Стационарлық науқастың медициналық картасынан КӨШІРМЕ ВЫПИСКА из медицинской карты стационарного больного № 000032630

1. Науқастың Т.А.Ә. (Ф.И.О. больного): ТИЛЕУБАЕВА ЖУМАКУЛЬ

2. Тұған күні (Дата рождения): 13 апреля 1948 г.

3. Мекен-жайы (Домашний адрес): РЕСПУБЛИКА: Казахстан , ОБЛАСТЬ: Кызылординская , РАЙОН: Сырдарьинский , СЕЛЬСКИЙ ОКРУГ: Когалыкольский , АУЛ(СЕЛО): Когалыколь , УЛИЦА: Ыбырай Алтынсарин , ДОМ: 40

4. Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы):

5. Күндері: а) амбулатория бойынша: сырқаттары (Даты: а) по амбулатории: заболевания)

_____________

стационарға жіберілуі (направления в стационар) __________________________________

б) стационар бойынша: түсуі (по стационару: поступления): 23 декабря 2016 г. 9:10

шығуы (выбытия): 6 января 2017 г. 12:00

6. Түскен кездегi диагнозы (Диагноз при поступлении): Нестабильная стенокардия

7. Толық диагнозы (Полный диагноз):

Күні (Дата)	Диагноз түрі (Вид диагноза)	Код	Диагноз	Диагноз ескертуі (Замечания к диагнозу)
23.12.2016	Направительный основной	I20.0	Нестабильная стенокардия
23.12.2016	При поступлении (предварительный) основн	I20.0	Нестабильная стенокардия
23.12.2016	При поступлении (предварительный) сопутс	I11.9	Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердеч
23.12.2016	При поступлении (предварительный) сопутс	E11.6	Инсулиннезависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями
26.12.2016	Клинический основной	I20.0	Нестабильная стенокардия
26.12.2016	Клинический сопутствующий	I11.9	Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердеч
26.12.2016	Клинический сопутствующий	E11.6	Инсулиннезависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями
26.12.2016	Клинический сопутствующий	M31.4	Синдром дуги аорты (Такаясу)
06.01.2017	Заключительный основной	I20.0	Нестабильная стенокардия	КБС.Многососудистое поражение коронарного русла.
06.01.2017	Заключительный сопутствующий	I11.9	Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердеч	Артериальная гипертензия ІІІстепени, риск 4
06.01.2017	Заключительный сопутствующий	E11.6	Инсулиннезависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями	Сахарный диабет 2 типа , средней тяжести, в стадии декомпенсации
06.01.2017	Заключительный сопутствующий	M31.4	Синдром дуги аорты (Такаясу)	Синдром Такаясу. Критический стеноз ВСА слева 90%.

Жалобы при поступлении: аздаған физикалық күштемеден соң төс артының ашып, қысып ауырсынуы, ауырсыну сол қолға, жауырын арасына таралуы, ауа жетпеу сезімі, ентігу, басының ауырсынуы, бас айналу, тез шаршағыштық, айқын жалпы әлсіздік, тілінің күрметілуі.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi):

Қазіргі ауру тарихы: науқастың айтуынша көп жылдан бері АГ - мен ауырады. Мах АҚҚ 180/110мм.с.б. Үй жағдайында гипотензивті препараттарды тұрақты қабылдамайды. Соңғы 1 ай көлемінде физикалық күштемеден кейін басталған, мән бермеген. Жағдайының нашарлауы кешеден басталған. Науқкаста аздаған физикалық күштемеден соң төс артының ашып ауырсынуы басталған. Осыған байланысты науқас кардиолог кеңесіне жүгінген. Ұсынылған госпитализацияданнауқас үзілді-кесілді бас тартқан. Бүгін таңертең сағат 05.00-лер шамасынан жоғарыдағы шағымдары күшеюіне байланысты өздігінше НТГ таблеткасын қабылдаған аздап жеңілдену болған, бірақ ауырсыну қайта мазалауына байланысты сағат 07.00-лер шамасында жедел жәрдем шақыртып, ОМО қабылдау бөліміне жеткізілді. Қабылдау бөлімінде кезекші кардиологпен бірге қаралды. ЭКГ қорытындысын және жалпы жағдайын ескере отырып кардиология №1 бөліміне жатқызылды.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae):

Ауру адамның өмір тарихы: өсіп дамуы жасы мен жынысына сәйкес. Туберкулез, вирусты гепатит, тері-венерологиялық ауруларды жоққа шығарады. Бірнеше жылдан бері қант диабеті ІІ типімен ауырады. Аллергоанамнезі: ерекшеліксіз

Объективные данные (Status praesens objectivus):

Науқас адамды жалпы қарау: жалпы жағдайы ауырға жақын. Төсектегі қалпы пассивті. Дене бітімі гиперстеникалық. Тері жамылғысы бозғылт, ылғалды тер басқан. Тері асты шел май қабаты жақсы дамыған. Сүйек буын жүйесі патологиялық өзгерістер анықталмайды. Шеткі лимфа түйіндері ұлғаймаған.

