Распространенность и прогноз 2 страница

Депсихопатизация (по Ю. В. Попову) — стойкое сгла­живание психопатических черт характера с многолетней компенсацией. Обыденные жизненные трудности и повсед­невные стрессы переносятся удовлетворительно. Тип харак­тера остается прежним, но не препятствует социальной адаптации. Наступает в благоприятных условиях, особенно при наличии гармоничной семьи, приблизительно в 15% случаев.

Прогноз, При расстройствах личности прогноз зависит от их тяжести и социального окружения. При длительных и почти непрекращающихся декомпенсациях, несмотря на улучшение условий жизни (“глубокие психопатии” по Б. В. Шостаковичу), социальный прогноз неблагоприятен: паразитический образ жизни, пьянство, употребление нар­котиков, преступления, нередко тяжкие, приводят к дегра­дации личности. Если декомпенсации вызваны действитель­ными психическими травмами и непродолжительны, то больше надежды на возможность депсихопатизации со вре­менем. При расстройствах личности также высок риск су­ицидов.

32.3. Этиология и патогенез

Ведущей причиной конституциональных психопатий яв­ляются наследственные факторы. Однако закономерности наследования не установлены. Предполагается, что психо­патические черты характера чаще передаются от матери к сыну и от отца к дочери.

Органические психопатии являются следствием нару­шенного формирования мозга в раннем онтогенезе под вли­янием мозговых травм и инфекций, а также интоксикаций. Психопатические развития возникают на неблагоприятной почве (выраженные акцентуации характера, резидуально-органическое поражение головного мозга) под действием хронической психической травматизации, особенно адресу­ющейся к месту наименьшего сопротивления данного типа акцентуации.

После очень тяжелых и оказывающих продолжительное влияние психических травм (например, длительное тюрем­ное заключение в особо тяжелых условиях) психопатическое развитие может начаться и у преморбидно здоровых и урав­новешенных личностей (псстреактивное развитие по Н. И. Фелинской, “вьетнамский синдром” у военнослужа­щих США, “афганский синдром” в советских войсках). При тяжелых расстройствах личности (“глубоких психопатиях”) иногда можно наблюдать эндокринные нарушения или мор­фологические признаки дизонтогенеза.

32.4. Дифференциальный диагноз

При расстройствах личности дифференциальный диагноз проводится в основном в двух направлениях — с психопа­тическими (патохарактерологическими) реакциями, т. е. преходящими ситуационно обусловленными нарушениями поведения, и с психопатоподобными картинами при психи­ческих болезнях, главным образом при шизофрении. Отли­чие от психопатических реакций проводится на основании критериев Ганнушкина—Кербикова, причем стабильность патологического характера и его тотальность (проявление в разнообразных ситуациях) особенно важны. Отличия от психопатоподобных картин при шизофрении описаны в гла­ве 25.

32.5. Распространенность

Сведения о частоте расстройств личности весьма раз­личны: в популяции их от 0,2 до 5%. Многие психопати­ческие личности не попадают в поле зрения психиатров. Среди мужчин психопатии встречаются в 2—3 раза чаще, чем среди женщин. Отчасти это связано с тем, что в странах со всеобщей повинностью расстройства личности диагности­руются при призыве или во время прохождения военной службы. Наиболее частыми типами психопатий являются эмоционально-неустойчивые (эсплозивная, эпилептоидная психопатии), гистрионическое и диссоциативное расстрой­ство личности.

32.6. Лечение и реабилитация

Лекарственное лечение требуется во время декомпенсаций, а при глубоких психопатиях почти посто­янно в виде поддерживающей терапии. При диссоциативном расстройстве показаны “корректоры поведения” — неулеп-тил (перициазин), сонапакс (меллерил, тиоридазин), моди-тен (лиоген). При эмоционально-неустойчивом расстройстве прибегают к сибазону (седуксен, реланиум), аминазину (хлорпромазин), тизерцину (левомепромазин), при дисфо-риях — к карбамазепину (финлепсин, тегретол). При анан-кастном расстройстве используют феназепам или малые дозы галоперидола, при тревожном — тазепам (нозепам), феназепам, мепробамат, хлорпротиксен (труксал). Деком­пенсации при гистрионическом расстройстве рекомендуется купировать аминазином, а при шизоидном расстройстве — малыми дозами трифтазина (стелазин) или френолоном.

