Гинекологическое исследование
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета № 1
Зав.кафедрой: д.м.н., профессор Макаров Олег Васильевич
Преподаватель: доцент Камоева Светлана Викторовна
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ерофеева Зоя Валентиновна, 62 года (14.12.1949г)
Клинический диагноз: Полип цервикального канала
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия II ст., ст.2, р.3. Дискенезия желчевыводящих путей. Хронический калькулезный холецистит. Хронический цистит. Варикозное расширение вен нижних конечностей
Куратор: студент 500 «Б» группы
Кожокарь А.Ю.
Москва 2012 г.
I. Паспортная часть
Ф.И.О.: Ерофеева Зоя Валентиновна
Возраст: 62 года (14.12.1949г)
Профессия: не работает (пенсионерка)
Адрес: район Одинцовский 77, ул.Новая, д.65, кв.3
Время поступления в клинику: 27.02.12
II. Жалобы
Жалоб на момент поступления и курации не предъявляет.
III. Анамнез
-Наследственность: гипертоническая болезнь и холецистит у матери
-Перенесенные общие заболевания: ОРВИ, детские инфекции, тонзилэктомия в 1959 г. В 1979г.-операция на груди.
-Аллергологоческий анамнез: не отягощен
-Гормонотерапию отрицает
-Гемотрансфузии: в 1997 г. показания: анемия после аварии.
-Менструальная функция:
а) первая менструация с 13 лет
б) установились сразу
в) тип менструаций: по 5 дней, через 27 дней
г) характер менструации: обильная, сопровождающаяся схваткообразными болями в первые дни менструации, продолжительностью до 3 дней
д) характер менструаций в течение жизни не менялся
е) дата последней нормальной менструации: последняя нормальная менструация в 47 лет
-Секреторная функция: появление выделений отрицает
-Половая жизнь:
Начало пол.жизни с 19 лет
В настоящий момент половую жизнь отрицает
-Детородная функция
Первая беременность в 1971г. Протекала с осложнениями. Лежала на сохранении. Роды тяжелые. Ушивание разрыва промежности.
Вторая беременность в 1977г. Протекала без осложнений. Роды тяжелые Крупный плод.
Два искусственных аборта (в 1982, 1987) проводились до 12 недель без осложнений
Течение послеабортного периода: без осложнений
-Перенесенные гинекологические заболевания:
Эрозия шейки матки в 1987 г.
IV. История развития данного заболевания:
В октябре 2011 года проходила профосмотр у гинеколога, где был обнаружен полип цервикального канала. По данным УЗИ от 11.10.11 эхо признаки полипа шейки матки. 27.02.12г госпитализирована в МСЧ №33 в гинекологическое отделение для гистероскопии, раздельного выскабливания слизистой матки и полипэктомии.
V. Объективное обследование:
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела: 36,6°С Телосложение нормостеническое. Рост - 166 см, масса тела – 75 кг. Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Пигментаций, депигментаций, варикозное расширение вен нижних конечностей. Отёков нет.
Органы дыхания: Дыхание свободное, ритмичное. ЧДД 18 в мин. Грудная клетка симметричная. При перкуссии слышен ясный легочный звук. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Исследование молочных желез и сосков
Молочные железы правильной формы, симметричные, безболезненные, отделений из сосков нет.
Органы кровообращения: Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс 60 уд./мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения. АД на левой руке 135/80 мм рт ст, на правой руке 135/80 мм рт ст.
Ораны мочевыделения: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Нервная система и органы чувств: Пациентка контактна. Голова не болит. Зрение ясное.
Органы пищеварения: Живот мягкий, не вздут, болезненный при пальпации. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не пальпируется.
Гинекологическое исследование
Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. При осмотре в зеркалах слизистая влагалища розовая, чистая
Шейка матки цилиндрической формы. В цервикальном канале визуализируется округлое образование (полип), розового цвета, d=2х3 мм., не кровоточит при контакте.
Двуручное исследование: шейка матки нормальных размеров и плотности. Тело матки в положении anteflexio versio, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна.
Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови от 27.02.2012
| Показатель | Результат | Норма | Ед. изм. |
| Лейкоциты | 7,9 | 4,0-9,0 | 109/л |
| Гемоглобин | 130-170 | г/л | |
| Эритроциты | 5,0 | 4,50-6,10 | 106/мм3 |
| Тромбоциты | 150-400 | 103/мм3 | |
| СОЭ | 2-15 | мм/час | |
| Палочкоядерные лейкоциты | 1-6 | % | |
| Сегментоядерные лейкоциты | 47/72 | % | |
| Эозинофилы | 1-5 | % | |
| Лимфоциты | 19-37 | % | |
| Моноциты | 3-11 | % |
Биохимический анализ крови от 02.02.2012
| Показатель | Результат | Норма | Единица измерения |
| Глюкоза | 5,76 | 3,05 – 6,38 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 11,04 | 0,0 – 17,0 | мкмоль/л |
| Холестерин | 6,62 | 3,10- 5,50 | ммоль/л |
| Общий белок | 70,35 | 66,00-87,00 | г/л |
| Мочевина | 6,93 | 1,70-8,30 | ммоль/л |
| Креатинин | 72,86 | 44,00-97,00 | Мкмоль/л |
| Мочевая кислота | 249,49 | 140,00-340,00 | Мкмоль/л |
Определение группы крови 27.02.2012
| показатель | результат |
| Гр.крови | B(III) |
| Принадлежность | RH + (положит) |
| Эритроцитарные антитела | Не обнаружены |
Анализ мочи от 02.02.2012:
| Показатель: | Результат: | Норма |
| Цвет | Соломенно-желтый | Соломенно-желтый |
| прозрачность | ||
| Относительная плотность | ||
| Белок |
Цитологическая картина влагалищного мазка от 22.02.2012 г.:
| Ur. | Corv. | Rect. | Vulva | |
| Гонококк | един | 6-8 | 12-16 | |
| Лейкоциты | ||||
| Эпителий | Умерен. | |||
| Разн.бакт. | палочки |
Исследование биоматериала 18.02.2012
| исследование | Результат |
| Антитела суммарные к возбудителям сифилиса (Anti-Treponema pallidum) методом ИФА/ИХЛ | Антитела не выявлены |
| Антитела суммарные к вирусу гепатита С (Anti-HCV IgG+IgM) | Антитела не выявлены |
| Антитела к вирусу иммунодефицита человека типов 1 и 2 (Anti HIV-1,2 Ab) | Антитела не выявлены |
| Поверхностный антиген S вируса гепатита B (HBsAg) | Антитела не выявлены |
ЭКГ-исследование:
Заключение: синусовая брадикардия, 52 удара в мин.
