Основные лекарственные средства лечения больных со сниженной систолической функцией левого желудочка.

Лечение хронической сердечной недостаточности

ХСН – заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отёки), которые связаны с неполноценным кровоснабжением органов и тканей и с задержкой жидкости в организме в результате ухудшения способности сердца к наполнению и опорожнению, обусловленное повреждением миокарда.

Программа лечения хронической сердечной недостаточности

Лечение больных с сердечной недостаточностью должно проводиться по нескольким направлениям:

¾ устранение причины СН (хирургическое лечение клапанного порока, восстановление коронарного кровотока и пр.);

¾ лечение заболевания, вызвавшего СН (ИБС, артериальная гипертензия, ожирение и т. п.);

¾ устранение (уменьшение) клинических проявлений сердечной недостаточности и повышение толерантности к физической нагрузке;

¾ предотвращение прогрессирования сердечной недостаточности;

¾ устранение (уменьшение) и предупреждение осложнений сердечной недостаточности, в первую очередь желудочковых аритмий и тромбоэмболий.

Немедикаментозное лечение ХСН.

Показано ограничение больших бытовых нагрузок и эмоциональной активности, употребления алкоголя. При компенсированной сердечной недостаточности большое значение имеют регулярные физические упражнения. Занятия следует проводить по 15 мин 2 раза в день или по 30-45 мин 1 раз в день. Интенсивность и продолжительность нагрузки контролируют по самочувствию. Лечебная физкультура, как и массаж, тренируют сердечно - сосудистую систему.

Ограничение физических нагрузок необходимо только при обострении течения сердечной недостаточности.Показан оптимальный кислородный режим: пребывание на чистом воздухе, оксигенотерапия.

Санаторно-курортное лечение показано больным с первой стадией ХСН.

Лечебное питание. Показано 5 – 6 разовое питание с ограничением воды (до 1,5 л в сутки) и поваренной соли (до 2 г в сутки), с употреблением за один приём небольшого количества пищи. Пища должна быть легкоусвояемая, витаминизированная. Рекомендуется калиевая диета, которая обладает мочегонным действием, улучшает состояние миокарда, нивелирует гипокалиемию, возникающую при лечении мочегонными средствами, снижает АД. В калиевую диету включают продукты: курагу, изюм, орехи, картофель (печёный, жареный), капусту, шиповник, апельсины, мандарины, персики, растительное масло, ячневую, овсяную, пшённую крупы, крыжовник, чернослив, чёрную смородину, молоко, творог, телятину.

Следует уделять внимание лечению заболевания или состояния, вызвавшего или поддерживающего сердечную недостаточность (ИБС, артериальная гипертензия, анемия, нарушение функции щитовидной железы, избыточная масса тела и пр.), исключить приём лекарственных средств с отрицательным инотропным действием (антиаритмические препараты I и IV классов, нестероидные противовоспалительные средства и др.).

Медикаментозное лечениепроводится по двум направлениям: стимуляция инотропной функции и разгрузка сердца.

Для стимуляции сократительной функции сердца традицион­но назначают сердечные гликозиды. У пациентов, резистентных к терапии, добиться улучшения состояния можно с помощью внутривенного капельного введения левосимендана.

Основа медикаментозного лечения сердечной недостаточности – разгрузка сердца. Она осуществляется применением ингибиторов АПФ, диуретиков, ß–Адреноблокаторов, БРА, вазодилататоров.

Лекарственные средства.

· Основные (их влияние на уменьшение клинических проявлений, качество жизни и прогноз доказано и сомнений не вызывает).

§ Ингибиторы АПФ.

§ БРА.

§ ß–Адреноблокаторы .

§ Антагонисты альдостерона.

§ Диуретики.

§ Сердечные гликозиды.

§ Эфиры ω – 3 полиненасыщенные ЖК.

· Дополнительные(эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения).

§ Статины (только при ИБС).

§ Антикоагулянты.

· Вспомогательные (влияние на прогноз неизвестно, использование определяется клиническими условиями).

§ Нитраты.

§ БКК.

§ Антиаритмики.

§ АСК.

§ Негликозидные инотропные средства.

Основные лекарственные средства лечения больных со сниженной систолической функцией левого желудочка.

Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл, рамиприл, цилазаприл и др.) — препараты выбора для лечения сердечной недостаточности I—IV функционального класса (по NYHA). При хронической сердечной недостаточности (как и артериальной гипертензии) в качестве адаптационных реакций происходит активация симпатической и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Поэтому при хронической сердечнойнедостаточности особенно эффективны ингибиторы АПФи отдельные блокаторы ß–адренорецепторов.

При отсутствии задержки жидкости в первую очередь назначают ИАПФ. У пациентов с задержкой жидкости одновременно с ИАПФ назначают диуретики. Ингибиторы АПФ, в наибольшей степени доказавшие способность предотвращать развитие ХСН и /или успешно лечить больных с ХСН: эналаприл, каптоприл, фозиноприл, периндоприл, лизиноприл.

Показания к назначению.Ингибиторы АПФ блокируют активность ангиотензинпревращающего фермента, снижаяобразование ангиотензина II.Препараты этой группы эффективны как при систолической, так и при диастолической сердечной недостаточности или их сочетании. Снижают сердечный выброс и ОПС. Снижая пред- и постнагрузку на миокард, увеличивают коронарный кровоток. При этом отсутствует тахикардия в ответ на системную вазодилатацию. Улучшают кровообращение в почках, скелетной мускулатуре, уменьшают синтез и секрецию альдостерона, подавляют образование норадреналина, задерживают К, увеличивают диурез, уменьшают частоту возникновения желудочковых аритмий, улучшают метаболизм глюкозы. Могут вызвать ортостатическую гипотонию, рефлекторную тахикардию.

Побочные эффекты: задержка калия, гипотония (через час после приёма), сухой кашель, кожная сыпь; лейкопения, связанная с поражением костного мозга (возникает через 2 – 3 месяца лечения, чаще при назначении больших доз каптоприла; поэтому при длительном лечении ингибиторами АПФ необходимо определять количество лейкоцитов в крови не реже 1 раз в 2 месяца); нарушение вкусовых ощущений (металлический или кислый привкус во рту, потеря вкуса (чаще наблюдается при лечении каптоприлом); желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, понос, боли в животе); нарушение функции печени (холестаз, повышение уровня трансаминаз в крови); аллергические реакции.

В подавляющем большинстве случаев указанные побочные реакции исчезают после уменьшения дозы препарата или его отмены.

Противопоказаны:при беременности, лактации; двухстороннем стенозе почечных артерий; при стенозах клапанов сердца. Следует соблюдать осторожность при назначении этих препаратов больным с выраженным нарушением функции печени и почек; при артериальной гипотензии.

Назначение всех ингибиторов АПФ начинают с малых доз, при их постепенном (не чаще одного раза в 2 – 3 дня, и при артериальной гипотензии не чаще одного раза в неделю) увеличении до средних терапевтических доз (табл. 10) или, если это невозможно, максимально переносимой дозы. Уменьшение симптомов происходит через продолжительное время (от нескольких недель до нескольких месяцев).

Лечение целесообразно начинать вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить вероятность артериальной гипотензии. Если лечение начинают утром, необходимо повторно измерять АД в течение нескольких часов.

Важно избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения ИАПФ. Необходимо контролировать уровень электролитов (особенно калия), мочевины, креатинина и АД.

Табл.10. Дозы ингибиторов АПФ

Препарат	Начальная доза, мг	Целевая доза, мг
Эналаприл	2,5 2	10 2
Каптоприл	6,25 3	25 3 (2)
Фозиноприл	5 1 (2)	10 – 20 1 (2)
Периндоприл	2,5 1	1
Лизиноприл	2,5 1	10 1

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) (кандесартан, лозартан и валсартан) блокируют связывание ангиотензина II с рецепторами, а не его синтез. Этот механизм действия БРА особенно важен, т. к. ангиотензина II образуется не только под действием АПФ, но и с помощью других ферментов. БРА часто применяют у пациентов, которые не переносят ИАПФ в связи с возникновением кашля. Эффективна комбинация ИАПФ с БРА. БРА имеют значительное преимущество над ингибиторами АПФ в лечении ХСН у женщин, особенно при наличии АГ. Наиболее эффективный препарат – кандесартан.

Табл.11. Дозы БРА