Абораторные и инструментальные исследования
бор анамнеза
У больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза, который должен включать:
· длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов;
· данные о наличии симптомов ИБС, сердечной недостаточности, заболеваний ЦНС, поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, нарушений липидного обмена, бронхообструктивных заболеваний, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой патологии, а также сведения о лекарственных препаратах, используемых для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД;
· выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая резистентная к лечению АГ; шум над областью почечных артерий, тяжелая ретинопатия, гиперкреатининемия, спонтанная гипокалиемия);
· у женщин - гинекологический анамнез, связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией;
· тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни;
· личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые могли бы влиять на течение и исход лечения гипертонической болезни, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования;
· семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта или заболеваний почек.
бъективное исследование
· измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах);
· оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности, размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты;
· выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление других объемных образований;
абораторные и инструментальные исследования
· Общий анализ крови и мочи.
· Калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин крови.
· ЭКГ.
· Рентгенография грудной клетки.
· Осмотр глазного дна.
Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер АГ и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.
4. Дополнительные исследования для оценки сопутствующих факторов риска и поражения "органов-мишеней"
Выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента, т.е. их результаты могут привести к изменению уровня риска.
· УЗ исследование почек и периферических сосудов.
· Эхокардиография как наиболее точный метод диагностики ГЛЖ. Исследование показано только тогда, когда ГЛЖ не выявляется на ЭКГ, а ее диагностика повлияет на решение вопроса о назначении терапии.
· Липидный спектр и триглицериды.
Второй этап предполагает исследования для уточнения формы симптоматической АГ, дополнительные методы обследования для оценки поражения "органов-мишеней", выявление дополнительных факторов риска.
1. Специальные обследования для выявления вторичной АГ
При подозрении на вторичный характер АГ выполняют целенаправленные исследования для уточнения нозологической формы АГ и, в ряде случаев, характера и/или локализации патологического процесса. В таблице 1 приводятся основные методы уточнения диагноза при различных формах симптоматических АГ. Шрифтом выделены наиболее информативные методы диагностики в каждом случае.
Таблица 1. Диагностика вторичной АГ
| Форма АГ | Основные методы диагностики |
| Почечные | |
| Реноваскулярная АГ | Инфузионная ренография Сцинциграфия почек Допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах Аортография Раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен |
| Гломерулонефрит | Проба Реберга, суточная потеря белка Биопсия почки |
| Хронический пиелонефрит | Инфузионная урография Посевы мочи |
| Эндокринные | |
| Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) | Пробы с гипотиазидом и верошпироном Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы Компьютерная томография надпочечников, МРТ |
| Синдром или болезнь Кушинга | Определение уровня кортизола в крови Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой Проба с дексаметаоном Визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, компьютерная томография, МРТ) |
| Феохромоцитома и другие хромафинные опухоли | Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче Визуализация опухоли (КТ, УЗИ, сцинциграфия, МРТ) |
| Гемодинамические АГ | |
| Коарктация аорты | Допплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов,аортография |
| Недостаточность аортальных клапанов | ЭХОКГ |
| Синдром нарушения дыхания во сне | Полисомнография |
Классификация АГ
1. Определение степени АГ
Классификация уровней АД у взрослых старше 18 лет представлена в таблице 2. Термину "степень" предпочтительнее термина "стадия" поскольку слово "стадия" подразумевает прогрессирование во времени.
Таблица 2. Определение и классификация уровней АД
| Категория | АДс (мм рт. ст.) | АДд (мм рт. ст.) |
| Нормальное АД | ||
| Оптимальное | < 120 | < 80 |
| Нормальное | < 130 | <85 |
| Высокое нормальное | 130-139 | 85-89 |
| Артериальная гипертензия | ||
| Гипертензия 1 степени ("мягкая") | 140-159 | 90-99 |
| Подгруппа: пограничная | 140-149 | 90-94 |
| Гипертензия 2 степени ("умеренная") | 160-179 | 100-109 |
| Гипертензия 3 степени ("тяжелая") | ³ 180 | ³ 110 |
| Изолированная систолическая гипертензия | ³ 140 | < 90 |
| Подгруппа: пограничная | 140-149 | < 90 |
Если значение АДс или АДд попадает в разные категории, то устанавливается более высокая категория.