Тыныс алу жүйесі: қарағанда кеуде сарайы цилиндр пішінді, симметриялы. Тыныс алуға екі жағы бірдей қатысады. Тыныс алуы мұрын арқылы. Тыныс жиілігі 20рет минутына. Пальпацияда ауырсыну белгілері жоқ. Кеуде сарайының серпінділігі жасына сәйкес өзгерген. Дауыс дірілі екі жақта бірдей. Перкуссияда өкпе дыбысы. Аускультацияда везикулалық тыныс, сырылдар естілмейді.

Жүрек-тамыр жүйесі: қарау кезінде. Жүрек ұшы соққысы VІ қабырғааралықта бұғана орта сызығынан 1,0 см ішке. Перкуссияда. Жүрек шегі: оң жақта төстің оң жақ қырынан 0,5 см сыртқа, жоғарғы шегі: төс маңы сызығымен ІІІ қабырғааралықта, сол жақ шегі бұғана орта сызығынан 1,0 см сыртқа. Аускультация: жүрек тондары тынықталған, тахикардия. АҚҚ 140/80 мм. Пульс 90 рет минутына.

Ас қорыту жүйесі: жұту актісі сақталған, тілі ылғал ақшыл жамылғымен жамылған, құрғақ.. Іші симметриялы. Пальпаторлы іші жұмсақ, ауырсынусыз. Бауыр, талақ ұлғаймаған анықталмайды. Нәжісі қалыптасқан, уақытылы.

Несеп бөлу жүйесі: бел аймағында көзге көрінетін патологиялық белгілер жоқ. Пальпаторлы бүйрек анықталмайды. Қағу белгісі екі жақта да теріс мәнді. Зәр шығару еркін, ауырсынусыз.

Тропонинге сынама: қабылдау бөлімінде- 0,10нг/мл

Консультации специалистов:

Консультация эндокринолога (Заключение): Сахарный диабет 2 типа средней тяжести ст декомпенсации. Рек-но стол 9, Диабетон 60мг 1тб в -8.00, Сиафор 850 1тб в -22.00

Консультация рентгенолога. (Заключение): Хронический бронхит.

Консультация кардиохирурга (Заключение): Диагноз: Тәж тамырларының көп тамырлы зақымдалуы. ЖИА. Тұрақсыз стенокардия. СЖЖ ІІа.Артериальды гипертензия ІІІдәрежесі, қауіп тобы 4. Қант диабеті ІІтипі, орташа ауырлықта. Такаясу синдромы. Науқасқа ангиохирург кеңесі ұсынылды. Каротидті эндариоэктомия операциясынан кейін жоспарлы түрде АКШ отасына келу.

Консультация ангиохирурга (Заключение): Д/з: Синдром Такаясу. Критический стеноз ВСА слева 90%.

Оперативное лечение в плановом порядке.

Инструментальные исследования:

Эхокардиография (22.12.2016): Заключение = Аорта не расширена, кальциноз стенок корня аорты. АК- трехстворчатый, движение створок не ограничено. МК- створки тонкие, подвижные, не кальцинированные. Движение створок не ограничено, смыкание полное. Нарушение диастолической функции ЛЖ- Ітипа. Сократительная функция миокарда ЛЖ удовлетворительная.; Результаты исследования = Ао- 2,7см, ЛП- 3,1см, КДР- 4,7см, КСР- 3,1см, КДО- 104мл, КСО- 36мл, УО- 68мл, ФИ- 65%, дельта S -36%, МЖП- 1,2см, ЗСЛЖ- 1,1см, ЛА- 1,9см, Е/А- 0,52. Время акцелерации- 111м/сек.

УЗИ (26.12.2016): Заключение = Атеросклероз бифуркации обеих ОСА и левой ВСА. Гемодинамический значимый стеноз левой ВСА. Признаки окклюзии ЛПА.; Результаты исследования = Правый ОСА: диаметр - 6,2 мм, стенка 1,0, кровоток - 81 см/сек. Левый ОСА: диаметр - 6,6 мм, стенка 1,0, кровоток - 82 см/сек.