Психотерапия должна варьировать в зависимости от типа расстройства личности. Но всегда начинают с ин­дивидуальной психотерапии — преимущественно рацио­нальной (разъясняющей, дискуссионной). Гипноз и другие суггестивные (основанные на внушении) методы наиболее действенны при гистрионическом расстройстве, но эффек­тивность их обычно непродолжительна. Вслед за индиви­дуальной психотерапией переходят к семейной и групповой. Целью семейной психотерапии является нормализация внутрисемейных отношений, поиск компромиссов, взаимо­понимания, правильной оценки мотивов поведения друг другом. Групповая психотерапия ставит различные зада­чи — обучение контактам при тревожном и шизоидном

расстройстве, взаимная коррекция поведения и др. Различ­ные приемы психотерапии излагаются в специальных ру­ководствах.

Реабилитация прежде всего включает рациональ­ное трудоустройство. Трудоспособность при расстройствах личности сохранена: определение инвалидности нерацио­нально даже при “глубоких психопатиях” — оно может толькр способствовать паразитическому образу жизни.

Показанием для неотложной госпитализации в психиат­рическую больницу без согласия пациента служат психозы, развивающиеся на высоте декомпенсаций (сумеречные со­стояния при гистрионическом расстройстве, тяжелые дис­фории и патологические аффекты при эксплозивной и эпи-лептоидной психопатии, бредовые психозы при паранойяль­ном развитии), а также состояния, во время которых пациенты становятся опасными для окружающих (склон­ность к агрессии) или для самих себя (суицидальные на­мерения, самокалечение).

32.7. Экспертиза

С у д е б н о-п сихиатрическая экспертиза довольно часто назначается при расстройствах личности в связи с высокой криминогенностью и тем, что во время свершения правонарушений данные субъекты могут произ­водить на окружающих впечатление “ненормальных”. Но способность отдавать себе отчет в своих действиях и руко­водить ими, как правило, сохраняется, поэтому психопаты признаются вменяемыми. Исключение составляют обще­ственно опасные действия, совершенные во время психозов, возникших на высоте декомпенсаций: например, убийство мнимых преследователей по бредовым мотивам при пара­нойяльном расстройстве, осложнившемся бредовым психо­зом, разрушительные действия во время тяжелых дисфории.

Во многих странах используется понятие ограниченной или частичной вменяемости, когда отчет о своих действиях неполный, последствия их не учитываются, а способность руководить своими поступками значительно ослабевает. Примером могут послужить правонарушения, совершаемые в состоянии аффекта или после вынужденной продолжи­тельной бессонницы. В нашей стране понятие ограниченной вменяемости не признается. Большинство экспертов счита­ли, что все подэкспортные должны быть либо вменяемыми, либо невменяемыми. С 80-х годов получила распространение

комплексная психолого-психиатрическая экспертиза, кото­рая дает оценку психического состояния во время соверше­ния преступления (например, убийство из страха при са­мообороне, нанесение тяжких повреждений обидчику и т. п.), которую суд может признать как смягчающее обсто­ятельство.

Дееспособность при расстройствах личности, как прави­ло, сохранена.

При гистрионическом расстройстве следует с осторож­ностью относиться к выдвигаемым обвинениям и свидетель­ским показаниям из-за склонности подобных субъектов к оговорам, фантазиям и мистификациям.

Глава 33

ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Психосексуальные расстройства — сборная группа на­рушений сексуального поведения, которая включает как извращение полового влечения в отношении его объекта (лица того же пола, животные, дети) или способа его удов­летворения (онанизм, петтинг, фроттеризм и др.), так и некоторые нарушения сексуального функционирования при нормальном влечении (психогенная импотенция, вагинизм, фригидность). Некоторые из этих расстройств, проявляю­щихся извращенным влечением, раньше называли сексу­альными, или половыми, психопатиями. Такое название неточно, так как при сексуальных перверсиях (половые извращения) изменения характера и нарушения социальной адаптации могут быть избирательными и касаться только сексуального поведения.

