Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Методическое пособие по написанию клинической истории болезни для студентов III курса лечебного факультета

Барнаул - 2009

Под редакцией: Заслуженного врача РФ, д.м.н., проф. Буевича Е.И.

Рецензент: д.м.н., проф. Федоров Д.В.

Составители: д.м.н., проф. Белых В.И., Цывкина Л.П.

Одним из основополагающих врачебных навыков является умение собрать необходимые данные и оформить основной врачебный документ ведения больного– клиническую историю болезни.

Для решения этих задач врач должен овладеть всеми методами субъективного и объективного исследования больных и технологий диагностического процесса.

Написание истории болезни в России ввел выдающийся русский терапевт Матвей Яковлевич Мудров (1776-1831 гг.). Он высоко ценил этот документ, подчеркивая его значение для развития медицины, отмечая, что он должен иметь достоинства точного повествования случившегося, следовательно должен быть справедлив: «Историю болезни следует писать рачительно. В ней подлежат описанию лишь достоверные факты; небывалых выдумывать не должно для оправдания своего лечения, либо для утверждения какого-либо умозрения».

М.Я.Мудров говорил: «Я имею истории болезни всех моих больных. Все написаны моей рукою, написаны не дома, но при самих постелях больных. Сие сокровище для меня дороже моей библиотеки. Печатные книги везде найти можно, а истории болезни - нигде …» (из книги И.И.Шамова, 2007 г.).

Основные понятия и терминология

Симптом – признак заболевания.

Синдром – совокупность симптомов, объединенных общим патологическим процессом.

Болезнь - анатомическое и/или функциональное повреждение, наступившее в результате действия патогенного или чрезвычайного раздражителя и реакции организма на его повреждение.

Этиология – причина болезни. Основные этиологические факторы: физические, химические, биологические, психогенные, генетические и др.

Патогенез – механизмы развития заболевания.

Диагностика – учение о методах распознавания болезней.

Диагноз – краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состояния больного, выраженное в терминах современной медицинской науки.

Структура диагноза

I. Диагноз основного заболевания:

Этиопатогенетическая часть (с фазой процесса);

Морфологическая часть;

Функциональная часть (вид и степень нарушения функции органа-мишени).

II. Осложнения основного заболевания.

III. Диагноз сопутствующего заболевания.

Виды диагноза:

1. По степени важности для больного:

а) диагноз основного заболевания;

б) диагноз сопутствующего заболевания;

2. По степени обоснованности:

а) предварительный диагноз (гипотетический);

б) окончательный диагноз (обоснованный);

в) диагноз под вопросом (при отсутствии уверенности в правильной диагностике;

3. По времени выявления заболевания:

а) ранний;

б) поздний;

в) ретроспективный;

г) посмертный;

4. По методу построения:

а) прямой (по аналогии);

б) дифференцированный (путем исключения);

в) синтетический (полный);

г) путем наблюдения;

д) по лечебному эффекту.

История болезни:

· Последовательность (алгоритм) обследования пациента врачом для постановки диагноза и разработки схемы лечения – «кратчайший путь к диагнозу».

· Основной медицинский документ, содержащий сведения о болезни, диагнозе и лечении данного пациента, имеющий юридический статус.

Врачебные методы работы с больными:

1. Расспрос.

2. Осмотр.

3. Пальпация.

4. Перкуссия.

5. Аускультация.

6. Выполнение дополнительных методов обследования больных и анализ полученных результатов.

СХЕМА НАПИСАНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I. Титульный лист

Образец оформления титульного листа истории болезни

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой – д.м.н., профессор Е.И.Буевич

Преподаватель – к.м.н., ассистент …

Куратор – студент Петров В.П., 301 группа.