Правый ВСА: диаметр - 5,6 мм, кровоток - 36 см/сек. Левый ВСА: диаметр - 2,6 мм, кровоток - 51 см/сек.

Правый НСА: диаметр - 4,8 мм. Левый НСА: диаметр - 5,2 мм.

Правый ПА: диаметр - 2,8 мм, кровоток - 31 см/сек. Левый ПА: диаметр - 3,4 мм, кровоток – без кровоток.

На бифуркации справа бляшка толщиной 2,6 мм, стеноз по площади 25%.

На бифуркации слева бляшка толщиной 3,5 мм, стеноз по площади 60%, бляшка распространяется в просвет левой ВСА,стеноз 90%.

Электрокардиограмма (23.12.2016): Описание патологических зубцов = Синусты тахикардия ЖСС 90рет минутына. ЖЭО қалыпты орналасқан. Сол қарынша гипертрофиясы. Сол қарыншаның алдыңғы қабырғасында субэндокардиальды ишемия белгілері.

Электрокардиограмма (24.12.2016): Описание патологических зубцов = Синусты ритм ЖСС 67рет минутына. ЖЭО қалыпты орналасқан. Сол қарынша гипертрофиясы.

Электрокардиограмма (26.12.2016): Описание патологических зубцов = Синусты ритм ЖСС 63рет минутына. ЖЭО қалыпты орналасқан. Сол қарынша гипертрофиясы.

Электрокардиограмма(04.01.2017): Описание патологических зубцов = Синусты ритм ЖСС 68рет минутына. ЖЭО қалыпты орналасқан. Сол қарынша гипертрофиясы.

Эзофагогастродуоденоскопия(26.12.2016): Заключение = Пищевод свободно проходим. Слизистая гиперемирована в н/3. Кардия смыкается, проходим. В желудке содержимое светлой слизи. При инсуффляции желудок расправляется полностью. Перильстальтика активная. Складки на теле структурны. Слизистая желудка гиперемирована. Пилорический жом смыкается, проходим. Слизистая луковицы ДПК без изменении. В просвете желчь поступает. Заключение: Хронический гастрит. Эзофагит.

Лабораторно-диагностические исследования:

Общий анализ крови (23.12.2016): Гемоглобин = 130; Эритроциты = 4,3; Цвет показатель = 0,9; Тромбоциты = 195; Гематокрит = 41; Лейкоциты = 4,6; Сегментоядерные = 50,0; Эозинофилы = 4,2; Базофилы = 0,3; Моноциты = 7,5; Лимфоциты = 38,0; СОЭ = 26

Биохимический анализ крови (23.12.2016): Общий белок = 72 г/л; Мочевина = 4,9 Ммоль/л; Креатинин = 60,6 Ммоль/г; Глюкоза = 15,23; Ала Т = 14; Аса Т = 20; Билирубин общий = 10,0; Холестерин = 8,71

Биохимический анализ крови (03.01.2017): Общий белок = 69,9 г/л; Мочевина = 6,36 Ммоль/л; Креатинин = 73,7 Ммоль/г; Глюкоза = 10,20; Ала Т = 35,14; Аса Т = 19,9; Билирубин общий = 7,4; Холестерин = 5,17

ИФА на Гепатиты (23.12.2016): ИФА-HBsAg/m = 0,05/0,14 МЕ/мл; ИФА-АНТИ-HCV = 0,02/0,23 МЕ/мл

Анализ КОАГУЛОГРАММА (Наш) (23.12.2016): Протромбиновый индекс = 95,1 %Процент; ; Фибриноген Тип = отр; Общий Фибриноген = 3,74 г/л; Тромботест = 3 ст.

Общий анализ мочи (23.12.2016): Белок = 0,03; Глюкоза = отр; Количество = 120; Лейкоциты = 4-5; Относительная плотность = 1 016; Прозрачность = полн; Реакция = кисл; Слизь = +; Цвет = с/ж; Плоский эпителий = 6-7; Эритроциты = 0-1

Гликемический профиль (24.12.2016): сахар в 08 00 = 11,83; ; ; ; ; ;

Гликемический профиль (24.12.2016): сахар в12 00 = 16,72; ; ; ; ;

Гликемический профиль (24.12.2016): сахар в 16 00 = 11,81; ; ; ;

Гликемический профиль (03.01.2017): сахар в12 00 = 13,35; ; ; ; ;

