Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию.

Винница 2016

1. Актуальность темы: Нарушение ритма сердца у детей - это наиболее распространенная патология детской кардиологии. Практически нет заболевание, при котором бы не отмечались нарушения сердечного ритма. В последние годы наблюдается рост распространенности аритмий среди детского населения, разнообразие их форм, отсутствие иногда эффективного лечения в связи со сложностью диагностики. Периодами наибольшего риска развития аритмий у детей являются: период новорожденности; возраст 4-5 лет; 7-8 лет; 12-13 лет. Согласно этому, целесообразно в рамках регулярной диспансеризации предусмотреть обязательный электрокардиографический скрининг у детей данных возрастных групп. А при наличии даже минимальных кардиогенный жалоб, помимо стандартных методов обследования, необходимо назначить холтеровское мониторирование, медикаментозные нагрузочные тесты, КИГ, генеалогический анализ факторов риска. Помимо этого следует помнить, что в отличие от взрослых, у детей нарушение ритма нередко протекает бессимптомно и часто самочувствие ребенка долго не страдает, что в значительной мере затрудняет раннюю диагностику этой патологии и не позволяет точно установить длительность существования аритмии и возраст ребенка до начала заболевания. А при отсутствии своевременной и адекватной терапии за 4-6 лет большинство аритмий прогрессируют, при этом формируются стойкие и необратимые нарушения функции миокарда, требующие хирургического лечения. При этом более 85% детей могут быть излечены с помощью медикаментозной терапии при своевременно начатом лечении. Всегда нужно помнить, что существует тесная связь аритмий с внезапной сердечной смертью, частота которой среди детей и лиц молодого возраста достаточно высока (0,6 % умерших в возрасте от 3 до 13 лет, 2,3 % среди умерших в возрасте до 22 лет). В ряде случаев, например при синдроме удлиненного интервала QT, неосведомленность врача и родителей о существовании аритмии приводит к трагическим последствиям: первая и единственная в жизни синкопальная атака может закончиться внезапной смертью ребенка. Кроме самостоятельного значения, сердечные аритмии могут осложнять ход других заболеваний кардиогенной и некардиогенной природы, принимая характер ведущего симптома. Поэтому очень важно знать механизмы возникновения аритмий, клинические проявления, методы диагностики и лечения их с целью предупреждения тяжелого течения и развития осложнений.

2. Конкретные цели:
Уметь клинически заподозрить наличие нарушения сердечного ритма, назначить комплекс соответствующих обследований, установить тип аритмии и определить тактику лечения и диспансеризации заболевания.

Конкретные цели:

Исходный уровень знаний-навыков:

1. Собрать анамнез, провести общий осмотр и посистемное обследование ребенка с нарушениями ритма сердца, дать оценку выявленным изменениям, по возможности аускультативно определить вид аритмии. 2. Составить план обследования больного, оценить данные лабораторных и инструментальных исследований 3. Снимать ЭКГ, дать оценку результатам холтеровского мониторирования, определить вид нарушения сердечного ритма. 4. Провести дифференциальную диагностику по данным ЭКГ между разными видами нарушений образования и проведения импульса. 5. Уточнить этиологический фактор и объяснить основные патогенетические механизмы развития аритмий. 6. Определить лечебную тактику в зависимости от вида нарушения сердечного ритма, рассчитать дозы основных препаратов. 7. Уметь оказывать неотложную помощь при пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, Морганьи-Адамс-Стокс-синдроме. 8. Выбрать рациональную схему диспансеризации больных и основные методы профилактики развития нарушений сердечного ритма у детей

1. Собирать анамнез у больных с аритмиями, проводить объективное обследование ребенка - кафедра пропедевтической педиатрии. 2. Оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы - кафедра физиологии, пропедевтической педиатрии. 3. Установить патофизиологические основы нарушения ритма сердца - кафедра патологической физиологии. 4. Выбирать наиболее адекватные методы лабораторного и инструментального обследования, давать клиническую интерпретацию полученных результатов - кафедра физиологии, биохимии, патологической физиологии, факультетской педиатрии 5. Написать клиническую историю болезни - кафедра факультетской терапии, педиатрии 6. Определить основные группы фармакологических препаратов, применяемых в кардиологии - кафедра фармакологии

3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

Информацию, необходимую для выполнения базисных знаний-умений, можно найти:

1. Патологическая физиология 2. Пропедевтика детских болезней 3. Факультетская педиатрия