Степень АГ устанавливается в случаях впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих гипотензивные препараты.
2. Определение группы риска
У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, вовлечение в процесс "органов-мишеней", а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска.
Решение о характере ведении пациента с АГследует принимать не только на основании уровня АД, но также обязательно с учетом наличия других факторов риска и сопутствующих заболеваний, таких как диабет, патологии "органов-мишеней", сердечно-сосудистых и почечных поражений. Необходимо также учитывать некоторые аспекты личного, клинического и социального положения больного. Чтобы оценить суммарное влияние нескольких факторов риска относительно абсолютного риска тяжелых сердечно-сосудистых поражений, экспертами ВОЗ-МОГ предложена стратификация риска по четырем категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий риск - таблицы 3, 4). Риск в каждой категории рассчитан, исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, о риске нефатальных инсульта и инфаркта миокарда по результатам Фрамингемского исследования.
Таблица 3. Критерии стратификации риска
| Факторы риска | Поражение органов-мишеней (ГБ II стадии, ВОЗ 1993) | Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния (ГБ III стадии, ВОЗ 1993) |
| Основные Мужчины>55 лет Женщины> 65 лет Курение Холестерин>6,5 ммоль/л Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин <65 лет и мужчин <55 лет) Сахарный диабет Дополнительные* факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ: · Снижение ХС-ЛВП · Повышение ХС-ЛНП · Микроальбуминурия при диабете · Нарушение толерантности к глюкозе · Ожирение · Малоподвижный образ жизни · Повышение фибриногена · Социально-экономическая группа риска | Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭХОКГ или рентгенография) Протеинурия и/или креатининемия 1.2-2.0 мг/дл Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки | Церебро-васкулярные заболевания Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Транзиторная ишемическая атака Заболевания сердца Инфаркт миокарда Стенокардия Коронарная реваскуляризация Застойная сердечная недостаточность Заболевания почек Диабетическая нефропатия Почечная недостаточность (креатининемия > 2 мг/дл Сосудистые заболевания Расслаивающая аневризма аорты Симптоматическое поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия Геморрагии или экссудаты Отек соска зрительного нерва |
*Роль этих факторов в настоящее время считается существенной, их наличие может увели чивать абсолютный риск в пределах одной группы риска, поэтому их оценка желательна при наличии возможности.
Таблица 4. Распределение АГ по степени риска
| Артериальное давление (мм рт. ст.) | |||
| Факторы риска и анамнез | Степень 1 (мягкая АГ) АДс 140-159 или АДд 90-99 | Степень 2 (умеренная АГ) АДс 160-179 или АДд 100-109 | Степень 3 (тяжелая АГ) АДс ≥180 или АДд ≥110 |
| I. Нет ФР, ПОМ, АКС | Низкий риск | Средний риск | Высокий риск |
| II.Есть 1-2 фактора | Средний риск | Средний риск | Очень высокий риск |
| III. Есть 3 и более ФР и/или ПОМ,и/или СД, нет АКС | Высокий риск | Высокий риск | Очень высокий риск |
| IV. Есть АКС, ПОМ +-, ФР+- | Очень высокий риск | Очень высокий риск | Очень высокий РИСК |
ФР -факторы риска
ПОМ- поражение органов-мишеней
АКС -ассоциированные клинические состояния
Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет):
Низкий риск (1) = менее 15%;
средний риск (2) = 15-20%;
высокий риск (3) = 20-30%;
очень высокий риск (4) = 30% или выше
3. Определение стадии ГБ
В Российской Федерации по-прежнему актуально, особенно при формулировке диагностического заключения, использование 3-х стадийной классификации гипертонической болезни, (ВОЗ, 1993).
Гипертоническая болезнь 1 стадии.
Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного или нескольких изменений со стороны "органов-мишеней" (см. таблицу 3).
Гипертоническая болезнь III стадии устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний (см. таблицу 3).