Гликемический профиль (03.01.2017): сахар в 16 00 = 12,46; ; ; ;

Қан тобы 23.12.16ж: А (ІІ)екінші, резус оң мәнді

RW 23.12.16ж: №640- теріс

ВИЧ 23.12.16ж: №34848- теріс

Проведенное лечение:Конкор - 2,5мг * 2 раза перорально 08-00, 20-00 (6 дней); Алмагель - 15мл * 3 раза перорально (7 дней); Аторвастатин - 20мг * 1 раз перорально 21.00 (1 день); Омепразол - 20мг * 2 раза перорально 07-00-19-00 (4 дня); Гепарин - 0,5 * 4 раза подкожно 10.00 6-00,12-00,18-00,24-00 (2 дня); Натрия хлорид 0,9% - 100,0 мл / магнезия сульфат - 5,0 мл * 1 раз внутривенно капельно 10-00 (3 дня); плавикс - 300мг * 1 раз перорально (1 день); брюзепам - 10мг / Димедрол 1% - 1мл / промедол 2% - 1мл * 1 раз внутримышечно (1 день); Натрия хлорид 0,9% - 100,0 мл / Изокет - 5,0 мл * 1 раз внутривенно капельно 10-00 (4 дня); Глицерин 10% - 100,0 * 1 раз внутривенно капельно (3 дня); Арикстра - 2,5мг * 1 раз подкожно 10.00 (4 дня); Тромбо АСС - 100мг * 1 раз перорально 19-00 (3 дня); Стол №9 (15 дней); Постельный режим (8 дней); Полупостельный режим (7 дней)

Хирургические операции: 26.12.2016 (88.56) Коронарная артериография с использованием двух катетеров. Метод обезболивания: Местная анестезия. Правый тип кровоснабжения. Ствол ЛКА: без обструктивных поражений. ПМЖА: стеноз (80%) в п/3, протяженный стеноз (80-85%%) в с/3 (TIMI 3). ДВ1: субокклюзия в п/3, (TIMI 2). ОА: субокклюзия в с/3, (TIMI 3). ПКА: стеноз устья (90%), стеноз (85%) в с/3, стеноз (98%) в д/3 (TIMI 2). Рекомендовано консультация кардиохирурга.

Состояние при выписке:

Емдеу динамикасында науқастың жалпы жағдайы жақсарды. Ангинозды ауырсынулар басылды. Гемодинамкиасы тұрақты. Ұйқысы тыныш. Объективті: Жалпы жағдайы жақсарумен. Санасы анық.Тері жамылғысы бозғылт түсті, құрғақ. Тыныс алу жүйесі: Тыныс алуға екі жағы бірдей қатысады. Тыныс алуы мұрын арқылы. Тыныс жиілігі 18рет минутына. Пальпацияда ауырсыну белгілері жоқ. Аускультацияда везикулалық тыныс, сырыл естілмейді. Жүрек-тамыр жүйесі: жүрек тондары тынықталған, ырғақты. АҚҚ 120/80 мм с.б.б. Пульс 64рет минутына . Ас қорыту жүйесі: Тілі ылғалды, ақшыл жамылғымен жамылған. Іші симметриялы. Пальпаторлы іші жұмсақ, ауырсынусыз Зәр шығару өзгеріссіз

Науқас амбулаторлы емге шығарылуда.

Лечебные и трудовые рекомендации:

1. Режим – физикалық жүктеменi кемiту, салқын тиюден сақтану;

2. Диета – тұз бен сұйық, тәтті тағамдар мөлшерiн азайту;

3. Конкор 2,5мг 1таб*2рет, ішке, 9.00-21.00, үнемі, АҚ мен ЖСС бақылауымен;

4. Аторис (Крестор, Симвор, Вазилип) 20мг 1рет 22-00, липидті спектр мен бауыр сынамаларын 2ай сайын бақылай отырып;

5. Лизиноприл 5мг 1таб*1рет, 20-00, үнемі; АҚ бақылауымен;

6. Кардиомагнил 75мг 1таб*19.00, үнемі;

7. Кардикет 20мг 1таб*2рет, 8-00,20-00, АҚ бақылауымен;

8. Изокет спрей 1-2дозадан ауырсыну кезінде тіл астына себу;

9. 1-3айдан соң амбулаторлы жағдайда ВИЧ-ке ИФА, 6айдан соң вирусты гепатит маркерларына қайта тексеру;

10. Жоспарлы түрде каротидті эндартерэктомия отасына және АКШ отасына жолдау;