Алкогольная паранойя (бред ревности) 6 страница

19.2.3. Дифференциальный диагноз

При постановке диагноза психических нарушений, свя­занных со СПИДом, прежде всего необходимо исключить лиц с так называемым псевдоСПИДом — страдающих спидофобией либо бредом заражения СПИДом. Таких больных, страдающих неврозом или психозом, становится все больше в связи с широким распространением средст­вами массовой информации материалов о СПИДе. В связи с этим в последнее время даже стали весьма распростра­ненными такие термины, как псевдоСПИД, синдром псевдоСПИДа, СПИД-паника. Диагноз в отношении этих больных ставится на основании обычных психиатри­ческих методов (естественно, при исключении серопози-тивности).

При дифференциальной диагностике психических нару­шений при СПИДе, сходных с шизофренической, инволю­ционной и другой симптоматикой, большое значение имеет самый подробный семейный и личный,анамнез, так как не исключено, что СПИДом заболел человек, уже страдавший ранее, допустим, шизофренией. В таком случае на ранних стадиях СПИДа, еще до резкого доминирования органиче­ской деменции, прежняя разнообразная психотическая сим­птоматика может выявляться. Впрочем, этот вопрос еще требует дальнейшего изучения.

Симптоматика органического поражения головного мозга при СПИДе требует дифференцирования с целым рядом органических заболеваний мозга иной этиологии: рассеян­ным склерозом, опухолью мозга, нейросифилисом, токсо-плазмозом, болезнью Шильдера, менингитами и энцефали­тами разнообразной этиологии и т. д. В таких случаях

10*

вопрос решается путем проведения соответствующих спе циальных анализов на СПИД.

То же самое необходимо проводить при психических нарушениях у лиц с серопозитивностью из группы риска (“серая зона”).

Сложнее дело обстоит с группой риска без наличия серопозитивности (“группа беспокойства”). В подобных слу­чаях необходимо самое тщательное собирание личного и семейного анамнеза, изучение “жизненного стиля” лиц из сферы общения данного человека. Очень важно также ус­тановить временную связь между появлением той или иной психической симптоматики с психической травмой, как-то связанной со СПИДом (заболевание или даже смерть ко­го-то из хорошо знакомых или близких людей), прочтением литературы, просмотром фильма с этой тематикой и т. д.

Необходимо выяснить также, не вызваны ли психические расстройства какой-то другой причиной, тематически со СПИДом не связанной, а уж затем — путем сложной психологической переработки — нашедшей у лица из груп-πι риска соответствующее “подтверждение”.

19.2.4. Распространенность и прогноз

Распространенность психических расстройств при СПИДе в целом соответствует распространенности самого заболе­вания, так как, по данным большинства авторов, в том или ином виде они встречаются практически у всех больных.

Ввиду нарастания числа заболевших СПИДом точные данные привести невозможно.

По некоторым данным, в Центральной Африке и от­дельных районах Карибского бассейна до 25% населения в возрасте от 20 до 40 лет являются серопозитивными по СПИДу.

В настоящее время прогноз в отношении психиче­ских нарушений при СПИДе, как и заболевания в целом, малоутешителен.

19.2.5. Лечение, реабилитация и профилактика

При лечении психических расстройств у больных СПИДом могут быть использованы психотропные средства, транквилизаторы, антидепрессанты трициклического ряда, но в небольших дозах ввиду повышенной чувствительности больных СПИДом к любым лекарственным средствам, а

также к алкоголю. Из-за возможности возникновения час­тых побочных явлений лечение нужно проводить крайне осторожно.

Есть данные, что менее других препаратов токсичен тиоридазин.

СПИД неизлечим, но может протекать хронически с состояниями некоторых ремиссий, поэтому необходима со­ответствующая психотерапевтическая и психокоррекцион-ная работа не только с больными, но и с людьми, их окружающими.

Нарастание слабоумия не должно быть противопоказа­нием к проведению психотерапии (особенно поддерживаю­щей) , которая будет помогать больным справляться по мере возможности с рядом проблем, обусловленных интеллекту­альными нарушениями.

Следует также вовлекать в реабилитационную програм­му всех заболевших, независимо от стадии болезни и воз­можного ее исхода.

