Материалы методического обеспечения занятия. Кафедра травматологии и ортопедии с детской хирургией

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра травматологии и ортопедии с детской хирургией

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИЗУЧЕНИЮ ТЕМЫ:

«ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. ПОЛИТРАВМА.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ»

(для студентов V курса медицинских факультетов)

УТВЕРЖДЕНО

На методическом совещании кафедры

«____» _______________ 201_ г.

Протокол №______

Заведующий кафедрой

д.мед.н., профессор __________ Сухин Ю.В.

Одесса – 201_

Тема занятия:«ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. ПОЛИТРАВМА.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ»— 3 часа

Актуальность темы.

Постоянно протекающие в мире региональные конфликты, повторяющиеся природные катаклизмы, насыщение нашей жизни большим количеством машин и механизмов, совершенствование вооружений приводит к неуклонному росту количества сложных и тяжелых травм в структуре общего травматизма. Поэтому врачу чрезвычайно важно обладать знаниями об основных принципах диагностики и лечения политравмы.

Цели занятия.

2.1. Общие цели: ознакомиться с современным значением понятия «политравма»

2.2 Воспитательные цели: ознакомиться с современными представлениями об организации лечения политравмы в нашей стране и в зарубежных странах. Уметь правильно организовать лечение пострадавшего с политравмой.

2.3 Конкретные цели:

В результате этого занятия студенты должны:

Знать Уметь

1.Что включает в себя понятие "политравма"	1.Установить объем повреждений при политравме
2.Какие поражающие факторы вызывают комбинированные повреждения	2.Определить степень тяжести пострадавшего
3.Особенности характеризующие политравму	3.Оказать первую помощь пострадавшему
4.Каковы периоды лечения сочетанной травмы	4.Определить тактику последующего лечения пострадавшего с политравмой
5.Обследовать больного с политравмой
6.Принципы сортировки пострадавших с политравмой
7.Принципы лечения больных с политравмой

Материалы доаудиторной подготовки.

Для реализации целей занятия студентам необходимы следующие базисные знания: организация и тактика этапного лечения пострадавших в мирное и военное время; объем медицинской помощи на этапах эвакуации пострадавших с ожогами; объем медицинской помощи на этапах эвакуации пострадавшим с травматическим шоком; объем помощи при механической травме и радиационном поражении.

Междисциплинарная интеграция.

Дисциплина	Знать	Уметь
1.Предшествующие дисциплины, которые обеспечивают знания и умения
Патфизиология	Изменения в тканях при лучевом воздействии	Определить периоды лучевой болезни
Патанатомия	Изменения в тканях при термическом воздействии	Отличать различную глубину ожогового поражения
Военная медицина	Этапы оказания медицинской помощи	Определять объем помощи на разных этапах при различных видах повреждений
2. Последующие дисциплины, которые обеспечивают знания и умения	Интернатура по специальности
3. Внутрипредметная интеграция (данная тема интегрируется с другими темами этой дисцип-лины: ожоги, травматический шок, повреждения конечностей	Степень ожогов, первая помощь при травматическом шоке, транспортная и лечебная иммобилизация	Определять площадь ожоговой поверхности, оказывать первую помощь при шоке. Осуществлять транспортную иммобилизацию.

Содержание темы.

Механическая травма систем и органов разделяется на изолированную (монотравма)

и политравму .

Термин "политравма" является собирательным понятием, включающим следующие виды механических повреждений: множественные, сочетанные и комбинированные.

К множественным механическим травмам относят повреждение двух или более органов в одной полости, а также двух или более анатомо-функциональных образований (сегментов) опорно-двигательного аппарата, например, печени и кишки, перелом бедра и предплечья.

Сочетанными повреждениями считают одновременное повреждение внутренних органов в двух или более плоскостях или повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, например, повреждение селезенки и мочевого пузыря, повреждение органов грудной полости и перелом костей конечностей, черепно-мозговая травма и повреждение тазовых костей.

Комбинированными повреждениями называют травму, полученную вследствие различных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного. Например, перелом бедра и ожег любой области тела называют комбинированной травмой. Возможно и большее число вариантов сочетанного воздействия поражающих факторов.

