Продолжающееся кровотечение
Продолжающееся кровотечение чаще наблюдают после длительного ИК (> 2 ч). Как правило, оно обусловлено сочетанием нескольких причин: неадекватный хирургический гемостаз, неадекватное ус-
ТАБЛИЦА 21 -3. Вазопрессоры и инотропные средства
Препарат | Доза при в/в | Скорость | Действие | |||
струйном введении | инфу ии Прямая стимуляция Непрямая стиму- Угнетение адренорецепторов ляция адрено- фосфо- | |||||
Альфа | Бета | рецепторов | диэстеразы | |||
Адреналин | 2-10 мкг | 1-2 мкг/мин | + | +++ | О | О |
2-10 мкг/мин | ++ | +++ | О | О | ||
> 10 мкг/мин | +++ | ++ | о | о | ||
Норадреналин | 2-16 мкг/мин | +++ | ++ | о | о | |
Изопротеренол | 1-4 мкг | 1-5 мкг/мин | О | +++ | о | о |
Добутамин | 2-20 мкг/мин | О | ++ | о | о | |
Дофамин | 2-10 мкг/мин | + | ++ | + | о | |
10-20 мкг/мин | ++ | +++ | + | о | ||
> 20 мкг/кг/мин | +++ | ++ | + | о | ||
Эфедрин | 5-25 мг | + | ++ | + | о | |
Метараминол | 100 мкг | 40-400 мкг/мин | +++ | ++ | + | о |
Фенилэфрин | 50-200 мкг | 10-50 мкг/мин | +++ | О | о | о |
Метоксамин | 2-10 мг | +++ | О | о | о | |
Амринон | 0,5-1,5 мг/кг | 5-10 мкг/кг/мин | О | О | о | ++ |
Милринон | 50 мкг/кг | 0,375-0,75 мкг/кг/мин | о | о | о | + 4- |
+ = слабый эффект;
++ = умеренный эффект;
+++ = сильный эффект.
транение действия гепарина, регепаринизация, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, гипотермия, невыявленные в предоперационном периоде нарушения гемостаза, приобретенные нарушения гемостаза. Иногда отмечают отсутствие образования сгустка. После введения протамина ABC должно возвратиться к исходному значению, для чего могут понадобиться дополнительные дозы препарата (25-50 мг). Регепаринизация (восстановление активности гепарина) после адекватной, на первый взгляд, нейтрализации объясняется либо перераспределением протамина из центральной камеры в периферическую (гл. 8), либо, наоборот, перераспределением гепарина из периферической камеры в центральную. Гипотермия (< 35 0C) потенцирует нарушения гемостаза и должна быть устранена. Трансфузию тромбоцитов и факторов свертывания необходимо проводить под лабораторным контролем (количество тромбоцитов, коагулограмма), хотя при наличии технических сложностей и после массивных трансфузий допустима эмпирическая терапия (гл. 29).
Если кровотечение продолжается, несмотря на адекватный хирургический гемостаз и устранение действия гепарина (подтвержденное нормализацией ЛВС или отсутствием остаточного гепарина), то наиболее вероятной его причиной является тромбоцитопения или тромб оцитопатия. Оба дефекта относятся к известным осложнениям ИК. Тромбоцитопения < 100 000/мкл является показанием к трансфузии тромбоцитов. Реже причиной кровотечения становится выраженное истощение факторов свертывания при ИК (особенно факторов V и VIII), лабораторными признаками которого служит увеличение протромбинового времени (ПВ) и частичного тромбопластинового времени (ЧТВ); лечение состоит в инфузии свежезамороженной плазмы. Гипофибриногенемию (критерии: концентрация фибриногена в плазме < 1 г/л или увеличенное тромбиновое время в отсутствие остаточного гепарина) устраняют введением крио-преципитата. Роль апротинина в профилактике кровотечения обсуждалась выше.Десмопрессин (0,3 мкг/кг в/в в течение 20 мин) повышает активность факторов VIIIuXII, а также фактора Виллебранда, высвобождая их из сосудистого эндотелия. В ряде случаев десмопрессин устраняет качественные дефекты тромбоцитов, однако рутинное применение десмопрессина не рекомендовано. Иногда после ИК повышается фибринолиз, критериями чего являются увеличение концентрации продуктов деградации фибрина (> 32 мкг/мл) или признаки лизиса сгустков при тромбоэластографии; его устраняют е-ами-нокапроновой кислотой (ударная —доза 4-5 г в/в,
поддерживающая инфузия — 1 г/ч) или транекса-мовой кислотой (10 мг/кг).
