутствием совершенного пояса соприкоснове­ния;

- затяжной характер ролов и длительный безводный промежуток приводят к развитию внутриутробной гипоксии плода и хориоамниониту:

- высокий процент в/черепной травмы (из-за отсутствия конфи­гурации головки и нарушения биомеханизма родов).

Для определения тактики родов необходима дородовая госпитализация в 39 недель.

Проводится обследование беременной:

оценка костного таза

оценка готовности родовых путей

консультация смежных специалистов при наличии экстрагенитальной патологии, требующей выключения потуг;

УЗИ обследование плода:

• -вес плода,

• -наличие и степень разгибания головки плода