Класс* Критерии скорости клубочковой фильтрации Критерии диуреза
Риск- креатинин сыворотки увеличен в 1.5 и диурез <0,5 mL/kg/h в течении 6 ч
Повреждение - креатинин сыворотки увеличен в 2 раза и диурез <0,5 mL/kg/h Ч в течении 12 ч
Недостаточность - креатинин сыворотки увеличен в 3 раза или креатинин сыворотки ≥ 4 мг/дл и диурез <0,3 mL/kg/h Ч 24 ч,или анурия в течении 12 ч
Утрата функции Не проходящая острая почечная недостаточность = полная потеря почечной функции> 4 недели
Терминальная стадияБолезнь почек терминальной стадии> 3 месяца
* Гломерулярные критерии фильтрации вычисляются как увеличение креатинина сыворотки выше начального уровня креатинина сыворотки. Острое повреждение почки должно быть оба резким (в течение 1–7 дней) и выдержанный (больше чем 24 часа). То, когда начальный креатинин сыворотки не известен, и пациенты без истории хронической почечной недостаточности, вычисляя начальный креатинин сыворотки с помощью Модификации диеты в уравнении Почечного заболевания для оценки почечной функции, принимая скорость клубочковой фильтрации 75 mL/min/1.73 m2, рекомендуется.
Усилия обнаружить маркеры почечной дисфункции, прогнозирующей из требования для RRT (например, cystatin C, нейтрофил связанный с желатиназой lipocortin, молекула повреждения почки ) в настоящее время испытывают недостаток в достаточной чувствительности и специфичности. Исторически эти маркеры не имеют легкой доступности клиническому врачу; однако, прикроватные анализы теперь доступны и усилия прилагаются, чтобы оценить пригодность таких маркеров как группа анализов.
Острые опасные для жизни осложнения, скорее всего, возникнут в результате гиперкалиемии и ацидоза. Медицинская терапия (Таблица 31-2) должна быть основной, если своевременная эвакуация в специализированные центры не удается. Начатая почечная поддержка может требоваться в течение многих дней или недель. Эта необходимость должна быть рассмотрена в решении обеспечить гемодиализ, особенно в случаях, вовлекающих гражданские учреждения . Эти решения могут быть этически трудными.
Варианты лечения
Вообще говоря почечная поддержка может состоять из перитонеального диализа, гемодиализа или гемофильтрации. Возможно, более важным, чем какие-либо клинические преимущества для каждого способа свои требования для логистической поддержки, транспорта, и продолжающегося обслуживания, а также наличие обученного персонала (Таблица 31-3). Перитонеальный диализ наименее эффективен, и традиционно относительно противопоказан для раненых после травмы брюшной полости и лапаротомии. Тем не менее, в небольшом количестве случаев есть сообщения, в котором перитонеальный диализ успешно использовался, после ранений когда эвакуация была невыполнима или задержанная.
Непрерывный гемодиализ обычно проводится с помощью вено-венозного метода
гемофильтрации, требует использование венозного доступа, специальных катетеров с фильтрами, схемами и диализатами, в дополнение к этому обученный персонал. Эти требования, наряду с частым требованием антикоагуляции, делает этот метод трудно выполнимым особенно в ближайший период после ранения если опытные сотрудники недоступны. Антикоагуляция
требует осторожного обдумывания, уравновешивая риск ускорения дальнейшего кровотечения против риска свертывания в схеме фильтрации. Методы без гепаринов с помощью предварительного разбавления в фильтре альтернативных агентов, таких как простациклин который используются в общепринятой практике, но без существенного опыта в постбоевой травме. Вено-венозная гемофильтрация является часто используемым способом почечной поддержки используется в гражданской интенсивной терапии, особенно если пациенты остаются гемодинамически нестабильными. Традиционно, гемодиализ требует чистого водоснабжения в больших количествах (до нескольких тысяч литров ежедневно), наряду с квалифицированным штатом и оборудованием разработанным для единственного использования. Недавно, технические успехи в домашнем диализе произвели оборудование требующее маленькие объемы воды (всего 10 литров ежедневно) и могут быть безопасно использованы персоналом низкой квалификации. Оборудование является портативным и достаточно компактным и легким для транспортировки вертолетом, и существующим транспортным самолетом. Однако это новое оборудование в настоящее время не входит в стандартный военный запас.
Текущая американская армейская доктрина предусматривает госпитальное отделение диализа; однако, эти отделения не были развернуты в Ираке или Афганистане с 2001 года (потому что потребности в таком увеличении не было), и доктрина была пересмотренной 11 доктриной сил Соединенного Королевства, и оборудовали Королевские Воздушные Силы (В настоящее время при необходимости обслуживающий персонал летит с оборудованием к раненому, стабилизирует на земле и в стабильном состоянии эвакуирует в Соединенное Королевство. Сеанс гемодиализа не может быть предпринят во время полета частично из-за особенности аппарата оборудования и вибрации, нарушающего весовой анализ жидкого баланса.
ТАБЛИЦА 31-2
МЕДИЦИНСКАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧКИ И ГИПЕРКАЛИЕМИИ*
ТАБЛИЦА 31-2
МЕДИЦИНСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРОМ ПОВРЕЖДЕНИИ ПОЧКИ И ГИПЕРКАЛИЕМИИ*
Действие дозы лекарственного средства
Кальций хлорид 10% 10 мл каждые 20 минут до нормальный электрокардиограф или 50 мл
максимум. Пороговые потенциалы увеличений, стабилизирует клеточные мембраны
против деполяризации.