Сексуальные перверсии разделяют на истинные и лож­ные. При истинных перверсиях извращенное влечение яв­ляется единственно приемлемым или наиболее предпочи­таемым способом удовлетворения. Истинные перверзии ча­ще бывают врожденными и проявляются с первым пробуждением полового влечения. При ложных перверсиях наряду с извращенным вполне возможно и даже может быть предпочитаемо нормальное половое функционирова­ние. Ложные перверсии всегда приобретенные, они воз­никают и могут упрочиваться в течение половой жизни. Однако четкую грань между истинными и ложными пер­версиями удается провести далеко не при всех видах половых извращений.

Сексуальные девиации отличаются от перверсий тем, что представляют собой непатологические отклонения от обще­принятых норм полового поведения. Часть из них могут внешне выглядеть как перверсии, но они всегда бывают ситуативно обусловлены (отсутствие объекта для нормаль­ного влечения) или преходящими (транзиторными) в пе­риоды гиперсексуальности. Однако в неблагоприятных ус­ловиях, становясь дурной привычкой, сексуальные девиации могут упрочиваться и постоянно сочетаться с нормальным половым функционированием или возобновляться всякий раз при вынужденном перерыве нормальной половой жизни, т. е. сексуальные девиации превращаются в ложные пер­версии.

Симптоматические перверсии развиваются как одно из проявлений различных психических расстройств: шизофре­нии, маниакально-депрессивного психоза, эпилепсии и др.

33.1. Клинические проявления 33.1.1. Сексуальные девиации

Онанизм правильнее называть мастурбацией. Половое возбуждение и оргазм достигаются механическим раздра­жением половых органов рукой, трением о белье и т. д. Мастурбация обычно сочетается с сексуальными фантази­ями. Считается, что в период полового созревания до начала половой жизни около 80% подростков мужского пола за­нимаются мастурбацией, причем часть из них совместной или взаимной не тайком в одиночку, а со сверстниками.

Патологической мастурбация признается только в случае чрезмерной интенсивности (более одного раза в день) или когда она предпочитается возможным половым сношениям, т. е. становится перверсией, или когда мастурбирует особо изощренными способами (например, вводя инородные тела в задний проход или в уретру).

Петтинг (от англ, pet — предаваться ласкам, обни­мать) — удовлетворение полового влечения путем поцелуев, соприкосновения гениталий с совместным трением до оргазма. Нередко используется подростками и молодежью при вне­брачных контактах, чтобы не разрушать девственную плеву.

¹ Онона — библейский персонаж, не желавший иметь детей и из­вергавший сперму на землю, поэтому скорее речь здесь шла о прерванном половом сношении — coitus inlerruptus.

Фроттеризм (от франц. frotter — тереть) — достижение полового возбуждения и оргазма путем трения о тело дру­гого, обычно незаметно для последнего — в тесноте и давке, например в транспорте. Если становится пагубной привыч­кой и сосуществует наряду с нормальной половой актив­ностью, то может рассматриваться как ложная перверсия.

Ранняя половая жизнь может считаться девиацией толь­ко, если начинается до того, как наступила достаточная половая и физическая зрелость. У девочек об этом свиде­тельствуют регулярные месячные, возможность нормальной беременности, замедление темпа роста тела. У мальчиков о том же говорит появление растительности на лице и груди, ее обильный рост в подмышечных впадинах и резкое замедление темпа роста тела. Среди наций, живущих в умеренном климате, в наше время подобное созревание обычно наступает в 15—16 лет у девочек и в 16—17 лет у юношей. Половая жизнь при достаточной физической зрелости, но до юридического совершеннолетия (в России — 18 лет) не является сексуальной девиацией, а может рас­сматриваться лишь как нежелательное социальное явление.

Промискуитет — непрерывная смена половых партне­ров. Может превратиться в постоянную потребность, осо­бенно если начинается с подросткового возраста. В этих случаях неспособность удовлетвориться постоянной половой связью препятствует созданию прочной семьи. Промискуи­тет начинает соответствовать критериям ложной перверсии.