Профилактические мероприятия должны быть организо­ваны очень широко и на высоком уровне с привлечением всех видов и средств информации. Воспитательная и пси-хокоррекционная работа должна проводиться не только ме­дицинскими работниками, психологами, социологами, пе­дагогами, воспитателями, но и всем обществом в целом.

Глава 20

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СИФИЛИТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА (СИФИЛИС МОЗГА И ПРОГРЕССИВНЫЙ ПАРАЛИЧ)

Сифилитическая инфекция, поражающая все органы и ткани, может распространяться и на головной мозг. По характеру поражения тканей головного мозга, времени воз­никновения и особенностям психических нарушений выде­ляют два различных заболевания: 1) собственно сифилис мозга и 2) прогрессивный паралич .

Сифилис мозга обычно относят к ранним формам ней-ролюэса, а прогрессивный паралич — к поздним. Это де-

¹ Эти заболевания нередко объединяют под общим названием “ней-ролюэс”, включая в эту группу и сухотку спинного мозга.

ление на ранние и поздние формы имеет в своей основе различные морфологические изменения в тканях головного мозга и не совпадает с общепринятым делением сифилиса на периоды. При раннем нейросифилисе (собственно сифи­лис мозга) первично поражается ткань мезодермального происхождения (сосуды, оболочки), при позднем нейроси­филисе (прогрессивный паралич) наряду с мезенхимными реакциями имеются обширные дистрофические (атрофиче-ские) изменения самой паренхимы мозга. Поэтому сифилис мозга называют еще мезодермальным, или менинговаску-лярным, сифилисом, а прогрессивный паралич (как и су­хотку спинного мозга) — эктодермальным, или паренхи­матозным, сифилисом.

Сифилис мозга и прогрессивный паралич являются про-гредиентными заболеваниями и возникают чаще всего на основе нелеченого или недолеченного сифилиса. Большую предрасполагающую роль в возникновении этих заболеваний (особенно прогрессивного паралича) играют травмы голо­вного мозга, хронические инфекции и интоксикации, из которых на первом месте стоит алкоголизм.

Сифилис мозга возникает чаще всего через 5—7 лет после заражения, хотя возможны и более короткие (от нескольких месяцев до 2—4 лет) и более длительные (10 лет и более) сроки инкубационного периода. Иными словами, сифилис мозга может возникать как во вторичном, так и в третичном (преимущественно) периоде течения заболева­ния.

Инкубационный период прогрессивного паралича значи­тельно длиннее (8—12 лет и более), но возможно и более раннее возникновение этого заболевания.

20.1. Сифилис мозга (Lues cerebri)

Под обобщающим названием “сифилис мозга” объеди­няются различные по своей клинической картине нервно-психические нарушения, связанные с сифилитическим по­ражением сосудов головного мозга, его оболочек или, что бывает значительно реже, возникновением гумм.

Описаны случаи прогрессивного паралича через 30 и 40 лет. Такое позднее проявление нейролюэса дало основание некоторым авторам гово­рить о прогрессивном параличе (и сухотке спинного мозга) как о IV периоде сифлиса, однако единой точки зрения по этому поводу нет и далеко не все исследователи признают наличие IV периода.

Нервно-психические расстройства могут быть вызваны также изменениями и самой ткани мозга, наступающими вторично вследствие проникновения патологического про­цесса с оболочек в вещество мозга (менингоэнцефалит), поражения мозга в связи с нарушением питания, разраста­ния гумм и т. д.

Почти в каждом случае заболевания в той или иной степени имеются поражения как церебральных сосудов и оболочек, так и вещества мозга, но преобладает обычно какой-то один тип нарушений. Сифилис мозга — прогре-диентное заболевание и может привести к выраженному в той или иной степени дисмнестическому (парциальному) слабоумию.

20.1.1. Клинические формы сифилиса мозга

Единой классификации форм сифилиса мозга нет. Это объясняется большим разнообразием клинических проявле­ний мезодермального сифилиса, выраженным полиморфиз­мом неврологических и психических нарушений, нередким отсутствием четких границ между различными формами.

Наиболее часто выделяют следующие варианты сифилиса головного мозга.