Анестезия
Если не используется методика длительной инфузии анестетика, то после ИК рекомендуется ввести дополнительную дозу анестетика. Выбор препарата определяется состоянием гемодинамики после ИК. При нестабильной гемодинамике вводят небольшую дозу опиоида; при гипердинамии больные хорошо переносят ингаляционные анестети-ки. Если повышенное АД не снижается при струйном введении опиоида или увеличении концентрации ингаляционного анестетика, то показана инфузия нитроглицерина или нитропруссида. Опиоид вводят обязательно, даже если после ИК используют ингаляционный анестетик. Это обеспечивает седацию при транспортировке в отделение интенсивной терапии и анальгезию в ближайшем послеоперационном периоде.
Транспортировка
Транспортировка больного из операционной в отделение интенсивной терапии — потенциально опасный этап, сопряженный с риском отключения мониторов, передозировки или остановки инфузии лекарственных препаратов, гемодинамической нестабильности. Перед транспортировкой следует подготовить портативные мониторы, инфузион-ные насосы, полный баллон с кислородом и мешок Амбу. Минимальный объем мониторинга во время транспортировки включает ЭКГ, АД и пульсокси-метрию. Желательно также иметь дополнительные каналы для регистрации параметров центральной гемодинамики. Следует подготовить эндотрахеальную трубку, ларингоскоп, сукцинил-холин и лекарственные препараты для СЛР. При поступлении в палату интенсивной терапии больного подключают к аппарату ИВЛ, проводят аус-культацию легких, подключают мониторы и инфу-зионные насосы (нельзя начинать инфузию всех препаратов одномоментно, поэтому насосы подключают по одному). Персоналу отделения интенсивной терапии сообщают о ходе выполненной операции, интраоперационных осложнениях, проводимой лекарственной терапии и ожидаемых трудностях.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
В зависимости от состояния больного, вида вмешательства и правил клиники, большинство пациентов остаются на ИВЛ в течение 2-24 ч после операции. В первые несколько часов после операции
основное внимание уделяют поддержанию стабильной гемодинамики и выявлению послеоперационного кровотечения. Если в отсутствие нарушений гемостаза по торакалъному дренажу в первые 2 ч после операции отходит более 250-300 мл/ч крови, то показано хирургическое вмешательство с целью остановки кровотечения. Если по прошествии первых 2 ч после операции кровь по to-ракальному дренажу отходит в объеме > 100 мл/ч, кровотечение также считается значительным и может потребовать хирургического вмешательства. Внутригрудное кровотечение из участка, не имеющего адекватного дренирования крови, приводит к тампонаде сердца, что требует проведения немедленной реторакотомии.
После операции часто возникает артериальная гипертензия, резистентная к анальгетикам и седа-тивным препаратам. Ее надо активно лечить во избежание кровотечения или ишемии миокарда; препаратом выбора является нитропруссид. При хорошей функции ЛЖ можно использовать препараты более длительного действия или (3-адрено-блокаторы.
Инфузионную терапию проводят под контролем ЦВД и ДЗЛА. В большинстве случаев в течение нескольких часов после операции пациенты нуждаются в восполнении ОЦК. Часто развиваются пшокалиемия и гипомагниемия (обусловленные интраоперационным введением диуретиков); их устраняют заместительной терапией.
Экстубацию выполняют только после полного восстановления нервно-мышечной проводимости и стабилизации гемодинамики. Особую осторожность необходимо соблюдать у пожилых пациентов, при ожирении, а также при сопутствующих заболеваниях легких. Хирургические вмешательства на органах грудной полости нередко вызывают значительное снижение функциональной остаточной емкости и послеоперационную дисфункцию диафрагмы (гл. 23). Подавляющее число пациентов можно экстубировать на следующее утро после операции.
Дети
У маленьких детей сердечно-сосудистая система функционирует несколько иначе, чем у взрослых (гл. 44). Плато на кривой Старлинга (гл. 19) достигается раньше. Ударный объем изменяется незначительно, поэтому сердечный выброс зависит главным образом от ЧСС. Относительно незрелое сердце новорожденных и грудных детей плохо переносит перегрузку объемом и давлением. Желудочки более взаимозависимы, так что недо-
статочность одного желудочка влечет за собой недостаточность другого (двухжелудочковая сердечная недостаточность).Процесс перехода от фетального типа кровообращения к взрослому описан в главе 42.