Групповой секс — половое сношение, в котором участ­вуют одновременно трое и более активных участников. Нередко сочетается с другими девиациями и перверсиями. Если сам по себе становится необходимым условием полу­чения сексуального удовлетворения, то может рассматри­ваться как ложная перверсия.

Транзиторный подростковый гомосексуализм особенно часто встречается в закрытых воспитательных учреждениях для подростков одного пола. Обусловлен малой дифферен-цированностью полового влечения в этом возрасте. Около 10% подростков проходит через этап гомосексуальной влюб­ленности. Проявляется взаимной мастурбацией, петтингом, минетом (сосание полового члена у мальчиков, лизание гениталий у девочек). У подростков мужского пола прак­тикуется также введение полового члена в задний проход. Однако объект другого пола всегда остается более привле­кательным. Минет может также служить способом утвер­ждения власти одного подростка над другим.

Гиперсексуальность — чрезмерное повышение сексуаль­ного влечения с потребностью неоднократных половых сно­шений в течение суток. У мужчин этот феномен называют сатириазисом (Сатир — мифическое существо, отличающе­еся похотливостью), у женщин — нимфоманией [нимфы — мифические вещества, олицетворяющие силы природы — леса (дриады), моря (нереиды), реки (наяды) ]. Иногда бы­вает следствием органического поражения гипоталамической области мозга. ,

Эротомания (Эрос — бог любви) отличается от гипер­сексуальности тем, что секс занимает всю духовную жизнь, становится ведущей целью и смыслом, не оставляя места другим развлечениям, интересам, обязанностям. Сексуаль­ная потенция при этом может быть невысокой.

33.1.2. Невротические психосексуальные расстройства

У мужчин к подобным расстройствам относятся психо­генная импотенция и преждевременное извержение спермы при половом сношении (ejaculatio praecox), у женщин — фригидность и вагинизм.

Психогенная импотенция — слабая или кратковремен­ная эрекция или ее полное отсутствие при половых сно­шениях с вызывающей влечение партнершей. Необходимо исключить какое-либо заболевание половых или мочевых органов, гормональную недостаточность или органическое поражение нервной системы. Причиной могут быть сильное волнение, стыдливость, переутомление, половые излишества и другие психогенные факторы.

Эякуляторная импотенция (аноргазмия) — встречается относительно редко: при сохранной эрекции и длительном половом сношении не удается достичь оргазма и эякуляции.

Преждевременная эякуляция — извержение спермы в начале полового сношения, иногда даже когда половой член еще не введен во влагалище. Нормально эякуляция насту­пает не ранее чем через минуту от начала сношения и после не менее 20 фрикций (от лат. frico — тереть), чаще же требуется 30—60 фрикций.

Фригидность (от лат. frigidus — холодный) — неспо­собность женщины достигать оргазма, несмотря на привле­кательность партнера и достаточное число фрикций во время полового акта. Конституциональная фригидность при хо­рошем здоровье и половом развитии, способности к дето-

рождению встречается у около 10% женщин. Ретардаци-онная фригидность бывает следствием задержанного сек­суального развития. В этих случаях оргазмы появляются лишь с 22—25-летнего возраста, иногда после нескольких лет половой жизни. Психогенная фригидность обусловлена безразличием или неприязнью к данному половому парт­неру. Фригидность может быть также вызвана переутомле­нием или недосыпанием при кормлении грудного ребенка. Необходимо исключить гинекологические заболевания, гор­мональные нарушения, органические поражения нервной системы (симптоматическая фригидность).

Вагинизм — непроизвольное судорожное сокращение мышц влагалица и тазового дна при введении полового члена или даже при прикосновении к половым органам. Причиной бывает страх полового сношения или испытанная при нем боль (например, при дефлорации). Может быть проявлением как истерического, так и обсессивного невроза. В первом случае свидетельствует о подсознательном отказе от половой жизни с данным партнером. После родов обычно проходит.

33.1.3. Истинные и ложные перверсии (парафилии)

Гомосексуализм — половое влечение к лицам своего же пола в США и многих других странах перверсией не счи­тается, а рассматривается как вполне допустимая дивиация. В МКБ-9 гомосексуализм еще сохранялся в числе психи­ческих расстройств, но из МКБ-10 исключен. Среди мужчин встречается гораздо чаще, чем среди женщин. У последних он носит название лесбиянства (от греч. острова Лесбос, где в древности жила поэтесса Сафо, которую считали склонной к гомосексуализму).