Нервно-психические нарушения вследствие поражения оболочек мозга. При этой форме реакция со стороны обо­лочек мозга может проявляться как легким раздражением (явления менингизма), так и типичным менингитом, про­текающим остро или хронически.

Острый сифилитический менингит развивается преиму­щественно во вторичном периоде, сопровождается обще­мозговыми явлениями (головные боли, головокружения, рвота), повышенной температурой тела, типичными ме-нингеальными симптомами (симптом Кернига, ригидность затылочных мышц и т. д.). Характерно поражение череп­ных нервов. Нередко возникают эпилептиформные судо­роги и симптомы помрачения сознания по типу оглушения, спутанности или делирия. Однако значительно чаще, чем острый менингит, в оболочках мозга развивается хрони­ческий воспалительный процесс, нередко проникающий и в вещество мозга (хронический сифилитический менингит и менингоэнцефалит).

Помимо выраженной патологии черепных нервов (ввиду преимущественно базальной локализации процесса), у боль­ных отмечаются головные боли, раздражительность, склон-

ность к аффективным реакциям, нередко подавленное на­строение.

Иногда менингит развивается по выпуклой (конвекси-татной) поверхности мозга. При этой локализации патоло­гического процесса наиболее яркими симптомами являются судорожные состояния и нарушения сознания. Больные либо оглушены и подавлены, либо находятся в состоянии спу­танности и двигательного возбуждения. Судорожные при­ступы носят характер джексоновских или генерализованных припадков.

Неврологическая симптоматика при сифилитических ме­нингитах может быть представлена не только менингеаль-ными симптомами и разнообразной патологией черепных нервов (птоз, косоглазие, анизокория, нистагм, снижение слуха, поражение лицевого и -тройничного нервов и т. д.), но и такими явлениями, как аграфия, апраксия, геми- и моноплегия.

Зрачковые симптомы (помимо анизокории и деформации зрачков) выражаются чаще всего в вялой реакции на свет и аккомодации. Типичный же симптом Аргайла Робертсона бывает не всегда.

Встречаются случаи и асимптомного сифилитического менингита, когда заболевание проявляется только харак­терными изменениями ликвора.

Анализ спинномозговой жидкости при сифилитических менингитах показывает характерные для сифилиса, но не­однотипные нарушения (см. главу 2).

Апоплектиформная форма сифилиса мозга. Эта форма встречается наиболее часто. Она развивается на основе специфического поражения церебральных сосудов. Клини­чески проявляется частыми инсультами с последующими очаговыми поражениями. Первое время очаговые поражения нестойки, обратимы, затем же становятся все более мно­жественными, прочными и постоянными. Обширные невро­логические расстройства могут быть представлены самыми разнообразными (в зависимости от локализации поражения) симптомами: параличами и парезами конечностей, пораже­нием черепных нервов, апраксией, агнозией, псевдобуль-барными явлениями и т. д. Почти постоянным признаком является ослабление зрачковой реакции на свет.

Помимо очаговой патологии, для этой формы очень ха­рактерны головные боли, головокружения и снижение па­мяти. Больные становятся раздражительными, придирчивы­ми, слабодушными, иногда гневливыми или подавленными.

Отмечаются эпизоды помрачения сознания, главным обра­зом по типу сумеречного.

По мере утяжления неврологической симптоматики происходит все более отчетливое нарастание дисмнести-ческого (очагового, частичного, лакунарного) слабоумия (см. главу 6). Возможен летальный исход во время инсульта.

Эпилептиформная форма сифилиса мозга. Клиническая картина этой формы внешне напоминает эпилепсию: появ­ляются судорожные состояния, могут отмечаться периоды измененного сознания и настроения, снижается память. Раз­витие этой формы происходит на основе различных пора­жений: при менингитах и менингоэнцефалитах, при эндар-териите мелких сосудов, образовании гумм. Поэтому воз­можны и самые разнообразные неврологические симптомы.

Гуммозная_<|>орма сифилиса мозга. Эта форма встре­чается значительно реже других. Образуются единичные (солитарные) или множественные малые гуммы. В зависи­мости от их локализации и величины выявляются различные неврологические расстройства. Обычно гуммы не достигают такой величины, чтобы вызвать сдавление, но иногда все же бывают симптомы, весьма напоминающие картину опу­холи мозга: повышение внутричерепного давления, рвота, резкие головные боли, адинамия, реже — помрачение со­знания, а со стороны глазного дна — застойные соски зрительных нервов. При гуммозной форме могут также возникать судорожные состояния.

