Анкета для дистанционной консультации по приему лекарственных трав

1. Имя

2. Возраст

3. Вес_____ кг : стабилен - да/нет;

4. Рост_____________ см

5. Контактный эл. адрес или ссылка вконтакте для ответа

6. Когда у вас начался первый приступ эпилепсии, во сколько лет и при каких обстоятельствах ( например после травмы, после стресса или депрессии, после отравления, родовая травма, после энцефалита/прививок; после простуды, после приема алкоголя/наркотиков/ курения других токсичных веществ итд? )

7. Опишите максимально подробно ваши приступы, как они проходят, как часто, есть ли у вас предчувствие приступа?

8. Когда у вас был последний приступ?

9. Бывают ли у вас приступы на фоне высокой температуры?

10. Бывает ли у вас пена изо рта во время приступа?

11. Бывают ли у вас приступы когда вы ложитесь вечером в кровать, то есть когда принимаете горизонтальное положение или когда резко встаете с кровати?

12. Делали ли вы дуплекс сосудов шеи и головного мозга, есть ли у вас нарушение венозного оттока в области сосудов шейного отдела?

13. Делали ли вы МРТ? Есть ли опухоль/ онкология головного мозга?

14. Какие лекарства вы принимали и какой был эффект? Какие лекарства сейчас пьете?

15. Самые важные жалобы, диагноз, перечислите:

16. Принимаете ли вы сейчас какие-либо лекарства ( в том числе не только от эпилепсии ), гормональные таблетки? Если да, то, какие и как можете оценить влияние данных лекарств на ваше самочувствие?

17. Как вы себя чувствуете после приступов, как долго после приступов «приходите в себя» ?

18. Делали ли вам какие-либо операции?

19. Ваше давление: нормальное / пониженное/повышенное?

20. Часто ли у вас бывают резкие скачки давление?

21. Боли в области сердца: да/нет; сжимающие/ноющие/колющие/давящие; в покое/ночью/при физической нагрузке

22. Нарушения ритма сердца: да/нет; ощущение замирания/ остановки сердца/сердцебиение

23. Часто ли у вас бывает резкая смена настроения без причины?

24. Бывает ли у вас приступы тахикардии (учащенное сердцебиение), как часто?

25. Есть ли какие-либо заболевания со стороны сердечно - сосудистой системы?

26. Вы метеочувствительный человек?

27. Как часто у вас болит голова?

28. Бывают ли у вас головокружения?

29. Бывают ли у вас беспричинные приступы страха, панические атаки?

30. Есть ли какие-либо заболевания со стороны ЖКТ: гастрит с пониженное/повышенной кислотностью, дисбактериоз, дискинезия желчного пузыря, колит, язва, панкреатит, гепатит и.т.д.

31. Есть ли у вас песок/камни в почках или желчном пузыре?

32. Бывают ли у вас запоры? Если да, то как часто?

33. Бывает ли у вас понос? Если да, то как часто?

34. Стул: 1/2/3/4/5/больше раз в день; утром/днем/вечером/ночью

35. Стул: оформленный/ твердый камешками (комочками)/ кашицеобразный стул, поносы

36. Дискомфорт в животе: да/нет; вздутие /ощущение неудобства

37. Боли в животе: да/нет; под ложечкой/ справа/слева/ в области пупка;

38. Характер болей: тянущие/ спазмы/ колющие

39. Оцените ваш аппетит: например больше хочется есть на ночь, чем с утра итд?

40. Есть ли у вас какие-либо заболевания почек и мочевого пузыря?

41. Страдаете ли вы кожными заболеваниями: аллергия, прыщи, экзема итд?

42. Есть ли у вас астма?

43. Есть ли какие-либо заболевания щитовидной железы?

44. Есть ли какие-либо нарушения гормонального фона?

45. Есть ли у вас протезы/ эмпланты/ внутриматочные спирали?

46. Как часто вы болеете простудными заболеваниями? Как долго лечитесь о простуды? Какие средства лучше всего помогают?

47. Бывает ли у вас с утра заложен нос?

48. Качество сна? Сколько часов спите, сложно ли уснуть ночью, бессонница итд?

49. Сколько раз просыпаетесь за ночь?

50. Состояние утром: голова ясная/ тяжелая/ хочет спать/ мутная/ ватная

51. Тело к утру: отдыхает/ усталость/ ломота

52. Как вы переносите жару, хорошо/плохо?

53. Внутреннее состояние: спокойное, нервозное, внутренняя дрожь

54. Вам свойственно быстро отвлекаться, быть рассеянным, забывчивым да/нет

55. Память: сохранена/ ухудшилась/ улучшилась

56. Вам свойственны вспыльчивость, чрезмерная чувствительность, обидчивость

57. Слезы: часто/ редко

58. Потливость: ночью/днем; самопроизвольно/при физической нагрузке/в жару/ в бане

59. Судороги: ног/рук; ночью/днем; справа/слева; каждый день/раз в неделю/реже/ не бывает

60. Онемение: рук/ ног; справа/слева ; ночью/днем; каждый день/раз в неделю/реже/ не бывает

61. Повышенная зябкость рук/ног/головы: да/нет

62. Сухость кистей рук/стоп: да/нет

63. Усталость в ногах к вечеру: да/нет

64. Варикозное расширение вен ног: на обеих ногах одинаково/ больше справа/слева

65. Геморрой: да/нет ; с кровью/ болью/ощущением инородного тела

66. Телосложение: сухощавость/ норма/полнота
67. Полнота: больше выражена в нижней /верхней части туловища/ равномерно
68. Осанка: не изменена/ сутулость/горб
69. Слух: снижен/не снижен, справа/слева
70. Зрение: ясное/близорукость/дальнозоркость; справа/слева
71. Заикание/поперхивание/икота: да/нет 72. Опишите ваш ежедневный рацион, что вы обычно едите на завтрак /обед/ужин? Придерживаетесь ли специальной диеты? Замечали ли вы, что какие-то определенные продукты питания провоцируют / усиливают приступы?

Внимание! Информация из анкеты необходимо для общей оценки состояния здоровья и подбора наиболее подходящих лекарственных трав. Данная информация конфиденциальна и не будет передана третьим лицам!

Если есть какие-либо результаты УЗИ, ЭКГ, ЭЭГ , анализы присылайте вместе с анкетой во вложении.

Наши рекомендации