Установление III стадии болезни не отражает развитие заболевания во времени и причинно-следственные взаимоотношения между АГ и имеющейся патологией сердца (в частности, стенокардией). Наличие ассоциированных состояний позволяет отнести больного в более тяжелую группу риска и поэтому требует установления большей стадии заболевания даже если изменения в данном органе не являются, по мнению врача, непосредственным осложнением ГБ. При формулировке диагноза ГБ у лиц с впервые выявленной и/или нелеченной АГ следует указать степень повышения АД, а также стадии заболевания и степени риска. Кроме того, рекомендуется детализация имеющихся поражений "органов-мишеней", факторов риска и сопутствующих клинических состояний.
Примеры диагностических заключений:
· Гипертоническая болезнь Степень - 3*. Стадия II. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (или высокий).
· Гипертоническая болезнь III стадии. ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Риск 4 (или очень высокий).
· Гипертоническая болезнь II ст. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (или высокий).
· Гипертоническая болезнь Степень - 1*. Стадия III ст. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (или очень высокий).
· Гипертоническая болезнь 1 стадия. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (или высокий).
* степень указывается у пациентов не получающих антигипертензивную терапию.
Лечение
1. Цели терапии
Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД. Интенсивность лечения прямо пропорциональна уровняю риска, определяемого по таблице 4.
Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт ст . У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст, при ХПН с протеинурией более 1г/сутки ниже 125/75 мм рт ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня АД. В отношении сопутствующих АГ других сопутствующих факторов риска также рекомендуется добиваться их эффективного контроля, по возможности нормализации соответствующих показателей (таблица 5. Целевые значения факторов риска).
Таблица 5. Целевые значения факторов риска
2. Общие принципы ведения больных
· Если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, то следует назначить немедленный прием препаратов по поводу артериальной гипертензии. При необходимости назначается терапия по поводу других факторов риска и/или сопутствующих заболеваний.
· Поскольку группа среднего риска чрезвычайно гетерогенна по уровню АД и характеру факторов риска, то решение о сроке начала медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо наблюдение за больным с контролем АД в течение нескольких недель (до 3-6 месяцев) для принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начать при сохранении уровня АД более 140/90 мм рт.ст.
· В группе низкого риска следует провести длительное наблюдение за больным (6-12 мес.) перед принятием решения. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД более 150/95 мм рт.ст.
Алгоритм ведения больного с АГ 1-2 степени представлен на схеме.
3. Мероприятия по изменению образа жизни
Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе и получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии тех или иных факторов риска. Они позволяют:
· снизить АД;
· уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность;
· благоприятно повлиять на другие имеющиеся факторы риска;
· осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств на уровне популяций.
Немедикаментозные методы включают в себя:
· отказ от курения;
· снижение и/или нормализацию массы тела (достижения ИМТ < 25 кг/м2);
· снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут у женщин;
· увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4-х раз в неделю);
· снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;
· комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).
Схема. Алгоритм врачебной тактики у больных с АГ 1-2 степени.
| Врачебная тактика у больных с АГ 1-2 степени Изменение образа жизни | |||||
| Оценка уровня абсолютного риска (табл.3) | |||||
| Очень высокий Начать лекарственную терапию | Высокий Начать лекарственную терапию | Средний Мониторинг АД и других факторов риска В течение 3-6 месяцев | Низкий Мониторинг АД и других факторов риска В течение 6-12 месяцев | ||
| АДс≥140 или Адд≥90 Начать лечение | АДс<140 или Адд<90 Продолжать мониторинг | АДс≥150 или АДд≥95 Начать лечение | Адс<140 или Адд<90 (пограничная) Продолжить мониторинг | ||
4. Принципы лекарственной терапии.
· Применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.
· Использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При неэффективности первого препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных низкодозовых комбинаций.
· Проводить полную замену одного класса препаратов на другой класс препаратов при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого препарата.
· При возможности применять препараты длительного действия, обеспечивающих эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Это снижает вариабельность АД в течение суток за счет более мягкого и продолжительного эффекта, а также упрощает соблюдение больным режима приема препаратов.
· Комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими другие факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими препаратами.