Галлюцинаторно-параноидная форма. Эта форма ха­рактеризуется появлением обмана чувств и возникновением бредовых идей с превалированием то тех, то других. Гал­люцинации чаще всего слуховые, но могут быть и зритель­ные, тактильные, висцеральные и т. д. Больные слышат оклики, иногда музыку, но чаще всего неприятные разго­воры, угрозы, обвинения и брань по своему адресу. Зри­тельные галлюцинации также обычно неприятного и даже устрашающего характера: больной видит какие-то рожи, мохнатые руки, тянущиеся к его горлу, бегающих крыс.

Из бредовых идей чаще всего отмечается бред пресле­дования, реже — иного характера (ипохондрический, ве­личия, самообвинения и т. д.).

Бредовые идеи, как правило, просты, связаны с непос­редственным окружением больного, лишены символичности. Больные уверяют, что соседи “специально, чтобы извести, включают во всю мощь приемник”, что сестра “сделала не тот укол”, что врачи “запустили его состояние” и т. д.

Неврологическая симптоматика, имеет преимущественно диффузный характер и выражена нерезко. Характерны ани-зокория и вялая реакция зрачков на свет. Иногда встреча­ются асимметрия лица, небольшой птоз, отклонения языка в сторону и т. д.

Так называемая сифилитическая неврастения не может считаться отдельной формой, а является по сути сборным понятием. Характерные (особенно в начальных стадиях за­болевания) неврозоподобные симптомы в виде повышенной раздражительности, плохого сна, утомляемости, тревожно­сти и подавленности (иногда до выраженной депрессии) объясняют в основном двумя причинами: 1) реакцией че­ловека на сам факт заболевания сифилисом; 2) общей ин­токсикацией организма и, в частности, головного мозга.

Врожденный сифилис (Lues congenita). С известной до­лей схматизма врожденный сифилис обычно делят на прогредиентный (сифилис-процесс) и н е π ρ о -гредиентный (так называемый дистрофический, или деструктивный, сифилис), когда патология вызвана повреж­дением зачатка или остаточными явлениями внутриутроб­ного поражения.

Для врожденного сифилиса характерны менингиты, ме-нингоэнцефалиты, сосудистые поражения. Возможно также развитие (острое или постепенное) гидроцефалии. При про-гредиентном сифилисе могут встречаться те же формы, что и у взрослых, но с рядом отличий, зависящих от особен­ностей возрастной реактивности детского организма в целом и центральной нервной системы в частности. Например, у детей весьма редко встречается галлюцинаторно-параноид-ная форма. Характерными клиническими проявлениями за­болевания (помимо разнообразных неврологических нару­шений) являются менингоэнцефалиты (подострые и острые), припадочные состояния (апоплектиформные и особенно эпи-лептиформные приступы), олигофрении. Следует помнить, что столь нередкая при конгенитальном люэсе клиническая картина, как эпилептиформный синдром, может быть вы­ражением различных патологических процессов: а) прояв­лением собственно сифилиса мозга, его эпилептиформной формой и б) проявлением качественно иного болезненного процесса — эпилепсии, ибо врожденный сифилис является одной из причин эпилептической болезни.

Иногда последствием врожденного сифилиса могут быть психопатоподобные состояния (без заметного снижения ин­теллекта или на фоне некоторой дебильности). Врожденный

сифилис сопровождается рядом характерных соматических признаков (см. гл. 34), знание которых важно для правиль­ной диагностики.

20.1.2. Этиология, патологическая анатомия и патогенез

Этиологическим фактором является бледная трепонема. По характеру патологических изменений обычно выделяют следующие виды сифилитического поражения мозга.

Менингиты и менингоэнцефалиты. Наиболее характер­но поражение мягкой мозговой оболочки (лептоменингит), заключающееся в инфильтрации ее ткани лимфоцитами, плазматическими клетками и фибробластами. Нередко па­тологический процесс из мягкой мозговой оболочки про­никает по сосудам к соединительным перегородкам в ве­щество мозга, вызывая явления менингоэнцефалита. Пре­имущественная локализация лептоменингита — основание мозга, и лишь иногда встречается воспаление мягкой обо­лочки выпуклой (конвекситатной) поверхности больших полушарий.