Истинный гомосексуализм начинает проявляются с мо­мента пробуждения полового влечения в предподростковом или подростковом возрасте. Сверстники другого пола ника­кого влечения не вызывают. Сама мысль о сексуальном контакте с ними может вызывать неодолимое отвращение. Сексуальные фантазии, сновидения во время поллюций, платоническая влюбленность связаны только со своим по­лом. Начинают активно выискивать ситуации, где можно увидеть обнаженные гениталии представителей своего пола (общественные туалеты, бани т. д.), ищут сексуальных кон­тактов с ними.

Гомосексуалистов принято разделять на активных (иг-

рающие мужскую роль) и пассивных (женская роль). У мужчин пассивная роль сочетается с женственностью ма­нер, склонностью прибегать к косметике, иногда переоде­ваться в женское платье и белье, они предпочитают женские профессии и занятия. Активным лесбиянкам присущи муж­ские манеры, властность, предпочтение мужских профессий и занятий. Активным гомосексуалистам-мужчинам женст­венность несвойственна, наоборот, она может вызывать не­приязнь у партнеров. Они нередко вступают в гетеросек­суальный брак в надежде “исправиться” или с целью скрыть свои гомосексуальные склонности от окружающих. Влечения к супруге не испытывают, во время сношений возбуждают себя гомосексуальными фантазиями, но у них могут быть дети. Среди мужчин-гомосексуалистов чаще всего встреча­ются промежуточные типы: в зависимости от ситуации они способны играть то активную, то пассивную роль.

Мужеподобный склад девочек и женщин и женоподобный у мальчиков и мужчин сами по себе не свидетельствуют о гомосексуальных склонностях — скорее они создают лишь повышенный риск их появления.

Лишь часть гомосексуалов субъективно страдает от своей аномалии, хотели бы от нее избавиться, ищут помощи у врачей (“эго-дистонический гомосексуализм” американских авторов). У некоторых подобные переживания охватывают лишь определенный период в юности. Но многие не испы­тывают какого-либо дискомфорта от влечения, не мыслят себя в иной роли. Страдают же они от отношения к ним окружающих.

Ложный гомосексуализм встречается чаще истинного, сочетается с гетеросексуальным влечением (бисексуализм). Гомосексуальные склонности могут появиться вследствие совращения в подростковом возрасте или длительного пре­бывания в замкнутых однополых коллективах (матросы в плавании, заключенные, воспитанники некоторых интерна­тов и т.д.). В этих случаях гомосексуальные и гетеросек­суальные фантазии и сновидения чередуются.

Трансвестизм (от древнегреч. vestis — одежда) — па­тологическое стойкое стремление.носить одежду и прическу противоположного пола и играть его роль. Может сочетаться с пассивным гомосексуализмом у мужчин или с активным у женщин, но может быть изолированным нарушением, когда гомосексуальных контактов не ищут. Истинный транс­вестизм проявляется с детства: мальчики облачаются в одеж­ду и белье девочек, а девочки носят мужские костюмы,

предпочитают мальчишеские игры. Истинный трансвестизм чаще встречается у женщин. Получают наслаждение, когда незнакомые принимают их за представителей другого пола.

Ложный или фетишистский трансвестизм — переоде­вание в одежду и особенно в белье другого пола для мас­турбации. После достижения оргазма эту одежду отбрасы­вают. При посторонних ее не носят. Этот вид трансвестизма чаще бывает у мужчин.

Транссексуализм — с детства пробуждающееся и на всю жизнь сохраняющееся страстное желание переменить свой пол. Считают себя представителями другого пола (наруше­ние половой индентификации). Настойчиво добиваются хи­рургических операций (мужчины — ампутации полового члена и яичек, женщины — грудных желез и кожной пластики в виде полового члена), а также постоянного введения гормонов другого пола, чтобы изменить внешность. После подобной хирургической и гормональной коррекции успокаиваются, добиваются смены паспортного пола и не­редко неплохо социально адаптируются.

