Гипо- и атонические кровотечения
Послеродовый гемостаз обеспечивается двумя основными механизмами: ретракцией миометрия, которая приводит к сжатию и втяжению в толщу миометрия спиральных артерий сосудов плацентарной площадки (миогенный фактор) и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки, развитию которого способствуют факторы свертыван6ия крови и тканевые активаторы тромбообразования (гемокоагуляционный фактор). Надежный гемостаз достигается обычно через 2-3 часа после родов, когда завершается формирование фибриновых тромбов, связанных со стенкой сосудов. В первые часы формирования тромбы мягкие, слабо связаны со стенками сосудов и легко вымываются током крови при развитии гипотонии.
Гипотония матки – недостаточная способность матки к сокращению.
Атония матки – полная утрата способности матки к сокращению.
Причины развития гипо- и атонии матки очень многообразны. Наиболее частые из них:
· Морфологическая неполноценность стенки матки (перенесенные аборты, патологические роды, операции, опухоли матки и др.)
· Недостаточность нервно-мышечного аппарата матки (инфантилизм, гипофункция яичников, генетические причины)
· Перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие)
· Аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация, стремительные роды)
· Предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, дефект плацентарной ткани
· Тяжелая экстрагенитальная патология
Клиника. Гипотоническое кровотечение характеризуется непостоянными (порциями) умеренными или значительными кровянистыми выделениями из полости матки в раннем послеродовом периоде, кровь образует сгустки. Тонус матки снижен, консистенция ее мягкая, дряблая, размеры увеличены. Реакция миометрия на сокращающие средства и механические раздражители (массаж) снижена, но сохранена.
При нерациональном ведении последового и раннего послеродового периода, грубых манипуляциях, передозировке утеротонических препаратов, несвоевременном оказании помощи гипотония матки может переходить в атонию. В некоторых случаях кровотечение является первично атоническим.
Атоническое кровотечение характеризуется полной утратой способности матки к сокращению. Кровотечение постоянное, обильное, матка дряблая, не отвечает на механические (массаж) и фармакологические (сокращающие средства) раздражители. Быстро развиваются признаки геморагического шока, так как при атоническом кровотечении родильница может терять до 500 мл. крови в минуту. При несвоевременном применении радикальных методов остановки кровотечения быстро развиваются необратимые изменения в жизненно важных органах и женщина может погибнуть от геморагического шока.
Лечение. При лечении гипо- и атонических кровотечений важно быстрое и четкое выполнение последовательных мероприятий:
- Опорожнение мочевого пузыря
- Наружный массаж матки, пузырь со льдом на низ живота
- Внутривенное введение сокращающих матку средств (метилэргометрин, окситоцин), инфузионная терапия для восполнения объема циркулирующей крови
- Осмотр родовых путей для исключения кровотечения из разрывов шейки матки или влагалища
Все указанные мероприятия должны выполняться быстро и практически одномоментно. При отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий, при подозрении на дефект плаценты или задержке оболочек в полости матки проводят операцию ручного обследования полости матки и наружно-внутренний массаж матки на кулаке. Операция проводится под наркозом, все манипуляции необходимо выполнять очень бережно. При гипотонии матки во время массажа на кулаке отмечается сокращение мускулатуры матки, при атонии – сокращения отсутствуют.
При продолжающемся кровотечении возможно использование методов рефлекторного воздействия на матку – наложение шва на заднюю губу шейки матки по В. А. Лосицкой, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, электротонизация матки.
При отсутствии эффекта от перечисленных методов, продолжающемся кровотечении, при достижении кровопотери 1000 мл. и более, развитии признаков ДВС-синдрома необходимо быстро приступить к лапаротомии для экстирпации матки. Для временной остановки кровотечения во время транспортировки больной в операционную используют прижимание брюшной аорты кулаком к позвоночнику, прижимание матки к лонному сочленению.
При гипо- и атонических кровотечениях одновременно с мерами для остановки кровотечения проводятся мероприятия по восполнению кровопотери. При массивной кровопотере, неадекватном восполнении ОЦК развивается геморрагический шок.
Геморрагический шок – критическое состояние организма, связанное с острой массивной кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности.