Эндартерииты. Наступает пролиферация интимы (раз­растание эндотелия), инфильтрация клеточными элемента­ми среднего и адвентициального слоев сосудистой стенки. Указанные изменения в одних случаях могут привести к разрыву сосуда с последующим кровоизлиянием (инсульт), в других — к облитерации его просвета, нарушению питания соответствующих участков мозга и гибели нервной ткани. Закупорка крупных церебральных сосудов приводит к об­разованию в мозге очагов размягчения.

Изолированные гуммы. Гуммозные узлы возникают в результате разрастания грануляционной ткани вокруг об-литерированных сосудов в веществе мозга и мягкой моз­говой оболочке. Бывают единичными и множественными и в зависимости от величины могут более или менее глубоко проникать в ткань мозга. Особенно глубоко про­никают в мозг солитарные гуммы, так как они иногда достигают размера грецкого ореха и даже более. Клини­ческая картина при этом нередко сходна с клиникой опухолей мозга.

Несмотря на выраженные патологоанатомические дан­ные, патогенез сифилиса мозга нельзя связывать только лишь с локальными повреждениями. Патогенетические ме­ханизмы зависят и от токсических воздействий, и от из-

менения реактивности организма (в частности, характерных для третичного периода явлений неспецифической аллер­гии), и от расстройств обмена веществ (общих и местных), таких, например, как обнаруженное гистохимическими ме­тодами исследования измененение углеводного обмена в мозге.

20.1.3. Диагноз и дифференциальный диагноз, течение и прогноз

Дифференциальный диагноз ставится на основе комп­лексного обследования больного, куда обязательно должны входить: 1) тщательное собирание анамнеза. При этом сле­дует помнить, что иногда больные могут не знать о факте заражения сифилисом (так называемый неведомый сифи­лис — lues ignorata). Тем более важно собирание косвенных сведений (наличие поздних выкидышей у больной или жены больного, рождение детей с признаками врожденного сифи­лиса и т. д.); 2) подробное соматическое и неврологическое обследование (возможное обнаружение явлений висцераль­ного сифилиса, участков лейкодермы, характерная невро­логическая симптоматика в виде симптома Аргайла Робер-тсона, анизокорий, деформации зрачков и др.); 3) тщатель­ное изучение психического состояния (например, доступность больного, отсутствие при галлюцинаторно-бре-довом синдроме характерных для шизофрении нарушений мышления, явлений аутизма и т. д.); 4) обязательное ис­следование крови и детальный анализ спинномозговой жид­кости.

Только такое комплексное обследование позволит диф­ференцировать сифилис мозга в различных его проявлениях и сходные по клинической картине заболевания: сифили­тический менингит и менингиты иной этиологии, эпилеп-тиформную форму и эпилептическую болезнь, апоплекти-формную форму и сосудистые страдания мозга, гуммозную форму и другие объемные образования, галлюцинаторно-параноидную форму и шизофрению и т. д.

В исключительных случаях для подтверждения диагноза приходится прибегать к так называемой пробной терапии (therapia ex juvantibus).

Течение и прогноз зависят от времени и объема специфической терапии.

20.1.4. Профилактика и лечение

Профилактика сифилиса мозга заключается в общем сни­жении заболеваемости сифилисом и активном его лечении.

Лечение сифилиса мозга необходимо начинать как можно раньше. Терапия производится специфическими противоси-филитическими препаратами по общепринятым в нашей стране схемам, комплексным методом. Применяются анти­биотики (пенициллины, эритромицин), препараты висмута и йода (бийохинол, бисмоверол, йодистый калий, йодистый натрий).

Помимо специального лечения, показано и общеукреп­ляющее, особенно витаминотерапия. Специфическое лече­ние необходимо проводить под постоянным контролем за соматическим состоянием больного с динамическим прове­дением анализов крови, мочи и ликвора.

20.1.5. Экспертиза

Трудовая экспертиза. В зависимости от тя­жести клинической картины больной может перейти на инвалидность III, II и даже I группы (например, при тяжело протекающей апоплектиформной форме). Вместе с тем при своевременно проведенном лечении больной может вернуть­ся к своей прежней работе.