1. Патологическая физиология: ( Уч-к для студентов мед. вузов) / Н.Н. Зайко, Ю.В. Быць, А.В. Атаман и др.; Под ред. Н.Н. Зайко и Ю.В. Быця - 3-е изд., перераб. и дополн.—К.: «Логос», 1996. - с.394-423, 196-223. 2. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми: Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. - Винница: ГП ВКФ, 2006 - с.490 - 506. 3. Лекции по факультетской педиатрии. 4. Чеботарева В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтическая педиатрия. - К., 1999. - С. 358-386 5. Кардиология детского и подросткового возраста (избранные вопросы) / под. ред. проф. С.С. Казака. - Донецк. - 2004. - С. 47-88.

Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию.

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Понятие	Определение
1. Аритмии	- любой сердечный ритм, отличающийся от нормального частотой, регулярностью, нарушением проведения импульса, последовательностью активации предсердий и желудочков.
2. Экстрасистола	- преждевременное возбуждение и сокращение миокарда, возникающее на фоне синусового ритма.
3. Виды нарушений сердечного ритма	-нарушение образования импульса; - нарушение проведения импульса; - комбинированные нарушения ритма.
4. Основные инструментальные методы диагностики аритмий	ритмограмма, проба с физической нагрузкой, медикаментозные пробы, холтеровский мониторинг ЭКГ
5. Основные противоаритмические препараты	новокаинамид, дифенин, лидокаин, верапамил, изоптин, этмозин, этацизин, кордарон, дигоксин, АТФ, пропранолол

Содержание обучения.

При подготовке темы занятия необходимо изучить следующую литературу:

1. Педиатрия: Учебник для студентов высших медицинских учебных заведенный III-IV уровней аккредитации. Второе изд, испр. и доп / В.Г. Майданник. - Харьков: Фолио, 2002. - С. 237-278.
2. Детские болезни / Под ред. проф. В. М. Сидельникова,

проф. В.В.Бережного.-Киев, «Здоровье» .- 1999 .- с.413-423.
3. Избранные вопросы детской кардиоревматологии. Учебное пособие для студентов высших учебных заведений IV уровня аккредитации. / Под ред. проф. А.П. Волосовця, В.М. Савво, С.П. Кривопустов. - Киев, Харьков. - 2006. с. 345-380
4. Медицина детства / Под ред. проф. П.С. Мощича.-Киев, «Здоровье» - 1994. т. 4.-с.286-306.
5. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей .- М.: «Медицина» .- 1987.-т.2.-с. 47-136
6. Орлов В.П. Руководство по электрокардиографии.-М.МИА.-1997.-480с.

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1. Ведущие клинические симптомы и синдромы при экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, полной AV блокаде.
2. Клинические варианты течения пароксизмальной тахикардии и мерцательной аритмии у детей.
3. Данные инструментальных исследований при экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, полной AV блокаде.
4. Дифференциальная диагностика экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии и полной AV-блокады.
5. Тактика ведения больного при экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, полной AV блокаде у детей.
6. Оказание неотложной помощи при пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, Морганьи-Адамс-Стокс-синдроме у детей.
7. Профилактика нарушений сердечного ритма и проводимости у детей.

Далее Вам предлагается решить несколько тестовых заданий.
Проверьте правильность решения по эталону.

Тест № 1
Девочка 15 лет, жалоб не предъявляет. При плановом обследовании на ЭКГ регистрируется правильный синусовый ритм с частотой 76 за мин, нормальное положение оси сердца, интервал PQ 0,22 сек, комплекс QRS не изменен. Ваше заключение:
А. Полная атриовентрикулярная блокада
B. Блокада левой ножки пучка Гиса
C. Атриовенрикулярная блокада ΙΙ ст. , тип Мобитц Ι
D. ЭКГ в пределах возрастной нормы
E. Атриовенрикулярная блокада Ι ст.

