Лечение и профилактика цирроза печени

Лечебно-профилактические мерооприятия у больныз ЦП начинаются с вторичной профилактики. Каждый больной, страдающий ЦП, нуждается:

1) в защитных мерах, предупреждающих заражение вирусным непатигом. Заболевание острым вирусным i cn;i гитом В больною ЦП невируснои этиологии приводит к смерти 50-60% больных в течение года с момента развития острого вирусного гепатита В; 2) в категорическом исключении алкоголя;

3) в защите от гепатотоксических лекарств (прием этих лекарств допустим лишь по жизненным показаниям).

Реализация этих трех мероприятий оказывает отчетливое влияние на продление продолжительности жизни больных малоактивными и неактив­ными формами ЦП, которые охватывают около 80% всех больных распрост­раненными формами ЦП.

Этиотропная терапия большинства форм ЦП пока отсутствует. При ви­русных циррозах антивирусная терапия из-за малой эффективности и значи­тельных побочных реакций широкого распространения не получила.

При алкогольных циррозах прекращение употребления алкоголя, за исключением терминальных стадий заболевания, дает исключительно благо­приятный терапевтический эффект. Однако добиться абстиненции у лиц, страдающих алкоголизмом, чрезвычайно трудно. Беседу с больным о запре­щении употребления алкоголя рекомендуется проводить обязательно в присутствии жены и (или) взрослых детей больного. Для придания беседе более весомой значимости лучше проводить ее в виде консилиума, в которм участвует лечащий врач и заведующий клиникой и отделением стационара. Больному следует сказать, что продолжение употребления алкоголя в любом виде и количестве неумолимо приведет к прогрессированию болезни и смер­ти. Обычно такая жесткая формулировка производит на родственников однозначное впечатление. На больного, к сожалению, она может оказывать различное воздействие. Многие из них убеждены, что врачи занимаются безосновательным запугиванием. Тем не менее примерно 20% мужчин, стра­дающих алкогольным ЦП, прекращают употреблять алкогольные напитки, около 30% сокращают их употребление. У женщин добиться абстиненции удается значительно реже.

Лекарственные циррозы (связанные с употреблением допегита» тубази-да, метотрексата и др.) после прекращения употребления лекарств обычно снижаются в своей активности в ближайшие 2-9 мес.

Диета. Вне выраженных обострений и тяжелых состояний обычно реко­мендуется рациональное питание с ограничением острых приправ. Из-за опасности последствий пептического эзофагита нежелательна обильная еда перед сном. Рекомендуется ограничение поваренной соли до 2 г. При нару­шении кишечного пищеварения, связанного с недостатком желчных кислот и сопутствующей внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной желе­зы, назначают фестал и панзинорм.

При алкогольных ЦП нередко развивается дефицит витаминов группы В. Этим больным назначают до 100 мг тиамина, 30 мг пиридоксица и 1 мг фолиевой кислоты в де.нь. При упорном холестазе и дефиците жирораствори­мых витаминов вводят раствор витамина А ( ретинол (100000 ЕД), раствор витамина D (эрглкальциферол (100000 ЕД), раствор витамина Е (чокоферол (100 мг), раствор витамина К (викасол (5 мг) и препараты кальция в средних дозах 3 раза в день во время еды (например, лактат кальция по 0,3 г 3 раза в день).

Медикаментозное лечение. Больным высокоактивными формами ЦП обычно назначают ту же терапию, что и больным ХАГ. Значительно реже применяют азатиоприн из-за его прямого гепатотоксического эффекта. При­менение гепатопротекторов (эссенциале.силимарин, кагерген и др.) основано на тех же принципах, что и при ХГ.

У больных ПБЦ печени кортикостероиды применяют с особой осторо­жностью из-за вероятности развития остеопороза. Поэтому чаще. чем при расгфостраненных формах ЦП, использую! пенииилламин, азагиоприн и колхицин. Эти препараты нередко дают побочные эффекты: нарушения кроветворения, поражение почек и нервной системы. В связи с упорным зудом применяют холестирамин, активированный уголь (гемосорбит). Иногда некоторый эффект дает плазмаферез.

При неэффективности медикаментозного лечения возникают показания к пересадке печени. Обычно этот вопрос возникает при стабильной гиперби-лирубинемии выше 100 мкмоль/л и гипоальбуминемии (ниже 20 г/л).

Лечение осложнений ЦП. Для рационального лечения больного с пече­ночной энцефалопатией необходимо знать рН сыворотки крови и концент­рацию электролитов (калия, магния, гатрия и др.).

В относительно глубокой коме из пищевого рациона белок исключают полностью. По мере ослабления энцефалопатии белок добавляют по 15-20 г в день и с учетом реакции больного доводят до 60 г в день, а энергетическую ценность до 1500 ккал/сут. Если коматозные эпизоды бывали в прошлом (например, после переедания белковой пищи или после легких пищевых ин­токсикаций) и реакция больного на расширение диеты известна, то либера­лизацию питания можно проводить быстрее.-

В качестве базового лечения рассматривается в/в капельное введение раствора Рингера-Локка в количестве 500-700 мл с добавлением (при выяв­ленном дефиците) сульфата магния.