С у д е б н о-п сихиатрическая экспертиза. Сам по себе диагноз этой болезни еще ничего не решает. В связи с особенностями клинической картины больные сифилисом мозга могут признаваться как вменяемыми, так и невменяемыми (например, если преступление совершено при наличии выраженного слабоумия или по бредовым мо­тивам) .

20.2. Прогрессивный паралич (Paralysis progressiva alienorum)

Синонимы: прогрессивный паралич помешанных; бо­лезнь Бейля; прогрессирующая паралитическая деменция (Бейарже); общий прогрессивный паралич.

Психическое заболевание, характеризующееся нараста­нием разнообразных параличей и тяжелого слабоумия, воз­никает на основе первичного поражения самого вещества головного мозга, хотя страдает при этом и ткань мезодер-мального происхождения (сосуды и оболочки).

Как самостоятельное заболевание прогрессивный паралич впервые был описан французским психиатром А. Бейлем в 1822 г. В дальнейшем неоднократно предполагалась сифилитическая природа болезни (П. И. Ко­валевский, Ж. Л. Фурнье и др.), но окончательно это стало известно только после исследований японского ученого Ногучи, обнаружившего в мозге больных прогрессивным параличом бледную спирохету и сообщив­шего об этом в 1913 г.

Заболевают прогрессивным параличом преимущественно в возрасте 35—50 лет, причем чаще мужчины, чем жен­щины. Однако за последнее время разница в частоте забо­леваемости полов значительно сократилась: если прежде на каждых 7—8 мужчин приходилась одна женщина, то в настоящее время эти отношения составляют 2—4:1. Прежде очень частое заболевание (20—25% общего числа стацио-нированных больных) прогрессивный паралич в настоящее время встречается весьма редко.

Классическая картина прогрессивного паралича включа­ет в себя три стадии: 1) начальную, 2) расцвета болезни и 3) заключительную (стадия маразма). Для каждой из этих стадий характерны определенные психические, невро­логические и соматические нарушения, становящиеся все более выраженными и тяжелыми.

В настоящее время прогрессивный паралич не только стал встречаться редко, но изменил и свою клиническую картину. Сейчас практически почти не встречаются больные в состоянии паралитического маразма (в III стадии). Заметно изменилась клиника прогрессивного паралича за счет рез­кого превалирования над всеми другими дементной формы. В связи с активным лечением прогрессивный паралич уже не считается, как раньше, заболеванием с обязательным исходом в тяжелое слабоумие.

20.2.1. Клинические стадии и формы прогрессивного паралича

Психические нарушения. В течении болезни выделяют три стадии. Начальная (“н еврастеническа я”) стадия прогрессивного паралича характеризуется появ­лением неврозоподобной симптоматики в виде все нараста­ющих головных болей, повышенной утомляемости, раздра­жительности, плохого сна, снижения работоспособности. К этой симптоматике довольно скоро присоединяются на­рушения, которые на первых порах можно охарактеризовать как утрату прежних этических навыков. Больные становятся развязными, грубыми, неряшливыми и нетактичными, об-

наруживают несвойственный имранее цинизм и легкое отношение к своим обязанностям. Затем эти личностные изменения делаются все более брутальными и бросающи­мися в глаза — наступает период расцвета бо­лезни (II стадия). Выявляются все нарастающие рас­стройства памяти и слабость суждений, больные уже не могут с полной критикой оценивать свое состояние и ок­ружающую обстановку, неправильно ведут себя. Нередко обнаруживают грубую сексуальную распущенность, полно­стью утрачивают чувство стыда.

Больной, после долгой разлуки приехавший в семью брата, решил помыться с дороги. Забыв взять чистое белье, он вылез из ванны и, не стесняясь присутствия жены брата и двух взрослых племянниц, совершенно раздетым стал спокойно расхаживать по квартире, отыскивая нужные ему вещи.

Нередко возникает склонность к пустым тратам, больные занимают деньги и покупают совершенно случайные вещи. Больной накупил в подарок своим родственникам целых два чемодана никому не нужной мелкой галантереи. Другая больная, по профессии проводница, часто занимая деньги, покупала на них разнообразные хрустальные вазы.

