Алгоритм интенсивной терапии гестоза тяжелой степени, преэклампсии

1. Мониторинг.

2. Лечебно-охранительный режим “Bed rest” - наркотические анальгетики, бензодиазепины (мидазолам, дормикум - 15 мг + 20,0 мл NaCl 0,9% инфузоматом со скоростью 0,03-0,2 мг/кг/час).

3. Коррекция гиповолемии и ликвидация артериолоспазма (V - 10,0-15,0 мл/кг массы) в режиме нормоволемической гемодилюции 50,0-100,0 мл/час:

- 6% ГЭК 130/0,42 - 500 мл (венофундин, волювен);

- 6% ГЭК 200/0,5 - 250-500,0 мл (10,0 мл/кг массы) (HES 6%, рефортан 6%, стабизол);

- Кристаллоиды (KMg аспарагинат).

4. Антигипертензивная терапия:

- сульфат Mg - 1-2-4 г/ч в/в инфузоматом, (10,0-20,0 мл/ч х 4 р/сут., суточная доза - 24-30 г).

Эффекты сульфата магния:

- миогенный вазодилататор - миорелаксирующий эффект;

- противосудорожный эффект;

- седативный эффект;

- снижает возбудимость и проводимость в миокарде;

- увеличивает выброс простациклина;

- бронходилятирующий эффект;

- увеличивает маточный и почечный кровоток;

- антиагрегантный эффект.

Контроль:

- ПД более 30 мл/ч;

- ЧДД более 14-16;

- коленные рефлексы сохранены.

4. Антигипертензивная терапия при неэффективности сульфатом магния:

- блокаторы Са+₂ каналов - верапамил 2,5-5,0 мг х 3-4 р./сут. инфузоматом;

- периферические вазодилататоры (изокет, перлинганит) - по строгим показаниям (отек легких, высокие цифры ЦВД);

- базовая антигипертензивная терапия.

Базовая антигипертензивная терапия:

- антагонисты Са+ (коринфар-ретард);

- ингибиторы АПФ (эналаприл);

- b-блокаторы (эгилок, нормодипин);

- a-метилдопа (допегид) - антигипертензивный препарат с центральным механизмом регуляции АД.

5. Диуретики при тяжелых гестозах применяются по строгим показаниям. Показания к применению:

- ОПН;

- анасарка (ОЦК восполнен).

6. Эфферентные методы лечения

- мембранный среднеобъемный плазмаферез 40-60% ОЦП.

Стандарт безопасности пациента в условиях анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии (базисный уровень):

- неинвазивное измерение АД и ЧСС;

- ЭКГ;

- пульсоксиметрия - SpO₂.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ В РОДАХ:

- мониторинг АД, САД, Ps, ЭКГ, SpO₂, ЧДД, ЦВД через каждые 2 часа, ПД;

- пролонгированная эпидуральная анальгезия (наропин 0,2% 6,0-8,0-10 мл/час инфузоматом);

- инфузионная терапия: 6% ГЭК 130 / 0,42 венофундин 10,0-15,0 мл/кг (500,0 мл) в режиме нормоволемической гемодилюции;

- по акушерским показаниям окситоцин 5ЕД + 50,0 мл + NaCl 0,9% (со V - 3,0 мл/час, max 14 мл/час);

- САД более 110 мм рт. ст. - верапамил 2,5-5,0 мг + NaCl 0,9% через инфузомат, клофелин 0,01%-1,0 мл + 10,0 мл NaCl 0,9%/час по показаниям, b-блокаторы;

- препараты “Нитро” при высоких цифрах АД и ЦВД > 50,0 мм Н₂О (перлинганит 0,1% р-р - 5-10 мг/кг/час);

- ингаляция увлажненным О₂;

- III период родов - фармакологическая иммобилизация мозговой активности (диприван 50-100 мг/час, дормикум 5-10 мг, наркотические анальгетики);

- ИТ послеродового периода в условиях ОРИТ.

Анестезиологическое обеспечение в условиях оперативного родоразрешения:

1. Мониторинг, стандарт “безопасности пациента” в условиях операционной.

2. H₂-блокаторы (квамател 20 мг в/в), ингибиторы протонной помпы при высоком риске внутрижелудочного кровотечения (лосек 40 мг в/в капельно).

3. Анестезиологическое пособие - варианты:

- пролонгированная ПЭА (наропин 0,75% - 20,0 мл);

- комбинированная ПЭА +СА (КЭСА);

- общая анестезия с ИВЛ (индукция барбитуратами) + ПЭА при декомпенсированных формах гестоза;

- многокомпонентная анестезия с ИВЛ (индукция пропофол + фентанил, базис-наркоз О₂ 30% + N₂O 70% + Sevo 1,5 об% + НЛА) при эклампсии, HELLP-синдроме, ОЖГБ.

4. Пролонгированная ИВЛ не менее 4-6 часов в послеоперационном периоде (диприван 50-100 мг/час, мидазолам).

5. Инфузионная терапия и возмещение кровопотери

- 6% ГЭК 130 / 0,42 венофундин (волювен) 10,0-20,0 мл/кг (500,0-1000,0 мл) режиме нормоволемической гемодилюции.

Контроль: ЦВД, Ht, ПД.

- СЗП 10-30,0 мл/кг при нарушениях гемокоагуляционного потенциала крови, ДВС-синдром II фаза, коагулопатия потребления.

Контроль: АПТВ, тромбоциты, d-димер.

- Кристаллоиды (соотношение коллоидов / кристаллоидов - 1:1), предпочтительно раствор КалийMагнийаспарагинат.

- Отмытые эритроциты по строгим показаниям при снижении Hb ниже 70 г/л.