5. Рекомендации для индивидуального выбора антигипертензивного препарата
В случаях неосложненной АГ при отсутствии установленных показаний для назначения других гипотензивных препаратов предпочтение следует отдавать диуретикам и бета-адреноблокаторам. При наличии установленных показаний можно использовать препараты из основных современных классов антигипертензивных препаратов, представленных в таблице 6. На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, среди которых наиболее важными являются следующие:
· социально-экономический фактор, включая стоимость лечения;
· наличие факторов риска у данного больного;
· наличие поражений "органов-мишеней", клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек и сахарного диабета;
· наличие сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать или ограничивать использование антигипертензивного препарата того или иного класса;
· индивидуальные реакции больных на препараты различных классов;
· вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациент использует по другим поводам.
Таблица 5. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения АГ
| Класс препаратов | Абсолютные показания | Относительные показания | Абсолютные противопоказания | Относительные противопоказания |
| Диуретики | Сердечная недостаточность Пожилые больные Систолическая гипертензия | Диабет | Подагра | Дислипидемия Сохраненная сексуальная активность у мужчин |
| β-блокаторы | Стенокардия Перенесенный инфаркт миокарда Тахиаритмии | Сердечная недостаточность Беременность Диабет | Астма и хронический обструктивный бронхит Блокада проводящих путей сердцаа | Дислипидемия Спортсмены и физически активные пациенты Болезни периферических сосудов |
| Ингибиторы АПФ | Сердечная недостаточность Дисфункция левого желудочка Перенесенный инфаркт миокарда Диабетическая нефропатия | Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий | Двусторонний стеноз почечных артерий | |
| Антагонисты кальция | Стенокардия Пожилые больные Систолическая гипертензия | Поражения периферических сосудов | Блокада проводящих путей сердцаб | Застойная сердечная недостаточность |
| α-адренергические блокаторы | Гипертрофия предстательной железы | Нарушение толерантности к глюкозе Дислипидемия | Ортостатическая гипотензия | |
| Антагонисты ангиотензина II | Кашель при приеме ингибиторов АПФ | Сердечная недостаточность | Беременность Двусторонний стеноз почечных артерий Гиперкалиемия | |
| Агонисты имидазолиновых рецепторов | Метаболический синдром Или вместо мет. с-ма Ожирение Нарушение толерантности к глюкозе | Сахарный диабет Микро- альбуминурия | Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени Тяжелая сердечная недостаточность |
а - Атриовентрикулярная блокада 2 или 3 степени
б - Атриовентрикулярная блокада 2 или 3 степени для верапамила или дилтиазема
Применение препаратов центрального действия, таких как клофелин, резерпин, метилдопа, рекомендуется в качестве терапии резерва, так как они обладают большим количеством побочных эффектов. Исходя из соображений стоимости, они (за исключением клофелина, предназначенного для купирования кризов и краткосрочноголечения АГ) могут использоваться в качестве первой линии, при этом их дозы должны быть уменьшены. Предпочтительно их использование в комбинации с другими антигипертензивными средствами.
Применение прямых вазодилятаторов (гидралазин, миноксидил) не рекомендуется в качестве первой линии терапии.
6. Эффективные комбинации препаратов
· Диуретик и ?-блокатор.
· Диуретик и ингибитор АПФ (или антогонист рецепторов к ангиотензину II(АII).
· Антагонист кальция из группы дигидропиридинов и ?-блокатор.
· Антагонист кальция и ингибитор АПФ.
В эффективных комбинациях используют препараты различных классов для того, чтобы получить дополняющий друг друга эффект путем сочетания препаратов с различными механизмами действия и с одновременным сведением до минимума взаимодействий, которые ограничивают снижение АД.
Динамическое наблюдение
· Достижение и поддержание целевых уровней АД требует длительного наблюдения с контролем за соблюдением рекомендаций по изменению образа жизни, регулярностью антигипертензивной терапии и ее коррекцией в зависимости от эффективности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеет достижение индивидуального контакта между больным и врачом, система обучения пациентов, повышающая восприимчивость больного к лечению.
· После начала терапии больного с АГ необходим повторный визит (не более чем через 1 месяц) для контроля адекватности лечения, наличия побочных эффектов, а также правильности соблюдения больным рекомендаций.
