ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИ. (наименование медицинской организации)
173005, Великий Новгород, пл. Победы-Софийская, д.1
(наименование медицинской организации)
ВЫПИСКА
из медицинской документации пациента для направления на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи
Дата выдачи "______" __________________ 20______ г.
1. Ф.И.О. пациента: _____________________________________________________________
_______________
2. Дата рождения: ____________________полных лет: _______ 3. Пол: _________________
4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ____________________________
______________
______________
5. Контактный телефон: _________________________________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность: __________________________________________
______________
7. Страховой полис: ____________________________________________________________
______________
8. СНИЛС (при наличии): _______________________________________________________
9. Инвалид: __________ группы с _______ года.
10. Клинический диагноз:
Основное заболевание (с указанием наличия осложнений и функциональных нарушений):
_____________________________________________
_______________
Сопутствующие заболевания (с указанием осложнений и функциональных нарушений): ____________________________________________________________
11. История настоящего заболевания (сведения о начале, развитии, течении, данные о проведенном обследовании и лечении):
__________________________________________________________________________________________
12. Результаты консультаций специалистов и клинико-диагностических исследований, проведенных в соответствии с установленным перечнем по профилю заболевания пациента (с указанием дат):
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Состояние больного: _________________________________________________________
14. Заключение (рекомендации) главного специалиста по профилю заболевания пациента:
Главный специалист: _____________________________________________________________
_____________________________________________ Дата консультации: ________________
Клинический диагноз: ____________________________________________________________
________________
________________
________________
Код диагноза по МКБ-10: __________________________________________________________
Рекомендации о необходимости специализированной / высокотехнологичной медицинской помощи с указанием метода лечения: _______________________________________________
________________
________________
________________
________________
профиль и код вида ВМП (при необходимости ВМП): _________________________________
________________
_______________
| Руководитель / уполномоченное должностное лицо медицинской организации | |||
| (подпись) | (расшифровка подписи) |
М.П. (печать медицинской организации)
| Приложение № 6 к приказу комитета по охране здоровья населения области от 05.04.2012 № 322-Д |
В КОМИТЕТ ПО ОХРАНЕ
ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИ
173005, Великий Новгород, пл. Победы-Софийская, д.1
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
главного штатного (внештатного) специалиста области
о необходимости направления больного для оказания специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи
Дата выдачи "______" ____________________ 20_____ г.
1. Ф.И.О пациента: _____________________________________________________________
______________
2. Дата рождения: ___________________________ 3. Пол: ____________________________
4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ____________________________
_____________________________
5. Клинический диагноз (с указанием наличия осложнений и функциональных нарушений):
____________________________________________________________________________________ Код диагноза по МКБ-10: ____________
6. Рекомендации о необходимости оказания специализированной (СМП) / высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) с обязательным указанием вида помощи:
_______________________________________________________________________
При необходимости оказания СМП за пределами области обязательно указываются основания в соответствии с пунктом 2 Порядка направления граждан Российской Федерации из числа жителей Новгородской области для оказания СМП за пределами области:
_____________________________________________________________________________________________________
При необходимости оказания ВМП указывается код вида ВМП: _______________________
______________
7. Рекомендуемые учреждения здравоохранения:
_________________________________________________________________________________________
______________
(наименование учреждений здравоохранения, оказывающих необходимый вид медицинской помощи)
8. Прочие рекомендации:
__________________________________________________________________________
| Главный специалист области: | ||
| (специальность) | ||
| (фамилия, имя, отчество) | ||
| (подпись) | ||
| Приложение № 7 к приказу комитета по охране здоровья населения области от 05.04.2012 № 322-Д |
СОСТАВ КОМИССИИ
Комитета по охране здоровья населения области
По отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
| Асадуллаев М.Р. | - | первый заместитель председателя комитета, председатель комиссии |
| Нилова Н.В. | - | секретарь комиссии |
| Члены комиссии: | ||
| Истомина И.Л. | - | главный педиатр области |
| Мишекурин В.Ю. | - | главный акушер–гинеколог области |
| Новиков С.Ю. | - | главный хирург области |
| Рубанова М.П. | - | главный терапевт области |
| Приложение № 8 к приказу комитета по охране здоровья населения области от 05.04.2012 № 322-Д |
СОСТАВ КОМИССИИ
Комитета по охране здоровья населения области