Фетишизм — потребность в определенной вещи (пред­меты одежды, белье, обувь, волосы противоположного пола и т. д.), которую прикладывают к половым органам или созерцают перед половым сношением или мастурбацией. Может относиться к ложным перверсиям, когда нормальная половая жизнь возможна без фетиша, но чаще без него невозможно половое возбуждение. Как правило, встречается у мужчин. Склонны воровать вещи, служащие фетишами (чужое женское грязное белье, чулки, носки, хотя бы при­меренная обувь и т.д.).

Эксгибиционизм (от лат. exhibito — выставлять напоказ) встречается у мужчин. Удовлетворение получают от того, что неожиданно показывают незнакомой женщине (в ук­ромном месте или под окном) отлаженный половой член, обычно эрегированный. Особое наслаждение вызывает испуг на лице женщины. Оргазм может наступить сам по себе или с помощью мастурбации.

В одних случаях начинает проявляться с полового со­зревания, в других — лишь в зрелом возрасте. Хотя обычно сочетается с нормальной половой жизнью, тем не менее нередко отличается неодолимостью: удовлетворение от по­добного акта несравненно сильнее, чем от нормального сно­шения. По-видимому, в этих случаях можно эксгибицио­низм отнести к истинным перверсиям.

Вуайеризм (от фр. voyeur — зритель) — влечение к

разглядыванию чужих половых органов и особенно к под­сматриванию за половым сношением между другими. Как транзиторное явление встречается у детей и младших под­ростков. В более старшем возрасте бывает относительно редко: подглядывание обычно сочетается с мастурбацией. Вполне возможно остается нормальная половая жизнь.

Педофилия (от древнегреч. paides — дети, phileo — любить) — половое влечение к детям. Встречается у под­ростков мужского пола с легкой дебильностью или с задер­жкой сексуального развития, у некоторых женатых муж­чин — при дисгармонии половой жизни с супругой, но особенно у пожилых со слабеющей потенцией. Обычно яв­ляется ложной перверсией. Истинная перверсия (описание ее .дано в романе В. Набокова “Лолита”) встречается до­вольно редко. В некоторых случаях влечение может возни­кать только к младшим подросткам — в начале полового созревания, иногда это встречается при гомосексуализме (в строгом смысле слова “педерастия” должна относиться только к этим случаям, нередко же этим словом обозначают все половые сношения между мужчинами или только coitus per anum).

Геронтофилия (от древнегреч. geron — старец) дословно означает влечение к старикам, но на самом деле к лицам значительно старше себя, обычно в возрасте, соответству­ющем возрасту собственных родителей. У девочек-подрост­ков встречается как транзиторное явление. Однако иногда бывают стойкие пожизненные сексуальные привязанности, которые вряд ли стоит рассматривать даже как сексуальные девиации.

Инцест (от лат. incestus — кровосмешение, оскверне­ние) — половые сношения с близкими кровными родствен­никами (отцом, матерью, сыновьями и дочерьми, братьями и сестрами). Запрет на инцест встречается почти у всех народов. Православная церковь не венчала даже двоюрод­ных братьев и сестер, что разрешается римско-каталической церковью. Браки между кровными родственниками резко повышают риск рецессивных наследственных заболеваний, включая слабоумие.

Согласно учению 3. Фрейда, у ребенка 3-5 лет пробуж­дается влечение к родителю противоположного пола, кото­рое затем подавляется, но существует подсознательно [эди­пов комплекс — по имени легендарного царя Эдипа (из древнегреческой мифологии), влюбившегося в свою мать и из ревности убившего своего отца, не зная, что это его

родители]. Половые сношения между сыном и матерью обычно случаются, когда тот психически болен (чаще ши­зофренией) и принуждает мать к сожительству. В сношениях с дочерью инициатором чаще бывает пьяный отец, а по­страдавшими — девочки 9—12 лет или в возрасте полового созревания. Если отец был первым сексуальным партнером в жизни, то влечение к нему может упрочиться (могут быть регулярные сношения отца с дочерью тайком от ма­тери). Этому может способствовать ситуация, когда жена-мать не справляется со своей ролью.