· Если контроль АД достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для мониторирования назначаются 1 раз в 3 месяца у больных с высоким и очень высоким риском и 1 раз в 6 месяцев у больных со средним и низким риском.
· При недостаточной эффективности терапии, снижении чувствительности к препарату производится его замена или присоединение другого препарата с последующим контролем не более чем через 1 месяц.
· При отсутствии должного антигипертензивного эффекта возможно добавление третьего препарата (один из препаратов в таком случае должен быть мочегонным) с последующим контролем.
· У больных из группы высокого и очень высокого риска лечение может начинаться сразу с применения двух препаратов, а интервалы между визитами для титрования дозы и интенсификации терапии должны быть сокращены.
· При "резистентной АГ" (АД более 140/90 при терапии тремя препаратами в субмаксимальных дозах), следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности (недиагностированная вторичная АГ, несоблюдение больным режима приема препаратов или рекомендаций по соблюдению образа жизни, например избыточное употребление соли, прием сопутствующих препаратов, ослабляющих эффект терапии, неправильное измерение АД, например, при неадекватном размере манжеты. В случае истинно резистентной АГ следует направить больного на дополнителное обследование.
· При стойкой нормализации АД (в течение года) и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и дозы применяемых препаратов. При снижении дозы или уменьшении числа используемых препаратов следует увеличить кратность визитов к врачу, для того чтобы убедиться в отсутствии повышения АД.
Лечение артериальной гипертензии в отдельных группах больных
1. АГ у пожилых
· Результаты рандомизированных исследований продемонстрировали безусловную необходимость лечения у пожилых пациентов с систолодиастолической гипертензией и изолированной систолической гипертензией.
· Лечение АГ у пожилых больных следует начинать также с изменения образа жизни. Ограничение поваренной соли и снижение веса в этой группе оказывает существенный антигипертензивный эффект.
· Начальная доза всех препаратов у пожилых пациентов может быть снижена вдвое. При последующем наблюдении следует обратить внимание на возможность ортостатической гипотензии. Следует с осторожностью использовать препараты, вызывающие значимую вазодилатацию, такие как альфа-блокаторы и прямые вазодилататоры, а также высокие дозы мочегонных.
· Предпочтение при выборе препарата отдается диуретикам. Альтернативными препаратами особенно при систолической гипертензии .являются длительно действующие антагонисты кальция. При наличии показаний (табл. 5) целесообразно использование ингибиторов АПФ, ?-блокаторов и т.д.
2. Беременность
· АГ при беременности определяется или по абсолютному уровню АД (например, 140/90 мм рт. ст. или выше) или по подъему АД по сравнению с уровнем до зачатия или АД в первом триместре беременности (например, подъем АДс > 25 мм рт. ст. и/или подъем АДд > 15 мм рт. ст.). Гипертензию у беременных подразделяют на хроническую - эссенциальную или вторичную гипертензию (артериальную гипертензию, которая существовала до наступления беременности или до 20 недель) и гипертензию беременных или преэкламсию, которая может развиваться и на фоне уже имевшейся хронической гипертензии.
· При преэклампсии АД свыше 170/100 мм рт. ст. требует лечебных мероприятий по его снижению с целью защиты матери от риска инсульта или эклампсии. К препаратам, которые используются для быстрого снижения АД, относятся нифедипин, лабетолол, гидралазин и. сульфата магния.
· Препаратом выбора при лечении АГ беременных является метилдопа (допегит).
· Для постоянной терапии артериальной гипертензии у беременных широко используются такие антигипертензивные препараты, как ?-блокаторы, в частности атенолол (ассоциируется с задержкой роста плода в условиях длительного использования в течение всей беременности), а также лабетолол, гидралазин, нифедипин. Диуретики следует применять с осторожностью, так как они могут еще больше снизить уже измененный объем плазмы крови.
· При беременности не рекомендуются следующие препараты: ингибиторы АПФ, обладающие тератогенным действием, и антагонисты рецепторов АII, действие которых, вероятно, сходно с таковым у ингибиторов АПФ.
3. Некоторые аспекты лечения АГ у женщин
· Общие принципы терапии, прогноз и эффективность отдельных препаратов не имеют существенных половых различий.