В качестве основного средства, подавляющего рост паюгенной микро­флоры, применяют плохо всасывающиеся антибиотики широкого спектра действия (неомицин до 4 г в день или канамицин до 2 г в день внутрь). С целью уменьшения всасывания токсических продуктов из толстой кишки в первый день лечения применяют сифонные клизмы, затем ежедневно до восс­тановления сознания ( очистительные клизмы.

С целью борьбы с энцефалопатией испытывают также аминокислоты с разветвленной цепью. Применяют препарат гепатамин, внутривенно вводят до УО-120 г аминокислот в день.

Таким образом, у больных энцефалопатией наиболее эффективно применение неомицина или канамицица внутрь, сифонных клизм, а также в/в введение электролитов, содержание которых в сыворотке крови снижено (калий, натрий, магний и др.).

При появлении асцита рекомендуется проводит!, малый парацентсз с диагностической целью. Подобная точка зрения вызывает возражение у отдельных исследователей, однако большинство специалистов его применя­ют. Особенно необходим диагностический нарацентез у больных с асцитом, у которых появились боль в животе и трудно объяснимая лихорадка (доста­точные основания для поисков возможного спонтанного бактериального перитонита). То же необходимо при развитии осложненного асцита, в пользу которого свидетельствуют боль в животе, анорексия, большие размеры асци­та, гидроторакс, пупочная и паховая грыжи, подъем диафрагмы, способству­ющий возникновению заболеваний легких, и др. Ближе к осложненному асциту симптоматика напряженного асцита, при котором, кроме перечислен­ных выше признаков, отмечаются напряженный живот очень больших размеров, упорная довольно интенсивная боль в животе. Как при осложнен-ном,так и при напряженном асците пункцию выполняют не только с диагно­стической, но и с лечебной целью, обычно извлекается 2-4 л асцитической жидкости. Повторных эвакуации многие врачи избегают.

Асциты средних размеров (увеличение массы тела не более 5 кг) обычно начинают лечить ограничением движения (полупостельный режим) и пова­ренной соли (до 500 мг, или 22 мэкв в день). Жидкость временно ограничива-ютьдо 100-1200 мл/сутки.

Если эти мероприятия неэффективны, применяют антиальдостероновые препараты (верошпирон, альдактон) по 50 мг (т.е. по 2 таблетки 2 раза в день). У больтных с большими асцитами эти дозы недостаточны. В этих слу­чаях каждый 3-й или 4-й день количество вводимого препарата повышают на 50-100 мг, достигая суточной дозы 300 мг (12 таблеток). При таком лече­нии тщательно контролируют диурез и массу тела. Положительный диурез не должен превышать 500-600 мл, т.е. больной не должен терять в день более 500-600 г. Потеря 1,5 кг массы тела и более в день нередко приводит к тяже­лым электролитным нарушениям, которые могут способствовать развитию энцефаяопатии.

У больных с осложненным или напряженным асцитом такая рацио­нальная система лечения, к сожалению, часто неприемлема. Приходится сразу начинать с высоких доз препарата (225 мг ( 3 таблетки в деь ). Если в течение 3-4 дней положительного диуреза достигнуть не удается, то добавля­ют 75 мг (3 таблетки) препарата; если и при этом положительного эффекта нет, то через 3 дня добавляют еще 75 мг, тким образом суммарная суточная доза доводится до 375 мг (15 таблеток).

При напряженном асците больному одновременно ежедневно или через день вводят 40-80 мг фуросемида. С момента достижения положительного диуреза дозу фуросемида уменьшают до 40 мг 1 раз в 3-6 дней.

У больных с осложненным или напряженным асцитом желательно вво­дить 100 мл 10% раствора альбумина (в/в медленно!) и 100 мл 20% раствора маннитола. Эти введения следует повторять каждый 2-3-й день.

В последние годы вновь появляются сторонники лечения асцита пара-центезом (E.R. Schiff, 1987 и др.). При этом па каждый литр выпущенной ас­цитической жидкости вводят в/в 6-7 г альбумина.

При лечении спонтанного бактериального перитонита основным средс­твом обычно является канамицин (по 0,5-0,75 г 4 раза в сутки внутрь в тече­ние 10-14 дней). При лечении учитывается ото- и нефротоксичность препара­та. В качестве другого антибактериального средства применяют также ампи-циллин по 1-1.5 г 4 раза в сутки с курсом лечения той же продолжительности.

При особо тяжелых формах заболевания рекомендуется применение препаратов из группы цефалоспоринов 2-3-го поколения. Чаще их приме­ няют в/в по 2 г через каждые 6 ч в течение 14 дней. Эффективность лечения определяется по исчезновению симптомов болезни, а также по прекращению роста микробной флоры в асцитической жидкости.

Исходы заболевания. Прогноз у больного ЦП определяется преимущес­твенно активностью цирротического процесса, массой функционирующей паренхимы печени и развитием осложнений. Для установления прогноза пре­дложен ряд систем. Одной из наиболее распространенных является система критериев Чайльд-Турко, приведенная в таблице 1.