Обоснование клинического диагноза
История болезни
Пациентка: Сурикова Валентина Тарасовна
Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с преимущественным поражением тибиальных сегментов. Недостаточность кровообращения 2А стадии.
Куратор: студентка V курса
группы 3180а
Климович Я. С.
Время курации: 06.12.2012 – 10.12.2012г
г.Сургут
Особые отметки:
группа крови 0 (I), Rh+ (положительная)
Лекарственная непереносимость: отрицательно
Паспортные данные:
ФИО: Сурикова Валентина Тарасовна
Возраст: 77 год (24.02.1935)
Пол: женский
Адрес: г. Сургут ул. Мира д. 9 кв. 98
Место работы: неработающая, пенсионер
Жалобы: на боли в нижних конечностях при прохождении 500 м, периодическое онемение и ознобление стоп, периодические судороги в ночное время.
Anamnesis morbie
Считает себя больной в течение 10 лет, когда появились боли в нижних конечностях при физической нагрузке. Каждые три года проходила плановые обследования в СО МБУЗ КГБ№1 для прохождения курса сосудистой терапии. Настоящее ухудшение заболевания развилось в течение 2 месяцев, когда появились вышеперечисленные жалобы. Обратилась в ГП №4 и была направлена в КГБ№1 на консультацию к сосудистому хирургу. 03.12.2012 была госпитализирована для прохождения курса сосудистой терапии.
Anamnesis vitae
Родилась в Краснодарском крае, является третьим ребенком в семье. Развивалась согласно полу и возрасту. Перенесенные детские заболевания: редкие простудные заболевания, ветряная оспа, краснуха. В Сургуте с 1977 года.
Жилищно-бытовые условия оценивает как хорошие: 2х комнатная благоустроенная квартира, влажность не повышена, грибка нет.
Вредные привычки: Крепкие и средние алкогольные напитки отрицает. Употребление наркотических веществ отрицает.
Перенесенные заболевания, травмы, операции: Флебэктомия слева в 1985 г. Флебэктомия справа в 2003г. Полипэктомия в 2006 г.
Гемотрансфузионный анамнез: отрицает.
Наследственный анамнез: Наследственность не отягощена. Сахарный диабет, психические заболевания у себя и родственников отрицает.
Аллергологический анамнез: Непереносимость к пищевым продуктам и лекарственным препаратам отрицает.
Эпидемиологический анамнез: Туберкулёз, кожные, венерические заболевания, у себя и родственников отрицает.
Наличие психиатрических и эндокринных заболеваний у себя и у родственников отрицает.
Страховой анамнез: в больничном листе не нуждается.
Status presents
Общее состояние удовлетворительное по сопутствующему заболеванию, сознание ясное, положение активное. Контакту доступна. Тип конституции - нормостенический.
Рост – 165 
Вес- 60
ИМТ= 22,2 (норма 19.5-24.9) норма
Температура – 36.5 оС
Кожные покровы – физиологической окраски, чистые, умеренно влажности и пониженной эластичности.
Видимые слизистые – язык сухой, трещины и налёт отсутствуют. Высыпаний на слизистой оболочке рта нет.
Отёков – нет.
Лимфатические узлы – доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены.
Костно-мышечная система – развита согласно полу и возрасту. Мышцы безболезненны при пальпации, тонус и сила их сохранены. Пальпация костных выступов безболезненна.
Система дыхания:
Дыхание через нос свободное. ЧДД 18 в минуту. Грудная клетка нормостеническая, симметричная. При пальпации грудная клетка упругая, эластичная, безболезненная. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково проводится в симметричные участки грудной клетки.
При топографической перкуссии – границы легких соответствуют норме.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких – ясный легочный звук. При аускультации – дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается.
Сердечно – сосудистая система:
сердечного горба нет, верхушечный толчок не визуализируется, сердечный толчок отсутствует, патологические пульсации в области сердца, яремной ямки не обнаружены. Пульсация шейных вен и сонных артерий не отмечается. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Пульсация магистральных сосудов отсутствует.
Границы относительной сердечной тупости:
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
верхняя - на III ребре
левая - по левой срединно-ключичной линии в V межреберье
Поперечник сосудистого пучка – 5,5 см.
Поперечник сердца – 13, 5 см.
Аускультация:
Тоны приглушенные, ритмичные. Шумы трения перикарда, плевроперикардиальный шум: отсутствуют. Частота сокращений в минуту: 75в/мин, АД = 120/70
Система пищеварения:
При осмотре полости рта запах отсутствует.
Слизистая оболочка полости рта розовая, чистая, влажная.