Тест № 2
При обследовании у мальчика 10 лет было выявлено нарушение сердечного ритма в виде экстрасистолии. Жалобы отсутствуют. На ЭКГ - ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС. Регистрируются частые экстрасистолы по типу парасистолии (зубец Р отсутствует, QRS-комплексы деформированы, зубец Т отрицательный, полная компенсаторная пауза). Какой вид экстрасистолии у ребенка?
А. Предсердная
B. Атриовентрикулярная
C. Атриовентрикулярная диссоциация
D. Желудочковая
E. Узловая

Тест № 3
При регистрации ЭКГ у мальчика с выраженной брадикардией было обнаружено, что предсердия и желудочки сокращаются в разном ритме, зубцы Р не связаны с комплексами QRS, комплексы QRS расширены (0,12 сек). Выявленные изменения характерны для:
А. Полной атриовентрикулярной блокады
B. Желудочковой экстрасистолии
C. Атриовенрикулярной блокады ΙΙ ст.
D. Блокады левой ножки пучка Гиса
E. Гликозидной интоксикации

Тест № 4
Девочка 9 лет, доставлена в больницу скорой медицинской помощью с жалобами на внезапное возникновение сердцебиения, общей слабости, боли в области сердца, ощущение страха. На ЭКГ регистрируются широкие (более 0,1 сек) комплексы QRS с частотой 190 в мин, деформированные, зубцы Т дискордантны главном зубцу комплекса QRS, зубец Р не распознается. Какое нарушение ритма имеет место у девочки?
А. Желудочковая экстрасистолия
B. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
C. Экстрасистолия с атриовентрикулярного узла
D. Пароксизмальная вентрикулярная тахикардия
E. Предсердная экстрасистолия

Тест № 5
Вы оказываете неотложную помощь при приступе суправентрикулярной тахикардии у ребенка 9 лет. Проведенные вагусные пробы результата не дали, укажите дозу АТФ, которую Вы введете данному ребенку:
А. 5 мл
B. 1 мл
C. 0,5 мл
D. 2 мл
E. 10 мл

Тест № 6
В больницу машиной скорой помощи доставлен ребенок 3 лет с приступом желудочковой тахикардии. ЧСС 220 в мин, АД 80/40 мм. рт. ст. Какой из перечисленных препаратов противопоказан для купирования приступа?
А. Пропранолол
B. Аймалин
C. Дигоксин
D. Кордарон
E. Изоптин

Тест № 7
Девочка 8 лет лечится в кардиологическом отделении по поводу неревматического кардита. На 3 день пребывания в стационаре у ребенка развился приступ суправентрикулярной тахикардии. С чего следует начать неотложную помощь?
А. Введение АТФ
B. Немедленное транспортировки в отделение реанимации
C. Введение дигоксина
D. Проведение вагусных проб
E. Введение КОРДАРОНА

Тест № 8
Девочка 17 лет жалуется на приступы кратковременной потери сознания, слабость. Объективно: кожа бледная, умеренный акроцианоз. Перкуторно границы сердца расширены влево. Аускультативно - ритм неправильный, брадиаритмия, выслушивается систолический шум на верхушке. На ЭКГ - синусный ритм, брадикардия, постепенное увеличение интервала Р-Q с последующим выпадением комплекса QRS, нарушения процесса реполяризации миокарда. Установите диагноз.
А. Атриовенрикулярная блокада ΙΙ ст. , тип Мобитц ΙΙ
B. Полная атриовентрикулярная блокада
C. Атриовенрикулярная блокада ΙΙ ст. , тип Мобитц Ι
D. Синоуарикулярная блокада
E. Атриовенрикулярная блокада Ι ст

Тест № 9
У больной острая ревматическая лихорадка, протекающая с явлениями эндомиокардита диагностировано атриовентрикулярную блокаду ΙΙΙ степени. На следующий день больная начала жаловаться на головокружение, ощущение общей слабости, после чего потеряла сознание. Какой препарат следует использовать при оказании неотложной помощи для улучшения проводимости в AV-узле?
А. Кордарон
B. Адреналин
C. Пропранолол
D. Атропин
E. Дигоксин

Тест № 10
Какое клинически манифестное нарушение ритма часто встречается у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта.
А. Полная атриовентрикулярна блокада
B. Фибрилляция желудочков
C. Пароксизмальная тахикардия
D. Атриовенрикулярная блокада ΙΙ ст. , тип Мобитц Ι
E. Атриовенрикулярная блокада ΙΙ ст. , тип Мобитц ΙΙ

Тест № 11
Девочка 8 лет, страдает врожденной AV блокадой ΙΙΙ ст. В течение последнего месяца частые синкопальные состояния. На момент осмотра ЧСС составляет 38 уд / мин, АД 80/55 мм. рт. ст., наблюдаются признаки недостаточности кровообращения. Наиболее целесообразной тактикой дальнейшего ведения больного будет:
А. Диспансерное наблюдение с повторным осмотром через 3 мес.
B. Назначение кардиометаболитних средств
C. Назначение симпатомиметиков и последующее наблюдение
D. Решение вопроса об установлении электрокардиостимулятора
E. Назначение КОРДАРОНА

