О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Заявление

1. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя   Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка»
2. Сокращенное наименование* ООО «Ромашка»
3. Фирменное наименование* Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка»
4. Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)   308009, Воронежская область, г.Воронеж, ул.Калужская,12
5. Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)   308000, Воронежская область, г.Воронеж, ул.Горького, 45
6. Вид обособленного объекта Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса) Виды работ, осуществляемые на объекте
__*Аптека готовых лекарственных форм   308000, Воронежская область, г.Воронеж, ул.Горького, 45 *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения *перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения  
__*Аптека производственная   *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения *хранение лекарственных средств для медицинского применения *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения *изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения *перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения  
  _____*Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов   *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения *хранение лекарственных средств для медицинского применения *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения *изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения *перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения  
__*Аптечный пункт *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения  
  __*Аптечный киоск     *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения  
  ___*Обособленное (структурное) подразделение медицинских организаций: (врачебная амбулатория, фельдшерский пункт, фельдшерско-акушерский пункт, центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики   *розничная торговля лекарственными препаратам для медицинского применения, *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя) №3665401919024
8. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр Выдан: МРИ ФНС №4 по Воронежской области (орган выдавший документ) Дата выдачи 22.10.2015 Бланк: серия 89 № 001422603
9. Идентификационный номер налогоплательщика  
10. Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе   Выдан: _ МРИ ФНС № 4 по Воронежской области (орган выдавший документ) Дата выдачи _22.10.2015_ Бланк: серия 89 № 001422603_
11. Код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) Код подразделения : _4862_ Адрес налоговой инспекции: 308170, Воронежская область, г. Воронеж, ул. Победы, д. 47
12. Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций);   Выдан: _____________________________ (орган выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия № _____________
13. Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке Выдан: _ Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Воронежской области (орган выдавший документ) № 36.ВЦ.40.000.М.009963.06.13 (орган выдавший документ) Дата выдачи__15.07.15 Бланк: № _2352223
14. Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) Наименование документа Свидетельство о государственной регистрации права Выдан Управлением Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Воронежской области (орган, выдавший документ) Дата выдачи 09.09.2010г. Бланк: серия 36-АВ № __989554_ Кадастровый номер 36-36-01/201/2010-833 Площадь помещения__94 кв.м._ Субъект права Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка». ИНН 3569745265. ОГРН 1167896345789. КПП 314323. Дата регистрации: 29.03.2013г., наименование органа регистрации: межрайонная инспекция Федеральной налоговой службы №1 по Воронежской области. Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица: Россия, Воронежская область, г. Воронеж, проспект Богдана Хмельницкого, д.108 Вид права собственность
15. Реквизиты документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии Наименование документа платежное поручение (Филиал № 8592/01 Сбербанк Росси) № документа__201___ Дата__01.10.2016 Сумма платежа___7500 рублей_ КПП (для юридического лица)_ 314323_
16. Контактный телефон, факс 8-999-888-45-77
17. Адрес электронной почты  
18. Форма получения лицензии <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
           

*нужное указать

в лице ____Скрипнюк Альбина Евгеньевна_директора ООО «Ромашка»,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _ Устава просит предоставить

(документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности, не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии.

«_15_»_октября________ 2016 г. Руководитель

организации-заявителя Скрипнюк А.Е.

ФИО, подпись

М. П.

Приложение № 1 к заявлению

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному адресу

Аптека готовых лекарственных форм308000, Воронежская область, г.Воронеж, ул.Горького, 45______________________

(наименование и адрес учреждения на каждый обособленный объект)

Вид обособленного объекта ФИО фармацевта, провизора Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, № документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации № документа, специальность ; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат – дата выдачи, специальность)  
Диплом об образовании Сертификат Регистрационный номер свидетельства о повышении квалификации Стаж работы (для руководителей / уполномоченных и ИП) Категория  
Аптека готовых лекарственных форм Скрипнюк Альбина Евгеньевна- заведующая аптекой ФГОУ ВПО «Воронежский государственный университет», 16.06.2011г., ВСГ 7846245 рег. № 9486, специальность «Фармация», квалификация «Провизор» ФГОУ ВПО «Воронежский государственный университет», 02.08.2012г., Сертификат №4563258964528 рег.№7569,специальность «Управление и экономика фармации», действителен до 02.08.2017г.   4 года  
Аптека готовых лекарственных форм Новикова Юлия Леонидовна-провизор ФГОУ ВПО «Воронежский государственный университет» , 16.06.2013г., ВСГ 9854256 рег. № 7966, специальность «Фармация», квалификация «Провизор» ФГОУ ВПО «Воронежский государственный университет»24.08.2014г., Сертификат №2659354856125 рег. № 8596, специальность «Управление и экономика фармации», действителен до 24.08.2019г.   2 года    
                       

Должность и ФИО руководителя организации

(начальника отдела кадров)

_____________________

(подпись)

М.П. «____» ______________ 201_ г.

Приложение № 2 к заявлению

Наши рекомендации