Слизистая оболочка языка розовато – красная, чистая, влажная, вкусовые сосочки хорошо выражены. Отпечатков зубов на языке нет. Зев, миндалины без изменений.
Живот: при осмотре правая и левая половины живота симметричны, умеренно выпяченной формы, реберные дуги не очерчены. При поверхностной пальпации – живот мягкий, безболезненный. Прямые мышцы живота и пупочное кольцо не расходятся.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Печень. Размеры печени по Курлову 9-8-7см. При пальпации нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, острый, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка: не пальпируется, перкуторно: длинник - 9см., поперечник - 5см.
Со слов больной стул регулярный, оформленный.
Система мочевыделения:
Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система:
Осмотр области шеи: форма шеи округлая, контуры ровные. Щитовидная железа визуально, пальпаторно не определяется.
При осмотре глазных яблок: симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные.
Нарушение волосяного покрова, огрубление кожи, появление багровых кожных рубцов, нарушение роста не наблюдается.
Нервная система
Сознание ясное, речь не изменена, больной ориентируется в пространстве и времени. Память и критика снижены, жалобы на сон, раздражительности не наблюдается. Патологических рефлексов, тремора рук. Устойчива в позе Ромберга.
Status localis
Стопы и голени теплые. Отека и трофических язв нет. Стопы при пальпации прохладнее голеней. Пульсация на бедренных артериях и подвздошных артериях определяется, дистальнее – снижена.
Справа Слева
Бедренная арерия + Бедренная артерия +
Подколенная артерия + Подколенная артерия +
Задняя тибиальная ± Задняя тибиальная ±
Передняя тибиальная ± Передняя тибиальная ±
Предварительный диагноз
Основной диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с преимущественным поражением тибиальных сегментов. Недостаточность кровообращения 2А стадии.
План обследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, мочевина, билирубин, глюкоза, ХС, ГГ, ЛПНП, ЛПВП, остаточный азот)
4. Микрореакция (RW, Luis)
5. Коагулограмма
6. ЭКГ
7. УЗДГ-ЦДК сосудов нижних конечностей
Дополнительные методы исследования:
Общий анализ крови от 04.12.2012
Hb 145 г/л (110 – 165 г/л)
Эритроциты 4,0*1012 /л (3,80-5,80*1012 /л)
Лейкоциты 4,2 * 109 /л (3,5-10,0* 109 /л)
СОЭ 7 мм/ч (1 – 14 мм/ч)
Лейкоцитарная формула:
П - 1 N=1-6%
С - 53 N=47-72%
Э – 1 N=0,5-5%
Л - 42 N=19-37%
М - 3 N=3-11%
Заключение: лимфоцитоз
Малая коагулограмма от 04.12.2012
| Наименование | Результат | Норма |
| Фибриноген | 2,93 | 1,3 – 3,5 |
| ПТИ | 95,4 | 70 – 130 |
| АЧТВ | 32,0 | 26 – 40 сек |
| МНО | 1,06 | 0,8 – 1,3 |
Заключение: показатели в пределах нормы.
Общий анализ мочи от 04.12.2012:
Цвет светло-желтый, прозрачная
Удельный вес 1013 (норма 1005-10025)
Реакция нейтральная (нейтральная, слабо-кислая)
Белок отр.
Сахар отр
Лейкоциты 0 – 1 в п/з (норма 0-2 в п/з)
Эритроциты отр.
Эпителий 0-1 в п/з (норма 0-3 в п/з)
Заключение: показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови от 26.10.2012
| Показатель | Результат | норма | |
| Глюкоза | 4,72 | 3,30 – 5,90 ммоль/л | |
| Мочевина | 5,7 | 1,7 – 8,3 ммоль/л | |
| TRIG | 1.39 | 0 – 20 ммоль/л | |
| Холестерин | 5,56 | 0-6,2 ммоль/л | |
| Креатинин | 44-96 мкмоль/л | ||
| HDL | 1,43 ↓ | 1,45 – 4,60 ммоль/л | |
| LDL | 3,81 ↑ | 0 – 3,30 ммоль/л | |
| KA | 2,89 | 1,0 – 3,02 | |
| К | 4,84 | 3,50 – 5,30 ммоль/л | |
| Na | 142,8 | 135,0 – 146,0 ммоль/л | |
| ALT | 0 – 45 г/л | ||
| AST | 0 – 60 г/л | ||
| APL | 20 – 120 Eд/л | ||
| LDH | 0 – 480 г/л | ||
| СК | 0 – 170 г/л |
Заключение: повышение уровня ЛПНП и снижение уровня ЛПВП, способствует формированию атеросклеротических бляшек.