Типично появление болтливости и хвастливости.

Резко меняется и эмоциональность больных. Появляется выраженная лабильность эмоций, у больных легко возни­кают вспышки раздражения вплоть до выраженной гневли­вости, но эти злобные вспышки обычно непрочны и больного (в отличие от больных эпилепсией) довольно быстро можно отвлечь на что-то постороннее. Также легко эти больные переходят от слез к смеху и наоборот. Преобладающей окраской настроения может быть довольно рано появляю­щаяся эйфория. В некоторых случаях, наоборот, возникает выраженное депрессивное состояние с возможными суици­дальными тенденциями. Возможно также возникновение бредовых идей, особенно бреда величия и одной из его разновидностей — бреда богатства.

Быстрое нарастание слабоумия накладывает явный от­печаток и на бредовое творчество больных. Паралитический бред обычно отличается нелепостью и грандиозными раз­мерами. Один больной уверяет, что все книги на земле написал именно он, но только под разными псевдонимами. Другой заявляет, что может вылечить любую болезнь, в том числе рак, соком кислой капусты, и при этом выкри­кивает в форточку “приказы всему миру”. Третий предла-

гает нелепый проект разведения рыбы в городских условиях, “чтобы хватило всему населению Земли”.

При бреде богатства больной приглашает каждого к себе в гости, так как у него “200 комнат и каждая в стиле разных эпох и народов”, обещает всем студентам подарить по золотой шубе, а студенткам еще и по паре золотых туфель впридачу, обещает “обсыпать алмазами”. Реже по­являются идеи преследования, ипохондрический бред и т. д., обычно также нелепого содержания. Изредка встречаются галлюцинации, главным образом слуховые.

С течением времени все более заметным становится снижение интеллекта. Резко нарушается память, иногда появляется корсаковский синдром. Все более явно обнару­живаются слабость суждений и потеря критики. Слабоумие при прогрессивном параличе в отличие от сифилиса мозга носит диффузный, общий характер.

Для III (маразматической) стадии забо­левания (до которой, как уже указывалось, болезненный процесс сейчас обычно не доходит) самым характерным было глубокое слабоумие, полный психический маразм (на­ряду с маразмом физическим).

Неврологические нарушения. Характерным и одним из первых неврологических признаков является симптом Ар-гайла Робертсона — отсутствие зрачковой реакции на свет при сохранении ее на конвергенцию и аккомодацию. Ха­рактерны и другие зрачковые нарушения: резкое сужение их величины (миоз), иногда до размеров булавочной голо­вки, возможна анизокория или деформация зрачков. Не­редко при прогрессивном параличе наблюдаются также асимметрия носогубных складок, птоз, маскообразное лицо, отклонение языка в сторону, отдельные фибриллярные по­дергивания мышц языка и круговых мышц рта (так назы­ваемые зарницы). Очень типична довольно рано появляю­щаяся дизартрия. Помимо невнятности и нечеткости речи, больные при произношении могут пропускать отдельные слова или, наоборот, застревать на каком-либо слоге, по многу раз повторяя его (логоклония). В некоторых случаях отмечаются отчетливое разделение слогов, паузы между ними (скандированная речь). Нередко речь становится гну­савой (ринолалия).

К ранним проявлениям относятся также характерные изменения почерка (он становится неровным, дрожащим) и нарушения координации тонких движений. С течением болезни в письме больных появляются все более грубые

ошибки в виде пропусков или перестановок слогов, замены одних букв другими, повторения одних и тех же слогов и т. д.

Все более грубыми могут становиться и нарушения ко­ординации. Довольно часто отмечаются изменения сухо­жильных рефлексов (анизорефлексия, повышение, сниже­ние или даже полное отсутствие коленных и ахилловых рефлексов), а также более или менее выраженное снижение чувствительности. Возможно появление патологических ре­флексов.

Нередки нарушения иннервации тазовых органов. На­иболее грубая неврологическая симптоматика характерна для III (последней) стадии болезни. Преимущественно в этой стадии наблюдаются апоплектиформные припадки, оставляющие за собой вначале сглаживающиеся, а затем все более стойкие очаговые нарушения в виде па­резов и параличей конечностей, явлений афазии, апраксии и т.д.