Тест № 12
Укажите препарат для купирования приступа желудочковой пароксизмальной тахикардии:
А. Дигоксин
B. Лидокаин
C. Пропранолол
D. АТФ
E. Изадрин

Тест № 13

У мальчика наблюдаются общая слабость, головокружение, в анамнезе дважды синкопальные состояния. При осмотре мальчик бледен. Миндалины гипертрофированы, разрыхленны. Границы сердца не смещены. Тоны приглушены, аритмичны. ЭКГ – ритм синусовый, неправильный. ЧСС 82 в минуту. PQ – 0,2. Атропиновый тест отрицателен. Назовите причину синкопальных состояний у ребенка:

A. Синусовая брадикардия

B. AV – блокада Ι степени

C. Синдром слабости синусового узла

D. Синдром Морганьи – Адамса - Стокса

E. Вазовагальные приступы

Тест № 14

Девочка после перенесенной ангины жалуется на повышение температуры тела до субфебрильных цифр, быструю утомляемость, перебои в работе сердца. Левая граница относительной сердечной тупости расположена на 1 см влево от срединноключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичны. При пальпации живота болезненность в точке Кера. ЭКГ – вольтаж снижен. После каждого желудочкового комплекса регистрируется расширенный и деформированный копмлекс QRS с дискордантно расположенным сегментом ST. Какая причина нарушения сердечного ритма у девочки?

A. Неревматический кардит

B. Нарушение электролитного баланса

C. Висцеро – висцеральные рефлексы

D. Вегетативная дисфункция

E. Дисгормональные нарушения

Тест № 15

У мальчика 13 лет, после физической нагрузки возникли боли в сердце колющего характера, чувство замирания, а также нерегулярность в работе сердца. Какие исследования необходимо назначить с целью уточнения причины аритмии?

A. Электрокардиограмма

B. Эхокардиограмма

C. Велоэргометрия

D. Кардиоинтервалография

E. Рентгенисследование органов грудной полости

Тест № 16

Ребенок 9 месяцев, наблюдается по поводу врожденного порока сердца ( дефект межжелудочковой перегородки ). Получает дигоксин. При плановом осмотре врач обратил внимание на аритмичную деятельность сердца. При ЭКГ зарегистрированы частые желудочковые экстрасистолы. Какой должна быть тактика врача в данном случае?

A. Назначение фуросемида

B. Отмена дигоксина

C. Уменьшение дозы дигоксина

D. Назначение панангина

E. Назначение прпранолола

Тест № 17

У ребенка внезапно возник приступ учащенного срдцебиения, одышка, колющая боль в сердце. При ЭКГ – ЧСС 210 в минуту. Комплекс QRS 0,13 сек., деформирован. Какой препарат показан ребенку сцелью оказания неотложной помощи?

A. Лидокаин

B. АТФ

C. Коргликон

D. Верапамил

E. Панангин

Тест № 18
Мальчик 17 лет, жалоб не предъявляет. При обследовании на ЭКГ регистрируется правильный синусовый ритм с частотой 64 за мин, нормальное положение оси сердца, интервал PQ 0,22 сек, комплекс QRS не изменен. Ваш диагноз:
А. ЭКГ в пределах возрастной нормы
B. Атриовенрикулярная блокада Ι ст.
C. Атриовенрикулярная блокада ΙΙ ст., тип Мобитц Ι
D. Полная атриовентрикулярная блокада
E. Блокада левой ножки пучка Гиса

Тест № 19
Мальчик 12 лет лечится по поводу очагового неревматического кардит. На 5 день заболевания у ребенка возник приступ суправентрикулярной тахикардии. Укажите препарат выбора для оказания неотложной помощи?
А. АТФ
B. Верапамил
C. Дигоксин
D. Пропранолол
E. Кордарон

Тест № 20

Мальчик 7 лет, жалуется на перебои в работе сердца, повышенную утомляемость, головные боли. При проведении ЭКГ – ЧСС 110 в минуту, вольтаж не снижен. После каждого нормального комплекса QRS регистрируется расширенный и деформированный комплекс QRS. Какое нарушение ритма имеет место у ребенка?

А. Желудочковая экстрасистолия, тригеминия
B. Суправентрикулярная экстрасистолия
C. Пароксизмальная желудочковая тахикардия
D. Желудочковая экстрасистолия, бигеминия
E. Непароксизмальная желудочковая тахикардия

Тест № 21

Мальчик 12 лет жалуется на раздражительность, повышенную утомляемость, головокружения, потемнение в глазах. Вчера на уроке физкульуры впервые возникло обморочное состояние. ЭКГ: вольтаж не снижен, ритм синусовый, ЧСС 48 в минуту, PQ 0,2 сек., комплекс QRS 0,1 сек. Какое нарушение ритма или проводимости имеет место у ребенка?

А. Синусовая брадикардия
B. Атриовентрикулярная блокада Ι степени
C. Атриовентрикулярная блокада ΙΙ степени
D. Атриовентрикулярная блокада ΙΙΙ степени
E. Синусовая брадиаритмия

Тест № 22

Ребенку 14 лет с целью устранения приступа пароксизмальной тахикардии врач провел процедуру Вальсальвы. В чем заключается данная процедура?

А. Задержка дыхания
B. Надавливание на корень языка
C. Задержка дыхания с натуживанием
D. Надавливание на глазные яблоки
E. Массаж каротидного синуса

Тест № 23

Ребенку, страдающему пароксизмальной тахикардией, с целью купирования приступа назначен верапамил. К какой группе препаратов по мехинизму действия относится данное лекарственное средство?

А. Блокатор кальциевых каналов
B. β - блокатор
C. Мембраностабилизатор
D. Сердечный гликозид
E. Местный анестетик

Тест № 24
Мальчик 13 лет жалуется на притсупы кратковременной потери сознания, слабость. На ЭКГ - синусный ритм, брадикардия, увеличение интервала Р-Q с периодическим выпадением комплекса QRS, нарушение процесса реполяризации миокарда. Установите диагноз.
А. Атриовенрикулярная блокада ΙΙ ст, тип Мобитц Ι
B. Полная атриовентрикулярная блокада
C. Атриовенрикулярная блокада ΙΙ ст, тип Мобитц ΙΙ
D. Атриовенрикулярная блокада Ι ст
E. Синоуарикулярная блокада

4.3. Содержание темы:

Классификация аритмий (Н. А. Белоконь, 1987 г.).

I. Нарушение образования импульса.
А. Номотопные нарушения ритма (нарушения образования импульса в синусовом узле)
1) синусовая аритмия
2) синусовая брадикардия
3) синусовая тахикардия
4) миграция водителя ритма
Б. Гетеротопные (эктопические) нарушения ритма - импульсы зарождаются вне синусового узла.
1) экстрасистолии:
- суправентрикулярная
- желудочковая;
2) Пароксизмальная тахикардия:
- суправентрикулярная,
- желудочковая;
3) Непароксизмальная тахикардия:
- предсердная,
- с атриовентрикулярного соединения,
- желудочковая;
4) Трепетание и мерцание предсердий (мерцательная аритмия);
5) Трепетание и мерцание желудочков.
II. Нарушения проводимости:
- синоатриальная блокада
- внутрипредсердная блокада
- AV блокада
- внутрижелудочковые блокады
III. Комбинированные аритмии:
- синдром слабости синусового узла
- атриовентрикулярная диссоциация
- синдром преждевременного возбуждения желудочков.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
НАРУШЕНИЙ ПРОВОДИМОСТИ

ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВАЯ БЛОКАДА ПЕРВОЙ СТЕПЕНИ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Клинические:
- течение клинически бессимптомное
Параклинические:
- ЭКГ: регистрируется удлинение интервала PQ более 0,18 сек (у детей грудного возраста более 0,15 сек). Для уточнения характера и происхождения блокады показана клиноортостатическая проба. Если блокада не исчезает при клиноортопробе, применяют пробу с атропином,
- суточное мониторирование сердечного ритма по Холтер.
ЛЕЧЕНИЕ
- При функциональной блокаде режим без ограничений. При органической - режим зависит от тяжести основного заболевания сердца и наличия недостаточности кровообращения.
- Лечение основного заболевания сердца.
- Выявление при холтеровском мониторировании ночных период AV-блокады ΙΙ степени у здоровых детей не требует дообследования или специфической терапии.
- При наличии функциональной AV-блокады ΙΙ степени на фоне клинически выраженной ваготонии можно назначать белласпон или беллатаминал.
- При наличии вегетативной дисфункции с преобладанием ваготонии - гидротерапия: прохладный и контрастный душ, хлоридно-натриевые ванны.