ЭКГ от 04.12.2012г.:
ЧСС 72/мин. Фибрилляция предсердий. ЭОС нормальная
Кровь на микророреакцию Гофмана от 04.12.2012:
Отрицательна
Кровь на определение атител к вирусу гепатитов от 04.12.2012
HBS-антиген – отрицательно; Анти-ВГС - отрицательно
Обоснование клинического диагноза
На основании
Жалоб на:на боли в нижних конечностях при прохождении 500 м, периодическое онемение и ознобление стоп, периодические судороги в ночное время.
Данных анамнеза:Считает себя больной в течение 10 лет, когда появились боли в нижних конечностях при физической нагрузке. Каждые три года проходила плановые обследования в СО МБУЗ КГБ№1 для прохождения курса сосудистой терапии. Настоящее ухудшение заболевания развилось в течение 2 месяцев, когда появились вышеперечисленные жалобы. Обратилась в ГП №4 и была направлена в КГБ№1 на консультацию к сосудистому хирургу. 03.12.2012 была госпитализирована для прохождения курса сосудистой терапии.
Объективного исследования: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. ИМТ= 22,2 (норма 19.5-24.9) норма. Кожные покровы – физиологической окраски, чистые, умеренно влажности и пониженной эластичности.
Отёков – нет. Лимфатические узлы не увеличены. ЧДД 18 в минуту. При перкуссии – границы легких соответствуют норме, над симметричными участками легких – ясный легочный звук. При аускультации – дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны приглушенные, ритмичные. Тоны приглушенные, ритмичные. Шумы трения перикарда, плевроперикардиальный шум: отсутствуют. Частота сокращений в минуту: 75в/мин, АД = 120/70. При поверхностной пальпации – живот мягкий, безболезненный. Поджелудочная железа не пальпируется. При пальпации нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, острый, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Щитовидная железа визуально, пальпаторно не определяется.
Сознание ясное, речь не изменена, больной ориентируется в пространстве и времени. Память и критика снижены, жалобы на сон, раздражительности не наблюдается. Патологических рефлексов, тремора рук. Устойчива в позе Ромберга.
Status localis
Стопы и голени теплые. Отека и трофических язв нет. Стопы при пальпации прохладнее голеней. Пульсация на бедренных артериях и подвздошных артериях определяется, дистальнее – снижена.
Справа Слева
Бедренная арерия + Бедренная артерия +
Подколенная артерия + Подколенная артерия +
Задняя тибиальная ± Задняя тибиальная ±
Передняя тибиальная ± Передняя тибиальная ±
Лабораторных данных: Биохимический анализ крови от 26.10.2012: повышение уровня ЛПНП (3,81 при N 0-3,30 ммоль/л) и снижение уровня ЛПВП (1,43 при N 1,45 – 4,60 ммоль/л), способствует формированию атеросклеротических бляшек.
ЭКГ от 04.12.2012г.: ЧСС 72/мин. Фибрилляция предсердий. ЭОС нормальная
Выставлен
Клинический диагноз:
Основной диагноз:Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с преимущественным поражением тибиальных сегментов. Недостаточность кровообращения 2А стадии.
Дифференциальный диагноз
Облитерирующий атеросклероз следует дифференцировать с облитерирующим эндартериитом, артериальным тромбозом и постэмболическими окклюзиями.
Облитерирующий эндартериит характеризуется воспалительными и дистрофическими процессами в артериях, преимущественно дистальных отделов нижних конечностей, приводящими к постепенному стенозу и облитерации сосудов. Заболевание чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20—30 лет. Характерно диффузное поражение мелких артерий стоп и голеней, развивающееся на фоне длительного спазма и приводящее к утолщению стенок сосудов, сужению и облитерации артерий. У части больных заболевание быстро прогрессирует и сопровождается мигрирующим тромбофлебитом, поражением артерий верхних конечностей, внутренних органов (облитерирующий тромбангиит, болезнь Бюргера). Для эндартериита характерно сохранение пульсации на бедренных артериях и отсутствие признаков атеросклероза (нормальный уровень холестерина, молодой возраст).
За диагноз Облитерирующий атеросклероз говорят: возраст старше 50 лет, медленно прогрессирующее течение, наличие признаков атеросклероза (повышение уровня ЛПНП (3,81 при N 0-3,30 ммоль/л) и снижение уровня ЛПВП (1,43 при N 1,45 – 4,60 ммоль/л)).