Политравма характеризуется следующими особенностями:

1. Наблюдается так называемый синдром взаимного отягощения. Например, кровопотеря, поскольку при политравме она более или менее значительна, способствует развитию шока, причем в более тяжелой форме, что ухудшает течение травмы и прогноз.

2. Нередко сочетание повреждений создает ситуацию несовместимости терапии. Например, при травме опорно-двигательного аппарата для оказания помощи и лечения показаны наркотические анальгетики, однако при сочетании повреждения конечности с черепно-мозговой травмой введение их противопоказано. Или, например, сочетание повреждения грудной клетки и перелома плеча не позволяет наложить отводящую шину или торакообразную гипсовую повязку.

3. Учащается развитие таких тяжелых осложнений , приводящих к критическому состоянию, как массивная кровопотеря, шок, токсемия, острая почечная недостаточность, жировая эмболия, тромбоэмболия.

4. Наблюдается стертость проявлений клинических симптомов при краниоабдоминальной травме, повреждении позвоночника и живота, и другой сочетанной травме. Это приводит к диагностическим ошибкам и просмотру повреждений внутренних органов живота.

До осмотра врачом стационара больного с политравмой нельзя перекладывать на носилки и оставлять одного без присмотра. Так как при сочетанной травме тяжесть повреждения областей тела различна, при лечении в стационаре выявляют доминирующие повреждения, определяющие в данный момент тяжесть состояния. Это важно для лечебной тактики и последовательного выполнения хирургических вмешательств. При тяжелой сочетанной травме лечение условно можно разделить на три периода:

1. Реанимационный; 2. лечебный; 3. Реабилитационный.

При поступлении больного с политравмой в приемный покой необходимо провести:

1.тщательное и быстрое обследование с оказанием квалифицированной помощи; 2.проверку повязок, иммобилизации, правильности наложенных жгутов и исправление выявленных недостатков.

Первый (реанимационный) период. В этот период немедленно начинают борьбу с шоком. В реанимационном отделении необходимо проводить комплексную терапию: стабилизацию кровообращения, полное обезболивание, надежную иммобилизацию, кислородотерапию, раннее оперативное вмешательство, коррекцию всех нарушенных функций организма. Пострадавшего перед осмотром следует полностью раздеть. Обращают внимание на общей вид больного, окраску покровов и слизистых оболочек, состояние пульса, локализацию ран, ссадин, гематом, положение (вынужденное, пассивное, активное), что позволяет ориентировочно выявить повреждения. Исследуют перкуторно и аускультативно грудную клетку, пальпируют живот. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием в реанимационном отделении без перекладывания больного.

Если затруднено дыхание нужно осмотреть полость рта и удалить слизь, кровь, рвотные массы, съемные зубные протезы, фиксировать западающий в полость гортани язык. При осмотре грудной клетки определяют экскурсию ее при дыхании, западение и выбухание части грудной клетки, всасывание воздуха в рану, набухание шейных вен. Нарастающая глухость сердечных тоно при аускультации может навести врача на мысль о повреждении сердца и его тампонаде, особенно в тех случаях, когда имеется рана в груди в проекции сердца. Если диагностирован гемопневмоторакс, следует удалить жидкость и отсосать воздух из плевральной полости шприцем, поставить резиновый дренаж. Это позволит устранить дыхательную недостаточность и закончить обследование больного. Если у пострадавшего с сочетанной травмой выявлено ранение сердца или крупных сосудов, повреждение легкого и напряженный пневмоторакс, открытый пневмоторакс с прогрессирующим ухудшением общего состояния, необходимо как можно быстрее начать операцию, несмотря на сочетанные повреждения других областей тела. При закрытой травме живота следует произвести лапароцентез и лапароскопию.

Второй (лечебный) период. Главной проблемой при политравме является выбор оптимального срока и объема хирургических вмешательств. По степени срочности проведения операции и ее объему выделяют четыре группы пострадавших.

Первую группу составляют больные с повреждениями , которые быстро приводят к смерти, если не оказана неотложная помощь. Это массивное кровотечение при разрывах паренхиматозных органов (печень, селезенка), тампонада сердца, обширное повреждение легкого, двойные "окончатые" или "клепанные" переломы ребер и др. Как правило, такие пострадавшие поступают в тяжелом, иногда в терминальном состоянии с артериальным давлением ниже критического уровня . При наружном артериальном кровотечении проводят только временный гемостаз: наложение зажимов, жгута. Если выявлены переломы конечностей, осуществляют транспортную иммобилизацию.