· У женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще развивается АГ, особенно в сочетании с ожирением, у курящих и в более старшем возрасте. При развитии АГ на фоне приема этих препаратов их следует отменить.
· АГ не является противопоказанием к гормональной заместительной терапии у женщин в постменопаузе. Однако при начале гормональной заместительной терапии АД следует контролировать чаще, так как возможно его повышение.
4. Поражения сосудов головного мозга
У лиц с инсультом или преходящими нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе риск дальнейших подобных проявлений очень велик. Антигипертензивная терапия обеспечивает существенное снижение риска инсульта. Снижение АД должно проводиться постепенно до достижения минимальных переносимых уровней. Следует следить за возможностью ортостатической гипотензии.
5. АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца
· У больных с ИБС в качестве антигипертензивной терапии следует использовать в первую очередь ?-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний и ингибиторы АПФ. Могут быть также применены блокаторы кальциевых каналов, за исключением короткодействующих.
· У больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), следует применять ?-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности и ингибиторы АПФ, особенно при наличии сердечной недостаточности (СН) или систолической дисфункции.
· При неэффективности ?-блокаторов, их непереносимости или наличии противопоказаний - применяются верапамил или дилтиазем.
· У данной категории больных следует избегать препаратов, вызывающих быстрое снижение АД, особенно сопровождающееся рефлекторной тахикардией.
6. Застойная сердечная недостаточность
· Применение ингибиторов АПФ у больных с сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка существенно понижает летальность в данной группе больных и является предпочтительным. При непереносимости ингибиторов АПФ могут использоваться антагонисты рецепторов к А II.
· В сочетании с ингибиторами АПФ целесообразно применение диуретиков по показаниям.
· В последние годы показана эффективность и безопасность применения ?-адреноблокаторов у больных с I-III функциональным классом СН.
7. Заболевания почек
· Артериальная гипертензия является решающим фактором прогрессирования почечной недостаточности любой этиологии, а адекватный контроль АД замедляет ее развитие.
· Для лечения АГ при патологии почек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации. Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ и антагонисты кальция обладают самостоятельным нефропротективным действием. При уровне креатинина плазы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ требует осторожности.
· У больных с почечной недостаточностью и протеинурией гипотензивную терапию следует проводить в более агрессивном режиме. У больных с потерей белка >1 г/сутки устанавливается более низкий целевой уровень АД (125/75 мм рт. ст.), чем при менее выраженной протеинурии (130/85 мм рт. ст.).
8. Сахарный диабет
· Частота АГ у больных сахарным диабетом в 1.5 - 2 раза выше по сравнению с лицами без диабета. Сочетание сахарного диабета и АГ заслуживает особого внимания, поскольку обе патологии являются факторами риска многих макро- и микрососудистых поражений, ведущих к повышению риска ИБС, застойной сердечной недостаточности, поражений сосудов головного мозга и периферических сосудов, а также смерти, связанной с патологией сердца.
· При сочетании сахарного диабета и артериальной гипертензии еще большее значение приобретают меры коррекции образа жизни.
· Для всех больных сахарным диабетом устанавливается целевой уровень лечения АД 130/85 мм рт.ст.
· При выборе препарата предпочтение отдается ингибиторам АПФ, особенно при наличии протеинурии, антагонистам кальция и низким дозам мочегонных.
· Несмотря на возможные негативные эффекты на периферический кровоток и способность пролонгировать гипогликемию и маскировать ее симптомы, больным АГ с СД показано применение ?-блокаторов, особенно в сочетании с ИБС и перенесенным ИМ, так как их использование улучает прогноз пациентов.
· При контроле лечения следует помнить о возможной ортостатической гипотензии.
9. Больные бронхиальной астмой и ХОБЛ
· ?-блокаторы, даже местного применения (тимолол), противопоказаны больным этой группы.
· С осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ, в случае появления кашля их можно заменить на антагонисты рецепторов к А II.
· Препараты, применяемые для лечения бронхообструкции, часто ведут к повышению АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и местные глюкокортикоиды.
Неотложные состояния
Все ситуации, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы: