Краткая теоретическая часть
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО
ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ и ПЕРИНАТОЛОГИИ
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
О ГЕНИТАЛЬНОМ ЭНДОМЕТРИОЗЕ.
Методические рекомендации к практическим занятиям по гинекологии
для студентов пятого и шестого курсов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов медицинских ВУЗов.
КРАСНОДАР
УДК 618.145
ББК 57.1
С 56
Составители: доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, к.м.н. Баширов Э.В., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, к.м.н. Хорольский В.А., ассистент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, к.м.н. Томина О.В.
Под редакцией: заведующей кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, профессора, д.м.н. Куценко И.И.
Рецензенты:профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС, д.м.н. Пономарев В.В.
профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС, д.м.н. Карахалис Л.Ю.
«Современные представления о генитальном эндометриозе»: методические рекомендации.
Краснодар, КубГМУ, 2011. – 28 с.
Методические рекомендации посвящены одной из наиболее актуальных тем, лежащих в основе изучения дисциплины «Акушерство и гинекология» - генитальному эндометриозу.
Составлены в соответствии с Государственным Образовательным Стандартом высшего профессионального образования, примерной программой по дисциплине «Акушерство и гинекология» и в соответствии с рабочей программой, разработанной на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии.
Предназначены для студентов пятого и шестого курсов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов медицинских ВУЗов.
Рекомендовано к изданию ЦМС КГМУ,
протокол от 20 февраля 2012 года
Предисловие
Данные методические разработки подготовлены с целью ознакомления со сведениями об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении генитального эндометриоза.
Методическая разработка содержит теоретический материал, тесты для контроля уровня знаний, ситуационные задачи.
Разработки составлены сотрудниками кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России.
Сведения, изложенные в методической разработке, необходимы для дальнейшего успешного освоения дисциплины «Акушерство и гинекология».
Введение
В структуре гинекологических заболеваний эндометриоз занимает третье место после воспалительных процессов и миомы матки, его частота по данным различных авторов колеблется от 12 до 50%. В последние годы с широким внедрением в практику эндоскопических методов диагностики частота выявления генитального эндометриоза возросла. У каждой второй больной, обследующейся по поводу бесплодия, выявляется эндометриоз, у 70% пациенток, страдающих тазовыми болями, обнаруживается эндометриоз.
Наиболее часто генитальный эндометриоз встречается у женщин репродуктивного возраста, преимущественно в возрасте 20-40 лет. По данным разных исследований, частота эндометриоза у этой категории женщин составляет 20 – 27%. Однако эндометриоз диагностируется и у девочек – подростков, и в пременопаузальном периоде (его частота составляет 2 – 5%), наблюдается он и у женщин после менопаузы.
В последнее время проблема эндометриоза широко обсуждается в медицинской литературе, на специальных конгрессах и симпозиумах. Но несмотря на разностороннее изучение, многие вопросы остаются неясными и спорными, что продолжает волновать как врачей, так и пациенток.
Тема занятия:«Генитальный эндометриоз»
Цель занятия: изучить этиологию и патогенез генитального эндометриоза, ознакомиться с основными методами его диагностики и лечения.
Студент должен знать: классификацию, клинику, диагностику, методы лечения эндометриоза.
Студент должен уметь: собрать анамнез, провести объективное исследование, интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов обследования.
Место проведения занятия: учебная комната, женская консультация, отделение гинекологии, операционная.
Оснащение: таблицы, слайды, оборудование операционной.
Курируемые пациенты: пациентки женской консультации, гинекологического отделения.
Средства обучения:учебная литература, таблицы, компьютер, мультимедийное сопровождение, лекции, истории болезни и амбулаторные карты гинекологических больных, данные результатов дополнительных методов исследования гинекологических больных.
Распределение учебного времени:
Контроль исходного уровня знаний - 15 мин.
Разбор теоретического материала - 60 мин.
Работа студентов с пациентами в отделении, обсуждение клинических случаев, просмотр операций - 90 мин.
Контроль знаний на выходе - 15 мин.
Основная литература:
1. Гинекология. Учебник. Под ред. Савельевой Г.М., Бреусенко В.Г. 3-е изд. М. 2006 г.
2. Гинекология. Учебник. Л.И. Василевская, В.И. Грищенко, Н.А. Щербина, В.П. Юровин. Ростов н/Д. 2002 г.
Дополнительная литература:
1. Гинекология: Национальное руководство/ под редакцией В.И. Кулакова – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2007.
2. Руководство к практическим занятиям по гинекологии/ под редакцией В.Е. Радзинского Москва Медицинское информационное агентство 2005.
3. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. Ленинград, 1990.
4. Адамян Л.В., Андреева Е.Н. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. Методическое пособие для врачей. М., 2001.
КРАТКАЯ ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Эндометриоз – патологический процесс, формирующийся на фоне нарушенного гормонального и иммунного гомеостаза и характеризующийся ростом и развитием ткани, идентичной по структуре и функции эндометрию, за пределами границ нормальной локализации слизистой оболочки тела матки. Термин «эндометриоз» впервые был предложен в 1892 г. Blair Bell. Эндометриоз занимает третье место среди заболеваний женской половой системы после воспалительных процессов придатков матки и миом матки и поражает около 3% популяции.
В настоящее время общеприняты три основные теории возникновения эндометриоза – трансплантационная (Simpson J., 1927), метаплазии целомического эпителия (Meyer R., 1903), эмбрионального происхождения (Recklinghausen F., 1896). Однако Michelle Nisolle et al. (1997) считают, что каждая теория лучше объясняет разные формы эндометриоза – матки, брюшины, яичников и ректовагинальной перегородки, предполагая разную природу их происхождения.
Так, согласно теории Simpson, эндометриоз брюшины развивается при ретроградном забросе жизнеспособных клеток эндометрия, способных к трансплантации (адгезии и пролиферации). Брюшина состоит из рыхлой соединительной ткани, покрытой мезотелием с хорошо развитой сетью кровеносных и лимфатических сосудов. Эпителиальные клетки прилипают к базальным мембранам, этому способствует местная деградация внеклеточного матрикса за счет снижения уровня прогестерона в конце каждого менструального цикла и увеличения синтеза матричных протеаз.
Теория трансплантации Simpson на сегодняшний день наиболее признана, но эндометриоз яичников был описан у пациенток с синдромом Рокитанского – Кюстнера, при котором отсутствует эндометрий. Поверхностный эпителий яичников (целомический эпителий или мезотелий), а также подлежащая строма легко подвергаются метаплазии. Это подтверждается тем фактом, что все эпителиальные опухоли считаются дериватами целомического эпителия.
Согласно теории Meyer целомический эпителий брюшины подвергается метаплазии с формированием желез и стромы, подобных эндометрию и образованием очагов эндометриоза. Кисты яичников образуются путем инвагинации эпителия в корковый слой с последующим накоплением содержимого из кровоточащего очага эндометриоза. Кроме того, кисты могут образоваться в результате вторичного вовлечения функциональных кист (фолликулярной, лютеиновой) в процесс развития эндометриоидного очага.
Эндометриоз матки (аденомиоз) большинством авторов рассматривается как результат инвазии клеток базального слоя эндометрия в миометрий. Вследствие этого наблюдается выраженная стромальная реакция и формирование узелков, содержащих кровь. Последние вызывают пролиферацию миометрия и постепенный рост опухоли.
Эндометриоз ректовагинальной перегородки одни авторы рассматривают как следствие глубоко инфильтрирующего эндометриоза, другие являются сторонниками предположения, что ректовагинальный эндометриоз является узлом аденомиомы, подобным аденомиозу.
Согласно теории эмбрионального происхождения Recklinghausen, возникновение его обусловлено метаплазией Мюллеровых зародышевых остатков, расположенных в области ректовагинальной перегородки, в эндометриоидные железы. Это подтверждается гистологическим исследованием узла ректовагинальной перегородки, который состоит из гладкой мышцы с активным железистым эпителием и скудной эндометриоидной стромой, подобно аденомиозу и отличается от эндометриоза брюшины, состоящего из эпителиальных желез, окруженных стромой эндометриоидного типа. В ректовагинальном узле всегда имеет место пролиферация гладких мышц и фиброз.
Предрасполагающими факторами возникновения эндометриоза являются:
1. Гормональная дисфункция.
2. Воспалительные процессы женских половых органов в анамнезе.
3. Инвазивные вмешательства на женских половых органах (аборты, конизация шейки матки, кесарево сечение).
4. Обильные, частые и длительные менструации, нарушение оттока менструальной крови (обструкция цервикального канала).
5. Снижение клеточного иммунитета, при этом макрофаги не способны эффективно очищать брюшную полость от менструальной ткани, продуцируют в повышенном количестве TNFa, ILS и IL10 воспалительные цитокины, участвующие в ангиогенных процессах и стимулирующие адгезию стромальных клеток к мезотелию.
6. Снижение интактности эпителия, являющейся защитным механизмом для прилипания фрагментов эндометрия к брюшине, что происходит при воспалении или повреждении мезотелия.
7. Определенное значение имеет и конституционно – наследственный фактор, обусловленный полигенетической или мультифакторной наследственностью, а именно комбинацией нескольких генов или суммой генетических и средовых факторов.