Артериальные тромбозы и эмболии характеризуются внезапным развитием синдрома острой ишемии нижних конечностей на фоне полного благополучия — появление острых интенсивных болей в нижней конечности, ее бледность, снижение или полное отсутствие чувствительности. При артериальных тромбозах и эмболиях характерно некоторое усиление пульсации сосудов над местом окклюзии, нарушение функции конечности вплоть до мышечной контрактуры вследствие развития острой ишемии.
За диагноз Облитерирующий атеросклероз говорят: медленное прогрессирующее течение, отсутствие нарушения функции конечности, отсутствие усиления пульсации сосудов над местом окклюзии.
Постэмболические окклюзии возникают в тех редких клинических ситуациях, когда пациент перенес в прошлом тромбоэмболию артерий нижних конечностей с последующей субкомпенсацией кровообращения за счет коллатерального кровотока. Наиболее часто они возникают у больных с заболеваниями сердца (эндокардит, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда и т.д.) и характеризуются отсутствием типичного для облитерирующего атеросклероза постепенного развития заболевания (перемежающаяся хромота в течение ряда лет, затем боли в покое и т.д.). Ведущим симптомом является наличие в анамнезе внезапного, на фоне полного благополучия, появления выраженной перемежающейся хромоты или болей в покое.
За диагноз Облитерирующий атеросклероз говорят: медленно прогрессирующее течение с постепенным появлением вышеперечисленных жалоб.
Назначения
1. Режим: палатный
2. Диетический стол №15
Лечение
1. Физ. раствор 0,9% - 400,0 + Трентал 5,0 в/в кап 1 р/д N10. Спазмолитическое средство из группы пуринов. В/в введение приводит к усилению коллатерального кровообращения, увеличению объема протекающей крови через единицу сечения. Снижает вязкость крови, вызывает дезагрегацию тромбоцитов, повышает эластичность эритроцитов. Улучшает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровоснабжения. При окклюзионном поражении периферических артерий приводит к удлинению дистанции ходьбы, устранению ночных судорог икроножных мышц и болей в покое.
2. Аспирин 125 мг 1р/д после обеда в 14:00ч, N10; Анальгезирующее, антиагрегационное средство.
3. Глюкоза 5% - 200,0 + Рибоксин 10,0 в/в кап 1/д N10. Рибоксин – метаболическое средство. Оказывает анаболическое, антиаритмическое, антигипоксическое и коронародилатирующее действие. Участвует в обмене глюкозы, активирует обменные процессы в условиях гипоксии, стимулирует активность ферментов цикла Кребса и синтез нуклеотидов.
4. Никотиновая кислота 2,0 * 1 р/сут, N10. Витаминное и гиполипидемическое средство. Нормализирует концентрацию липопротеинов крови, повышает содержание ЛПВП, обладающих антиатерогенным эффектом. Расширяет мелкие сосуды, улучшает микроциркуляцию, оказывает слабое антикоагулянтное действие (повышает фибринолитическую активность крови).
5. Трентал 100 мг по 1 таб * 3 р/д, N10
6. Никошпан по 1 таб * 3 р/д, N10. Комбинированный препарат, оказывает выраженное вазодилатирующее действие. Улучшает периферическое кровообращение.
7. Физиопроцедуры: магнитотерапия на голени, №12.
Дневники наблюдений
06.12.12г. 09 часов 30 минут
Т 36,6С
Жалобы: на боли в нижних конечностях при прохождении 500 м, периодическое онемение и ознобление стоп, периодические судороги в ночное время.
Объективно: удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Носовое дыхание свободное. Дыхание везикулярное. ЧДД 19 в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения. ЧСС 80 в минуту. Стул регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное.
Пульсация передней и задней тибиальных артерий снижена.
Лечение: по листам назначений.
Куратор Климович Я. С.
07.12.12г. 08 часов 40 минут
Т 36,7С
Жалобы: на боли в нижних конечностях при прохождении 500 м, периодическое онемение и ознобление стоп.
Объективно: удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Носовое дыхание свободное. Дыхание везикулярное. ЧДД 22 в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения. ЧСС 68 в минуту. Стул регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное.
Пульсация передней и задней тибиальных артерий снижена.
Лечение: по листам назначений.
Куратор Климович Я. С.
08.12.12г. 09 часов 40 минут
Т 36,5С
Жалобы: на боли в нижних конечностях при прохождении 500 м, периодическое онемение и ознобление стоп.
Объективно: удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Носовое дыхание свободное. Дыхание везикулярное. ЧДД 16 в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения. ЧСС 74 в минуту. Стул регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное.
Пульсация передней и задней тибиальных артерий снижена.
Лечение: по листам назначений.
Куратор Климович Я. С.