- Альбумин строго под контролем ЦВД и ПД 5-10% р-р альбумина (v - 2,0 мл/кг/ч) + диуретики, критическая масса альбумина >30 г/л.

50% альбумина►Интерстициальное пространство►ОРДС-синдром

6. Периоперационная антибактериальная профилактика - цефалоспорины III-IV поколения (защищенные пенициллины, амоксиклав 1,2 г х 3 раза/сутки, цефипим 2-4 г/сутки).

7. Антигипертензивные препараты (сульфат Mg 1-2 г инфузоматом через 4-6 часов).

8. Салуретики по показаниям (лазикс с подбором дозы) при снижении почасового диуреза 50,0 мл/час и повышении ЦВД более 50 мм Н₂О.

9. Эфферентные методы терапии - плазмаферез, заместительная почечная терапия по показаниям (гемофильтрация, гемодиализ).

10. Глюкокортикоиды 1 сутки (8 мг целестона в/в х 3 р./сут. в течение первых суток).

11. Низкомолекулярные гепарины через 6-8 часов после хирургического гемостаза в профилактической дозе (эноксапарин (клексан) 1 мг/кг/сутки).

12. Нутритивная поддержка (нутрикомп интенсив).

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОИ И СПИНАЛЬНОИ АНЕСТЕЗИИ И АНАЛГЕЗИИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИИ

- Надежный контроль судорожной активности.

- Нормальное внутричерепное давление.

- Отсутствие симптомов неврологического дефицита.

- Контролируемое артериальное давление.

- Нормальные показатели свертывающей системы (тромбоциты > 100 х 106/л).

- Отсутствие признаков острого нарушения состояния плода.

Риск осложнений регионарной анестезии в акушерстве:

– случайная внутрисосудистая постановка;

– случайная перфорация твердой мозговой оболочки;

– транзиторная парастезия;

– технические трудности при введении и извлечении катетера.

Показания к ЭКСТРЕННОму РОДОРАЗРЕШЕНИю:

- некупируемая неврологическая симптоматика с нарастающей церебральной недостаточностью и сохраняющейся судорожной готовностью;

- артериальная гипертензия, некупируемая общепринятой гипотензивной терапией;

- появление и нарастание симптомов ПОН по данным клинико-лабораторного мониторинга;

- ухудшение состояния плода по данным КТГ, УЗИ, акушерского осмотра.

Эклампсия - это преобладание в клинических проявлениях эклампсии поражения головного мозга с судорожным синдромом и комой. Эклампсия – это высшее проявление тяжелого гестоза, его конечная стадия, которая сопровождается прежде всего потерей сознания, глубоким угнетением ЦНС, утратой реакции на внешние раздражители (кома), с быстрым развитием судорожного синдрома. Коматозное состояние и судороги развиваются быстро, молниеносно. Отсюда - название «эклампсия», что в переводе с греческого означает «вспышка, подобная молнии».

Клинические формы эклампсии (Европейская ассоциация акушерских анестезиологов):

– Отдельные судорожные припадки.

– Серия судорожных припадков (эклампсический статус).

– Эклампсическая кома.

Типичный припадок судорог при эклампсии продолжается в среднем 1-2 мин. и состоит из четырех последовательно сменяющихся периодов:

I. Предсудорожный (вводный) период(продолжительность 30 сек.):

- мелкие фибрилляторные подергивания век, мышц лица и шеи;

- застывший неподвижный взгляд;

- горизонтальный нистагм, затем

- зрачки уходят под верхнее веко, видна только белочная оболочка глазных яблок;

- кисти рук сжимаются в кулаки.

II. Период тонических судорог (продолжительность 10-20сек.):

- сокращение всех разгибательных мышц тела, в тот числе, дыхательной мускулатуры;

- голова откидывается кзади;

- лицо бледнеет, челюсти плотно сжаты;

- дыхание отсутствует;

- быстро нарастает цианоз.

III. Период клонических судорог (продолжительность 30-90 сек.):

- попеременное сокращение сгибательных и разгибательных мышц туловища и конечностей;

- дыхание отсутствует;

- челюсти плотно сжаты;

- пульс не определяется;

- лицо багрово-синее.

IV. Период – восстановительный.

Протокол интенсивной терапии эклампсии

- Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, масочный севофлюрановый наркоз, ингаляция О_2.

- Периферический венозный доступ - пункция и катетеризация периферической вены.

- Лечебно-охранительный режим - НЛА, промедол, морфин.

- Магнезиальная терапия.

Препаратом выбора при лечении эклампсии является - сульфат магния.

Первоначальное действие: внутривенно медленно в течение 15-20 мин вводится 6 г сульфата магния (24 мл 25% раствора). Затем поддерживающая доза составляет 2 г/час (8 мл 25% раствора).

Если судорожный синдром купировать не удалось, то вводится от 2 до 4 г магнезии внутривенно в течение пяти минут (8-16 мл 25% раствора); высшая суточная доза 24-30 г/сут.

При повторении судорожных припадков вводят 450 мг барбитуратов в течение 3 мин. Перевод на искусственную вентиляцию лёгких.

Дополнительно:

- внутривенно диазепам (мидазолам, дормикум,);

- при необходимости контролируемое снижение артериального

давления (антогонисты медленных кальциевых каналов, адалат).

Адалат / нифедипин. 5 мг нифедипина в 50,0 мл инфузионного раствора. Показания: критическая гипертензия.

Способ применения и дозы: 50,0 мл раствора нифедипина внутривенно инфузионно, со v - 6,3-12,5 мл/час (в течение 4-8 часов, max доза - 15-30 мг нифедипина в сутки).

!!! Осторожно: выраженная брадикардия, тяжелые нарушения мозгового кровообращения, гиповолемия.