Зоофилия, или скотоложство, известно также под на­званием содомии (от названия библейского города Содома, жители которого предавались безудержному разврату) — половые сношения с животными. Мужчинами чаще исполь­зуются козы и овцы, женщинами — крупные кобели. От­ношение общества к зоофилии в разные эпохи и в разных культурах неодинаково. За древнеримскими легионами спе­циально гнали стада коз и овец для полового удовлетворения воинов. В древней Иудее и в средневековье в христианских странах сношения с животными карались смертной казнью. При отсутствии возможности для нормальной половой жиз­ни может быть тразиторной девиацией (особенно у подро­стков и юношей с невысоким интеллектом).

Садизм и мазохизм^ — потребность во время полового сношения или перед ним причинять партнеру (или испы­тывать от него) физическую боль или моральные страдания. В легкой степени садизм нередко может встречаться у муж­чин, а мазохизм — у женщин во время нормальной половой жизни. Перверсией следует считать тяжелые проявления, когда жестокие действия (бичевание нанесение уколов, порезов, ожогов, побоев) становятся необходимым условием полового возбуждения и даже сами по себе приводят к оргазму. Садизм и мазохизм могут сочетаться и чередоваться у одного лица. Иногда дело ограничивается только садист­скими или мазохистскими фантазиями.

Нарциссизм (по имени мифического красавца-юноши Нарцисса, влюбившегося в самого себя, увидев свое отра­жение в воде). Склонность любоваться своим телом не следует считать ни перверсией, ни девиацией. Извращением является мастурбация перед зеркалом, глядя на свое обна­женное тело.

От имени писателей: французского — маркиза де Сад и австрий­ского — Захер-Мазоха.

Другие перверсии включают разнообразные способы удов­летворения полового влечения — от изощренной нецензур­ной брани по телефону неизвестному лицу, за которой обычно следует мастурбация, до вызывания оргазма путем аноксии мозга, достигаемой кратковременным удушением. Описаны казуистические случаи некрофилии (половое вле­чение к трупам), гомицидомании (влечение к убийству). В большинстве подобные случаи относились либо к шизоф­рении, либо к тяжелому органическому поражению голо­вного мозга (например, постэнцефалитическому).

Симптоматические первесии и сексуальные девиации служат одним из проявлений психических расстройств. При шизофрении перверсии весьма разнообразны, иногда одна сменяет другую или они сочетаются. Их отличие — они появляются с началом заболевания и ослабевают или ис­чезают во время ремиссий. При органических поражениях головного мозга встречаются “неистовый онанизм” с криком, садизм и мазохизм. Во время маниакальных фаз гиперсек­суальность может сочетаться с промискуитетом, транзитор-ным гомосексуализмом. Особенности перверсий и девиаций при психопатиях зависят от их типа и упомянуты при их описании в этой главе.

33.2. Этиология и патогенез

Истинные перверсии, вероятнее всего, имеют конститу­ционально-наследственную предопределенность. У монози­готных близнецов, как правило, бывает полное совпадение по гомосексуализму, даже если они воспитывались в разных семьях. У гомосексуалистов мужского пола кровные родст­венники, подозрительные в отношении той же перверсии, значительно чаще встречаются по материнской линии. Они также чаще рождаются от матерей в возрасте 35 лет и старше. Как указывалось, женственная внешность у мужчин и мужественная у женщин не имеет жесткой связи с го­мосексуализмом, транссексуализмом и трансвестизмом, хотя риск перверсий возрастает.

Каких-либо достоверных гормональных нарушений при первесиях не установлено. Попытки гормонотерапии безус­пешны. Когда мужчинам-гомосексуалистам вводили муж­ские половые гормоны, то это лишь усиливало гомосексу­альное влечение, но не меняло его направленности. Суще­ствует предположение, что в основе истинных перверсий лежит какая-то гормональная дисгармония во внутриутроб-

18—1039 545

ном периоде, а именно во время формирования гипоталамуса (4—7-я неделя беременности). С некоторыми органическими поражениями головного мозга связывают развитие садизма и мазохизма, а с поражением височных долей — фетишизма и трансвестизма.