Организм здоровой женщины кровопотерю до 20% ОЦК может восстановить за счет аутогемодилюции и перераспределения крови в сосудистом русле. При большей кровопотере эти механизмы не способны ликвидировать дефицит ОЦК. При массивной кровопотере стойкая вазоконстрикция остается основной «защитной» реакцией организма, в связи с чем поддерживается кровоснабжение мозга и сердца (централизация кровообращения). Поддержание кровотока в мозге и сердце осуществляется за счет ослабления кровотока в мышцах, внутренних органах, в том числе – почках, печени, легких. Длительная вазоконстрикция при прогрессировании шока и отсутствии адекватной терапии способствует развитию тяжелых нарушений микроциркуляции с формированием «шоковых» органов и развитием острой почечной, печеночной и легочной недостаточности.
Клинически по степени тяжести геморагический шок делят на компенсированный, декомпенсированный обратимый, декомпенсированный необратимый.
· Компенсированный геморрагический шок развивается при кровопотере 15-20% ОЦК (700-1200 мл.) и характеризуется умеренной тахикардией (90-100 уд.мин) и незначительной гипотонией (систолическое АД около 100 мм.рт.ст.), бледностью кожных покровов, умеренной одышкой и похолоданием конечностей, развитием олигоурии (снижение диуреза менее 50 мл./час). Шоковый индекс (отношение частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению) близок к единице.
· Декомпенсированный обратимый геморагический шок развивается при кровопотере 25-40% ОЦК (1200-2000 мл.) и характеризуется тахикардией (ЧСС – 120-140 уд.мин), низким пульсовым АД (систолическое АД ниже 100 мм.рт.ст.), шоковый индекс приближается к 1,5. Характерна выраженная слабость, бледность, одышка, акроцианоз, холодный пот, заторможенное сознание, потемнение в глазах. Развивается выраженная олигоурия (диурез менее 30 мл./час).
· Декомпенсированный необратимый геморагический шок развивается при кровопотере более 40-50% ОЦК (более 2000 мл.), характеризуется крайне тяжелым общим состоянием, стойкой и продолжительной гипотонией (систолическое АД ниже 60 мм.рт.ст.), ЧСС выше 140 уд.мин., пульс определяется только на центральных артериях (сонная, бедренная). Шоковый индекс выше 1,5. Наблюдается мраморный рисунок кожных покровов, поверхностное, часто с патологическим ритмом дыхание, гипорефлексия, сознание отсутствует, анурия (диурез отсутствует или менее 15 мл/час).
Основные принципы лечения геморагического шока:
1. Быстрая и надежная остановка кровотечения (методы достижения гемостаза – в зависимости от причины)
2. Восполнение ОЦК и поддержка макро- и микроциркуляции (инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов, кровь и препараты крови, глюкокортикоиды)
3. Искусственная вентиляция легких
4. Профилактика и лечение ДВС-синдрома, коррекция метаболического ацидоза, водно-электрролитного обмена
5. Тщательное обезболивание всех манипуляций
6. Поддержание адекватного диуреза
7. Поддержка деятельности сердца (сердечные гликозиды)
Основными патогенетическими звеньями лечения геморагического шока являются остановка кровотечения и восполнение ОЦК. Инфузионная терапия проводится в 2-3 вены, объем инфузий и используемые препараты зависят от кровопотери и реакции организма женщины на кровопотерю. Кровопотеря до 1000 мл, как правило, восполняется только кровезаменителями (полиглюкин, реополиглюкин и др.). Кровопотеря более 1000 мл. восстанавливается кровезаменителями и кровью в соотношении 2:1. После выведения больной из шока очень важными являются реабилитационные мероприятия, тщательный уход, профилактика инфекционных осложнений, витаминотерапия, полноценное питание и т.п.
Акушерские операции
Акушерские щипцы
Наложение акушерских щипцов – родоразрешающая операция, которая применяется для быстрого извлечения плода через естественные родовые пути с помощью специального инструмента – акушерских щипцов.
Показаниями могут быть заболевания и состояния матери, требующие быстрого родоразрешения (слабость родовой деятельности при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения, тяжелые экстрагенитальные заболевания, требующие исключения периода потуг, тяжелые формы гестоза, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) и плода (гипоксия плода во II периоде родов).
Условиями для наложения акушерских щипцов являются: живой доношенный плод, средние размеры головки плода, вскрытый плодный пузырь, полное раскрытие шейки матки, соответствие между размерами таза и плода, расположение головки плода в выходе или плоскости узкой части полости малого таза, адекватная анестезия.