Горизонтальное положение электрической оси сердца.
Замедление внурижелудочковой проводимости.
Удлинение интервала QT
УЗИ от 11.10.11 г. матка 44х28х43 мм. Эндометрий линейный. В шейке матки изоэхогенное образование 5х4 мм.
Левый яичник не определяется. Правый яичник 16х18х15 мм. Заключение: Эхо признаки полипа шейки матки
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ28.03.2012г
Полипэктомия и лечебно диагностическое выскабливание
Общий наркоз
Обработка антисептиком. Шейка матки обнажена в зеркалах. Захват передней губы пулевыми щипцами, удаление полипа окончатым зажимом.выскабливание цервикального канала Кюреткой № 2 с удалением ножки полипа. Диагностическое выскабливание стенок полости матки Обработка антисептиком. Снятие пулевых щипцов.
Отправка материала на гистологическое исследование.
VI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
Основной: Полип цервикального канала
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия II ст., ст.2, р.3. Дискенезия желчевыводящих путей. Хронический калькулезный холецистит. Хронический цистит. Варикозное расширение вен нижних конечностей
Диагноз поставлен на основании:
Анамнеза заболевания: В октябре 2011 года проходила профосмотр у гинеколога, где был обнаружен полип цервикального канала. По данным УЗИ от 11.10.11 эхо признаки полипа шейки матки.
Анамнеза жизни: Аборты в анамнезе; Эрозия шейки матки в 1987 г.
Диагноз подтвержден
Гинекологическим исследованием:В цервикальном канале визуализируется округлое образование (полип), розового цвета, d=2х3 мм., не кровоточит при контакте
Данным УЗИ. В шейке матки изоэхогенное образование 5х4 мм.
Заключение: Эхо признаки полипа шейки матки
VI. Этиология и патогенез:
Полип шейки матки – разрастание слизистой оболочки влагалищной части канала шейки матки (очаговая пролиферация эндоцервикса), при котором древовидные выросты соединительной ткани, покрытые цилиндрическим эпителием выступают в просвет шеечного канала или за его пределы.
Среди различных доброкачественных поражений шейки матки полипы составляют около 20-25%. В 70% наблюдений полипы слизистой оболочки канала шейки матки отмечены при наличии и других гинекологических заболеваний.
Причины возникновения полипов не установлены. Высказывается предположение, что определенную роль в их образовании играют гормональные нарушения. Другие исследователи основное значение в возникновении полипов придают воспалительным процессам слизистой оболочки цервикального канала. Полипы эндоцервикса редко бывают множественными, обычно они одиночные.
Диф.диагноз:
Необходимо дифференцировать со всеми фоновыми заболеваниями шейки матки, а фоновые - с предраком:
1.Истинная эрозия – дефект многослойного плоского эпителия на влагалищной порции шейки матки. При кольпоскопии выглядит как участок эктоцервикса ярко-красного цвета, неправильной формы, не покрытый эпителием
2.Эктопия шейки матки - смещение цилиндрического эпителия на влагалищную порцию шейки матки. На гинекологическом осмотре выглядит как участок неправильной формы ярко-красного цвета, часто располагающийся асимметрично на передней или задней губе шейки матки на фоне бледной слизистой эктоцервикса. При кольпоскопии- участки, покрытые множеством округлых или продолговатых красных сосочков, что создает вид бархатистой поверхности.
3. Эктропион – выворот слизистой оболочки цервикального канала на влагалищную порцию шейки матки в результате разрывов циркулярных мышечных волокон шейки. При осмотре на деформированной шейке матки с зияющим или щелевидным наружным зевом видны красные участки цилиндрического эпителия, нередко с зоной трансформации
4. Лейкоплакия шейки матки – локальные процессы ороговения многослойного плоского эпителия разной выраженности с формированием лимфогистиоцитарных инфильтратов вокруг сосудов подлежащей стромы. Кольпоскопическая картина – йоднегативная зона в виде белесоватой блестящей пленки с гладкой или бугристой поверхностью в результате развития рогового слоя эпителия.
5. Эритроплакия – процессы атрофии и дискератоза МПЭ с резким истончением до нескольких слоев. Участки определяются как красноватые пятна на эктоцервиксе
6. Предрак – цервикальная интраэпителиальная неоплазия – процессы структурной и клеточной атипии с нарушением слоистости эпителия без вовлечения базальной мембраны. Диагностируется на основании гистологического исследования
Основным критерием дифференциальной диагностики и верификации диагноза – полип цервикально канала, является визуализация при гинекологическом исследовании и данных УЗИ