Во вторую группу входят больные с политравмой без профузного кровотечения и глубоких расстройств дыхания, с повреждением полых органов живота, клапанным пневмотораксом, внутричерепными гематомами, закрыми тяжелыми повреждениями конечностей. Операции обычно проводят в первые часы после поступления. При наличии переломов конечностей или ребер осуществляют анестезию мест переломов, блокады и накладывают гипсовые повязки или скелетное вытяжение.

Третью группу составляют больные с тяжелыми, доминирующими травмами опорно-двигательного аппарата без массивного кровотечения. Хирургические вмешательства проводят только после выведения пострадавших из травматического шока. В связи с риском операции показаны только при открытых переломах конечностей в виде тщательной первичной хирургической обработки ран, ампутации при обширных размозжениях конечностей и признаках их нежизнеспособности.

В четвертую группу входят больные с повреждениями нескольких сегментов конечностей без травматического шока, При наличии открытых повреждений проводят первичную хирургическую обработку ран, лечебную иммобилизацию конечностей. Как правило, остеосинтез осуществляют при угрозе сдавления сосудисто-нервных образований, перфорации кожи отломками. При наличии показаний остеосинтез производят наиболее щадящими способами с применением компрессионно- дистракционного аппарата.

При выборе тактики лечения множественных переломов нужно стремиться не только к восстановлению анатомо-функциональных взаимоотношений, но и облегчит уход за пострадавшим, обеспечить возможно более раннюю его активизацию. Более чем 40% больных с закрытыми множественными переломами проводят консервативное лечение: скелетные вытяжения, наложение гипсовых повязок.

Остеосинтез с помощью компрессионно- дистракционных аппаратов облегчает уход за оперированными , позволяет провести его раннюю активизацию и нагрузку на конечность. При повреждениях двух соседних сегментов обычно используют комбинацию нескольких методов стабильного остеосинтеза. Например, при переломе бедра и большой берцовой кости проводят интрамодуллярный стабильный остеосинтез бедра массивным штифтом и наложение компрессионно-дистрационного аппарата на голень.

Третий (реабилитационный) период. В этот период после прекращения лечебной иммобилизации необходимо настойчиво добивать восстановления функции суставов путем проведения ЛФК, физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения, плавания. Кроме того, проводят лечение осложнений, связанных с политравмой.

Граф логической структуры (см.приложение)

Материалы методического обеспечения занятия.

5.1 Задания для самопроверки исходного уровня знаний-умений.

1 уровень знаний - ознакомить студентов с общими проблемами при лечении политравмы.

П уровень знаний - знать:

- Что включает в себя понятие "политравма"

- Какие поражающие факторы вызывают комбинированные поражения.

- Особенности и основные черты, характеризующие политравму.

- Каковы периоды лечения сочетанной травмы.

- Обследование больного с политравмой.

- Принципы сортировки пострадавших с политравмой.

- Принципы лечения больных с политравмой.

Ш уровень знаний - уметь:

- установить объем повреждений при политравме,

- определить степень тяжести пострадавшего,

- определить тактику лечения пострадавшего с политравмой.

!У уровень знаний:

- разработать таблицу - граф логической структуры занятия,

- составить реферативный доклад на заседании студенческого общества.

5.2 Информацию, необходимую для формирования знаний и умений можно найти в учебниках:

- основная:

1. Венгер В.Ф., Сердюк В.В., Рашед М. Травматология и ортопедия: Сб. метод, разработок к практ. занятиям по травматологии и ортопедии с включеним материалов для самостоятельной работы студентов мед. вузов. – Одесса: Друк, 2004. – С. 7-30.

2. Юмашев Г.С., Горшков С.З. Травматология и ортопедия: Учебник. - М.: Медицина, 1990. - С. 22-48.

- дополнительная:

1. Корж А.А., Белоус А.Р., Панков П.Н. Репаративная регенерация костной ткани. - Х., 1980. – С.36-65.