Дополнительные исследования. Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж № 5»
(Филиал № 1)
| Учебная история болезни стационарного больного по ПМ 02 «Лечебная деятельность» МДК 02.02 Лечение пациентов хирургического профиля |
Выполнил студент
Курс: _______
Группа:______
Специальность: 31.02.01 «Лечебное дело»
Проверил:
Дата защиты истории болезни:
« _____»______________20 г.
Оценка:______________
Москва, 2016
Наименование ЛПУ
_________
отделение ________________________________________________________________
палата ___________________________________________________________________
Паспортные данные пациента.
Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____
Отчество _________________________________________________________________
Возраст __________________________________________________________________
Место жительства _________________________________________________________
_________
Профессия и выполняемая работа ____________________________________________
_________
Дата поступления _________________________________________________________
Дата выписки _____________________________________________________________
Клинический диагноз
Основное заболевание ______________________________________________________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
_________
__________
Осложнения основного заболевания __________________________________________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
Сопутствующие заболевания ________________________________________________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
Субъективное обследование
Жалобы: __________________________________________________________________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
Анамнез заболевания: ______________________________________________________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
Анамнез жизни:
Семейный анамнез и сведения о наследственности: _____________________________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
Диетический анамнез и привычные интоксикации: ______________________________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
Курит ________________________________, не курит ___________________________
__________
__________
Алкоголь – (не) употребляет _________________________________________________
__________
__________
__________
Гинекологический анамнез: __________________________________________________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
Перенесенные заболевания, операции, травмы __________________________________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
Болезнь Боткина – не болел, перенес в _________________________________________
Туберкулезом – не болел, перенес в ___________________________________________
__________
Аллергологический анамнез _________________________________________________
__________
__________
__________
__________
__________
Санитарно-эпидемиологический анамнез ______________________________________
__________
__________
__________
__________
Профессиональный анамнез _________________________________________________
__________
__________
__________
__________
__________
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Рост - . . . . см, массатела . . . кг (должная масса . . . кг), температура тела . . . ºС________
Общее состояние:удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое,агонирующее.______________________________________________________________
Сознание:ясное, ступор, сопор, кома._________________________________________
Положение:активное, пассивное, вынужденное________________________________
Лицо:____
__________
Глаза:____
Кожа: цвет:_______________________________________________________________
влажность:________________________________________________________________
эластичность ______________________________________________________________
сыпь и другие образования – нет, есть изменения._______________________________
__________
__________
__________
__________
__________
Ногти:____
Волосы: __________________________________________________________________
__________
Подкожная клетчатка: выражена (умеренно, недостаточно, избыточно)
__________
__________
__________
__________
Отеки: нет, есть; на стопах, голенях, бедрах, пояснице, лице; умеренные, выраженные, холодные, теплые, белые, цианотичные __________________________________
__________
__________
__________
__________
Лимфатические узлы: (не) пальпируются _____________________________________
__________
__________
Костно-мышечная система – без особенностей, есть изменения __________________
__________
__________
__________
__________
Конституциональный тип телосложения: ____________________________________
__________
Органы дыхания
Носовое дыхание: _________________________________________________________
Гортань: _________________________________________________________________
Грудная клетка:__________________________________________________________
. . . симметрично принимает участие в акте дыхания.____________________________
Дыхание: тип ; ЧДД в мин ___
глубина: ; ритм: _______________
Пальпация: ______________________________________________________________
голосовое дрожание: _______________
__________
Перкуссия: над областью легких звук ясный легочный; притупленный, тупой, тимпанический, коробочный_______________________________________________________
Укорочение – нет, есть в____________________________________________________
__________
Аускультация: дыхание везикулярное, ________________________
__________
жесткое в _________________________________________________________________
ослабленное в _____________________________________________________________
не выслушивается в ________________________________________________________
Хрипы – нет, есть сухие (басовые, дискантовые); влажные (мелко -; средне -; крупно - пузырчатые____
__________
Бронхофония ______________________________________________________________
Органы кровообращения
Осмотр: область сердца (не) изменена _______________________________________
__________
Пальпация: верхушечный толчок определяется в _______________________________
__________
Пульс______________________________ ударов в минуту, ритмичный, аритмичный;
симметричный; наполнение - ________________________________________________;
напряжение _______________________________________________________________
Дефицит пульса: нет, есть в 1 мин ___________________________________________
Перкуссия:границы относительной сердечной тупости: правая на ________________
____________________см кнаружи от правого края грудины; левая в _______________
___________________________ межреберье, кнаружи кнутри на _______________ см,
от левой срединно-ключичной линии. _________________________________________
Верхняя в III межреберье, по III ребру _________________________________________
Тоны сердца ясные, глухие, приглушены. ______________________________________
ЧСС _____
Шумы есть, нет ___________________________________________________________
__________
Ритм правильный, аритмия. __________________________________________________
Акценты – нет, есть ________________________________________________________
Артериальное давление: систолическое ____________________________ мм рт. ст,
диастолическое _________________ мм рт. ст, пульсовое ______________ мм рт. ст
__________
__________
Органы пищеварения
Осмотр: слизистая полости рта: _____________________________________________
__________
язык чистый (не) обложен __________________________ налетом, сухой, влажный __________
Десны: ___________________________________________________________________
Зубы:_____
Миндалины: ______________________________________________________________
Пищевод: происхождение густой, жидкой пищи (не) затруднено __________________
Живот обычной формы, изменен _____________________________________________
__________
(Не) участвует в акте дыхания ________________________________________________
мягкий, (без) болезненный в _________________________________________________
__________
__________
Печень: область правого подреберья (не) изменена _____________________________
Печень (не) увеличена, нижний край (не) выступает из-под края реберной дуги на ________________ см.
Край гладкий, бугристый, эластичный, плотный (без) болезненный ________________
__________
Размеры печеночной тупости по Курлову
по правой срединно-ключичной линии _______________ см,
по передней срединной линии ________________ см,
по левой реберной дуге ________________см.
Перистальтика кишечника: обычная, усиленная отсутствует.
Желчный пузырь: (без) болезненный в пузырной точке.
Симптом Ортнера (положительный, отрицательный) ____________________________
__________
Осмотр живота:__________________________________________________________
_________
Органы мочеотделения
Осмотр:Поясничная область (не) изменена. ___________________________________
Кожа и мягкие ткани: _____________________________________________________
Почки и мочевой пузырь (не) пальпируются ____________________________________
Симптом Пастернацкого положительный, отрицательный, справа, слева____________
__________
__________
Эндокринная система
Щитовидная железа (не) увеличена I, II, III, IV, V степени.
Глазные симптомы есть, нет _________________________________________________
__________
Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту: да, нет.
Части тела пропорциональные: да, нет_________________________________________
Отложения подкожно-жировой клетчатки: _____________________________________
__________
__________
Кахексия: да, нет.___________________________________________________________
__________
Дополнительные исследования
(с оценкой показателей!)
Лабораторные____________________________________________________________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
_________
__________
Инструментальные________________________________________________________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
Консультации узких специалистов __________________________________________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
План обследования пациента,