Кальция резониум 30-граммовая клизма и 15-граммовая каждые 8 часов с лактулозой 10–20 L каждые 6 часов Связывает калий в пищеварительном тракте, предотвращение поглощение
Сальбутамол ингалятор 5 мг (2,5 мг при наличии болезни сердца) Уменьшает внеклеточный калий
уровни путем увеличения внедрения клетки из калия
Декстроза с инсулином Декстроза 25 мл 50% и 10 Ед инсулина (actrapid или humulin) действие более чем 15 минут
Рассчитайте 20%-ю декстрозу 1000 мл и 100 Ед actrapid 2 mL/kg/h
Инсулин облегчает вход глюкозы в клетки, с сопровождением калиевое изменение плазмы Натрий бикарбонат
Бикарбонат 50-100 мл 8,4% каждые 15 минут через центральный венозный катетер
или 200-400 мл 1,2% через периферический. Уменьшает ацидоз (улучшает
эффекты инсулина и изменение калий в внутриклеточном пространстве)
*Рассмотрите гемодиализ если: калий> 7,0 ммоль/л; pH <7.1; уремия> 45 ммоль/л или азот мочевины крови =126 мг/дл;или перикардит присутствует.
Data source: UK Ministry of Defence. Clinical Guidelines for Operations. Joint Doctrine Publication 4-03.1. London, England: MOD; June 2010
ТАБЛИЦА 31-3
СРАВНЕНИЕ ПОЧЕЧНЫХ СПОСОБОВ ПОДДЕРЖКИ
Особенность или требование Перитонеальный диализ Гемодиализ Гемофильтрация
Системная антикоагуляция Нет Обычно Обычно
Очищенное водоснабжение No Да Нет
Эффективность клиренса, Плохого Высокий Умеренный
растворенного вещества
Замена диализа Нет да да
Может быть оснащена Да Нет Нет
Обслуживание Низкое Высокое среднее
Результаты
Во время Второй мировой войны смертность от почечной недостаточности превысила 90%. После инициирования гемофильтрации в Корее связанная с травмой смертность от почечной недостаточности упала на 68% и осталась на этом уровне во время войны во Вьетнаме. «Медицинская» почечная недостаточность была более низкой (приблизительно 10%-я) смертность, даже если отнесенный менее эффективный перитонеальный диализ. В современных
конфликтах, смертность от ОПП минимальна, и мало описана.
РЕЗЮМЕ
Связанный с боем ОПН редко в современном конфликте и мало освещена. Соответствующее быстрое возвращение к жизни и замена объема циркулирующей крови являются ключом к компоненту профилактики. Высокий положительный жидкий баланс, прогрессирующий ацидоз
И быстро возрастающий уровень калия требуют безотлагательной эвакуации. Заместительная диализная терапия лучше всего обеспечивается в стационарных центрах. В непредвиденных ситуациях с эвакуацией портативные машины гемодиализа могут предоставить практическую возможность в будущем..
ССЫЛКИ
1. Bywaters, НАПРИМЕР, Сокрушительная рана. Медиана брома J. 1942; 2 (4273):643–646.
2. Teschan PE, Почтовый RS, ЛЮФТГАНЗА Смита, и др. Посттравматическая почечная недостаточность в военных жертвах: Часть 1: клинические особенности. Медиана J 1955; 18 (2):172–186.
3. Младший Donadio JV, Велтон А. Оперэйшн из почечного центра в зоне боевых действий. Мил Мед.
1968; 133:833–837.
4. Перкинс Р, Саймон Дж, Jayakumar A, и др. Почечная заместительная терапия в поддержку Операционной иракской Свободы: перспектива обслуживания тримарана. Мил Мед 2008; 173 (11):1115–1121.
5. Чанг КК, Перкинс РМ, 3-й Оливер ДЖД. Почечная заместительная терапия в поддержку боевых действий. Медиана Заботы о критике 2008; 36 (7 Suppl): S365–369.
6. Borst JG. Белковый катаболизм в uraemia; эффекты белка выделяют диету, инфекции и переливания крови. Скальпель. 1948; 1 (6509):824–829.
7. Бычья GM, AM Joekes, Лоу КГ. Консервативное лечение anuric uraemia. Скальпель.
1949; 2 (6571):229–234.
8. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Мехта РЛ, Palevsky P, рабочая группа ADQI. Острая почечная недостаточность — определение, результативные меры, модели животных, жидкая терапия и потребности информационных технологий: Вторая Конференция по Международному консенсусу Группы Острой качественной инициативы диализа (ADQI). Забота о критике. 2004; 8:R204–R212.
9. Пина ХС, Moghadam S, Cushner H, Бейлмен, G J, Макалистер ВК. Перитонеальный диализ в операционной для связанной с боем почечной недостаточности. J Травма. 2010; 68 (5):1253–1256.
10. Grapsa EI, Климопулос С, Tseke P, Papaioannou N, диализ Цанэтоса Х. Перитонила без физической единицы диализа. Clin Nephrol. 2010; 73 (6):449–453.Уэлч ПГ. Диализ развертывания в американской армии: история и будущие проблемы. Мил Мед 2000; 165 (10):737–741.
11. Nesbitt I, Миндальный МК, Пресноводный DA. Почечная замена в развернутом урегулировании.
J RArm корпус медианы. 2011; 157 (2):179–181.