Осложнениями операции наложения акушерских щипцов могут быть травмы мягких родовых путей и лонного сочленения, травмы плода.
Вакуум-экстракция плода – извлечение плода через естественные родовые пути с помощью специального прибора (вакуум-экстрактора).
Этот метод используется в тех случаях, когда необходимо быстро закончить роды, но кесарево сечение нежелательно или противопоказано, а для наложения акушерских щипцов нет условий.
Наиболее частыми показаниями к вакуум-экстракции являются слабость родовой деятельности и начальные стадии гипоксии плода. Наложение вакуум-экстрактора противопоказано при преждевременных родах и заболеваниях роженицы, требующих исключения потуг.
Условиями для наложения вакуум-экстрактора являются: живой плод, отсутствие плодного пузыря, полное раскрытие шейки матки, соответствие размеров плода и таза женщины, затылочное предлежание плода, головка плода должна быть прижата ко входу в малый таз.
Осложнениями являются травмы матери и плода. Сейчас вакуум-экстрактор используется редко в связи с его негативным воздействием на последующее нервно-психическое развитие ребенка.
Кесарево сечение – операция, при которой хирургическим путем рассекается беременная матка и из нее извлекается плод со всеми его эмбриональными образованиями (плацента, плодные оболочки).
В подавляющем большинстве случаев сейчас используется абдоминальное кесарево сечение (с рассечением передней брюшной стенки) в нижнем сегменте матки.
Показания к кесареву сечению делятся на абсолютные, относительные и сочетанные.
Абсолютными показаниями являются осложнения беременности и родов, либо заболевания беременной, при которых родоразрешение через естественные родовые пути невозможно, либо создает серьезную угрозу для жизни и здоровья женщины. При наличии абсолютных показаний операция выполняется без учета условий и противопоказаний. Примером абсолютных показаний к кесареву сечению могут быть:
· полное предлежание плаценты,
· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во время беременности или первом периоде родов,
· III и IV степени сужения таза,
· тяжелые формы позднего гестоза при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути,
· рак шейки матки
· несостоятельность рубца на матке,
· угрожающий или начавшийся разрыв матки,
· поперечное положение плода при излитии околоплодных вод
· лобное и задний вид лицевого вставления при живом плоде и другие.
Относительными показаниями называют такие, при которых не исключается возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но кесарево сечение менее опасно для матери и плода. Примером таких показаний могут быть:
· тазовые предлежания крупного плода,
· аномалии родовой деятельности, которые не поддаются медикаментозному лечению,
· рубец на матке после предшествующего кесарева сечения,
· верифицированный генитальный герпес,
· гипоксия плода и другие.
Сочетанными показаниями называют совокупность нескольких патологических состояний, каждое из которых не является поводом к оперативному родоразрешению.
Например: тазовое предлежание плода у первородящей старшего возраста, беременность, наступившая после лечения бесплодия в сочетании с какими либо акушерскими осложнениями и др.
Условиями для выполнения кесарева сечения являются живой плод, отсутствие инфекции и согласие женщины на операцию
Противопоказания: пороки развития плода, экстрагенитальная и генитальная инфекция, длительность безводного промежутка более 12 часов, внутриутробная гибель плода.
Осложнения после кесарева сечения делятся на интраоперационные, ближайшие и отдаленные послеоперационные.
Интраоперационные осложнения: кровотечения из разреза на матке и/или гипотонические, ранения органов брюшной полости, наркозные осложнения.
Ближайшие послеоперационные осложнения: гипотонические кровотечения, тромбоэмболические осложнения, гнойно-септические осложнения (метроэндометрит, перитонит и др.), раневые осложнения.
Отдаленные послеоперационные осложнения: спаечный процесс в малом тазу, бесплодие, несостоятельность рубца на матке при последующих беременностях и родах.
Литература.
Основная.
1. Айламазян Э.К. Акушерство. Учебник для мед. ВУЗов. 6-е изд. СПб.: Спец. Лит, 2007. – 528с.
2. Акушерство и гинекология. Учебное пособие. Составители Ю.М. Уваров, А.Л. Громова, Ю.А. Степанова, Г.А. Баранова. НовГУ им. Ярослава Мудрого. В.Новгород. – 2006. – 99 с.