Динамические ультразвуковые изменения в матке при приеме Гинестрила
Карта оценки эффективности и безопасности двух схем применения препарата Гинестрил для медикаментозной терапии миомы матки
ФИО _исследователя_______Волков В.Г._______________________________________________
ФИО_пациентки____Кирюхина Н.П._________________________________________________
Возраст ____49___________
№ амб/к _______526_____ Дата ____11.04.2014____________
Диагноз: Миома матки_______________________________________________________________
| Препарат (выберите схему лечения) | Дата начала | Дата окончания |
| День Мес Год | День Мес Год | |
| Гинестрил по 50 мг ежедневно 3 месяца | _ _ / _ _ / 2014 | _ _ / _ _ / 2014 |
| Гинестрил по 25 мг ежедневно (или 50 мг через день) 6 месяцев | 11 / 05 /2014 | 11 / 11 / 2014 |
1. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Клинический анализ крови
| Лабораторный показатель (значение и ед. измерения) | До лечения | Через 3месяца от начала терапии | Через 6месяцев от начала терапии |
| Гемоглобин | |||
| Дополнительные комментарии, если имеются: |
1.2.Влагалищное исследование:
| Комментарии | |
| До лечения Матка увеличена | |
| Через 3месяца от начала терапии | |
| Через 6месяцев от начала терапии |
УЗИ органов малого таза и допплерометрия
| Наименование | До лечения | Через 3месяца от начала терапии | Через 6месяцев от начала терапии |
| Указать день менструального цикла: | - | - | |
| Матка размеры: | |||
| объем эллипсоида 0,523 х А х В х С | 124,2 | 88,6 | 87,1 |
| Матка контуры: | |||
| Бугристые | + | ||
| Неровные | + | ||
| Ровные | + | ||
| Матка узлы: | |||
| Множественные | |||
| Единичный | + | ||
| Субмукозный узел / локализация/индекс резистентности кровоснабжения узла | + | ||
| Субсерозный узел / локализация/индекс резистентности кровоснабжения узла | |||
| Интерстициальный / локализация/индекс резистентности кровоснабжения узла | |||
| Полость матки: | |||
| Расширена равномерно | |||
| Расширена неравномерно | + | ||
| Расширена, есть жидкость | |||
| Не определяется | |||
| Контур деформирован или оттеснен узлом | |||
| Состояние эндометрия: | |||
| Толщина эндометрия | 2,3 | 1,6 | 1,4 |
| Эхоструктура однородная / неоднородная | неоднородная | однородная | однородная |
| Наличие эхогенных сигналов (полип, ГПЭ) | |||
| Структура миометрия: | |||
| Неравномерной утолщен | + | ||
| Диффузно неоднородный, преобладают: - "пятнистые" участки с отражениями пониженной интенсивности; - линейные отражения повышенной интенсивности. | |||
| Патология придатков или смежных тканей: | |||
| Яичники с небольшими кистозными включениями | |||
| Придатки без патологии | |||
| другие | |||
| нет | |||
| Дополнительные комментарии, если имеются: |
Динамические ультразвуковые изменения в матке при приеме Гинестрила
| Наименование | Через 3месяца от начала терапии | Через 6месяцев от начала терапии |
| Матка размеры | ||
| Не изменились | ||
| Уменьшились незначительно ≤2см | + | |
| Уменьшились значительно > 2см | + | |
| Увеличились | ||
| Матка контуры и форма | ||
| Не изменились | ||
| Изменились, контуры выровнялись | + | + |
| Изменились, форма матки вытянулась | ||
| Состояние узловых образований в матке ( % ) | ||
| Появилась четкость контуров узлов, Повысилась эхогенность узла, однородность | ||
| Уменьшились размеры узлов | ||
| Увеличились размеры узлов | ||
| Появились кистозные деформации в узле | ||
| Узлы без динамики | ||
| Уменьшилось кровоснабжение узлов | ||
| Состояние эндометрия (%) | ||
| Нет динамических изменений | ||
| Уменьшение толщины M-эха | + | + |
| Эндометрий линейный | + | + |
| Изменение эхогенности | ||
| Структура миометрия | ||
| Без существенной динамики | ||
| Уменьшение плотности линейных страт, изменение в сторону гомогенности, из них появилась равномерность толщины миометрия | ||
| Патология придатков матки или смежных тканей | ||
| Уменьшились кистозные включения в яичниках | ||
| Без динамики | + | + |
1.5 Гистологическое исследование (пайпель-биопсия):
| Результаты | |
| До лечения | |
| Через 3месяца от начала терапии | |
| Через 6месяцев от начала терапии |
2. ОЦЕНКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА И КРОВОПОТЕРИ:
| Показатель | До лечения | Через 3месяца от начала терапии | Через 6месяцев от начала терапии |
| Оценка болевых ощущений по 10-бальной визуально-аналоговой шкале (ВАШ): | - | - | - |
| Оценка кровопотери: 1.Менструация (количество дней) 2. Использование гигиенических прокладок (шт.) | 1.___10____дней 2.__8____штук | 1.___6____дней 2.___4___штук | 1.____4____ дней 2._____3___ штук |
| Дополнительные комментарии, если имеются (аменорея, если наступила – на какой день терапии, когда восстановился менструальный цикл): |
Оценка качества жизни пациентки по анкете SF-36 (информация от пациентки):
До лечения:
1. В целом Вы оценили бы состояние Вашего здоровья как:
| (обведите одну цифру) | |
| Отличное | |
| Очень хорошее | |
| Хорошее | |
| Посредственное | |
| Плохое | 5 |
2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад?
| (обведите одну цифру) | |
| Значительно лучше, чем год назад | |
| Несколько лучше, чем год назад | |
| Примерно такое же, как год назад | |
| Несколько хуже, чем год назад | |
| Гораздо хуже, чем год назад |
3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня.
Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?
| (обведите одну цифру в каждой строке) | |||
| Да, значительно ограничивает | Да, немного ограничивает | Нет, совсем не ограничивает | |
| а. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта | 1 | ||
| б. Умеренные Физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды | 2 | ||
| в. Поднять или нести сумку с продуктами | 2 | ||
| г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов | 2 | ||
| д. Подняться пешком по лестнице на один пролет | |||
| е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки | |||
| ж. Пройти расстояние более одного километра | |||
| з. Пройти расстояние в несколько кварталов | |||
| и. Пройти расстояние в один квартал | |||
| к. Самостоятельно вымыться, одеться |
4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего
(обведите одну цифру в каждой строке)
| ДА | НЕТ | |
| а. Пришлось сократить количество времени затрачиваемого на работу или другие дела | ||
| б. Выполнили меньше, чем хотели | ||
| в. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности | ||
| г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий) |
5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего
| (обведите одну цифру в каждой строке) | ||
| ДА | НЕТ | |
| а. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела | ||
| б. Выполнили меньше, чем хотели | ||
| в. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно |
6. Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?
| (обведите одну цифру) | |
| Совсем не мешало | |
| Немного | |
| Умеренно | |
| Сильно | |
| Очень сильно |
7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?
| (обведите одну цифру) | |
| Совсем не испытывал(а) | |
| Очень слабую | |
| Слабую | |
| Умеренную | |
| Сильную | |
| Очень сильную |
8. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома и по дому)?
| (обведите одну цифру) | |
| Совсем не мешала | |
| Немного | |
| Умеренно | |
| Сильно | |
| Очень сильно |
9. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель, Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям.
Как часто в течение последних 4 недель...
| (обведите одну цифру в каждой строке) | ||||||
| Все время | Большую часть времени | Часто | Иногда | Редко | Ни разу | |
| а. Вы чувствовали себя бодрым (ой)? | 3 | |||||
| б. Вы сильно нервничали? | ||||||
| в. Вы чувствовали себя таким (ой) подавленным (ой), что ничто не могло Вас взбодрить? | ||||||
| г. Вы чувствовали себя спокойным (ой) и умиротворенным (ой)? | ||||||
| д. Вы чувствовали себя полным(ой) сил и энергии? | ||||||
| е. Вы чувствовали себя упавшим(ей) духом и печальным(ой)? | ||||||
| ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)? | ||||||
| з. Вы чувствовали себя счастливым(ой)? | ||||||
| и. Вы чувствовали себя уставшим(ей)? |
10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т.п.)?
| (обведите одну цифру) | |
| Все время | |
| Большую часть времени | |
| Иногда | |
| Редко | |
| Ни разу |
11. Насколько верно или неверно представляется по отношению к Вам каждое из ниже перечисленных утверждений?
(обведите одну цифру в каждой строке)
| (обведите одну цифру в каждой строке) | |||||
| Определенно верно | В основном верно | Не знаю | В основном неверно | Определенно неверно | |
| а Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие | |||||
| б Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых | |||||
| в. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится | |||||
| г. У меня отличное здоровье |
После лечения:
1. В целом Вы оценили бы состояние Вашего здоровья как:
| (обведите одну цифру) | |
| Отличное | |
| Очень хорошее | |
| Хорошее | |
| Посредственное | |
| Плохое |
2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад?
| (обведите одну цифру) | |
| Значительно лучше, чем год назад | |
| Несколько лучше, чем год назад | |
| Примерно такое же, как год назад | |
| Несколько хуже, чем год назад | |
| Гораздо хуже, чем год назад |
3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня.
Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?
| (обведите одну цифру в каждой строке) | |||
| Да, значительно ограничивает | Да, немного ограничивает | Нет, совсем не ограничивает | |
| а. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта | |||
| б. Умеренные Физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды | |||
| в. Поднять или нести сумку с продуктами | |||
| г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов | |||
| д. Подняться пешком по лестнице на один пролет | |||
| е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки | |||
| ж. Пройти расстояние более одного километра | |||
| з. Пройти расстояние в несколько кварталов | |||
| и. Пройти расстояние в один квартал | |||
| к. Самостоятельно вымыться, одеться |
4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего
(обведите одну цифру в каждой строке)
| ДА | НЕТ | |
| а. Пришлось сократить количество времени затрачиваемого на работу или другие дела | ||
| б. Выполнили меньше, чем хотели | ||
| в. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности | ||
| г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий) |
5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего
| (обведите одну цифру в каждой строке) | ||
| ДА | НЕТ | |
| а. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела | ||
| б. Выполнили меньше, чем хотели | ||
| в. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно |
6. Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?
| (обведите одну цифру) | |
| Совсем не мешало | |
| Немного | |
| Умеренно | |
| Сильно | |
| Очень сильно |
7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?
| (обведите одну цифру) | |
| Совсем не испытывал(а) | |
| Очень слабую | |
| Слабую | |
| Умеренную | |
| Сильную | |
| Очень сильную |
8. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома и по дому)?
| (обведите одну цифру) | |
| Совсем не мешала | |
| Немного | |
| Умеренно | |
| Сильно | |
| Очень сильно |
9. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель, Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям.
Как часто в течение последних 4 недель...
| (обведите одну цифру в каждой строке) | ||||||
| Все время | Большую часть времени | Часто | Иногда | Редко | Ни разу | |
| а. Вы чувствовали себя бодрым (ой)? | ||||||
| б. Вы сильно нервничали? | ||||||
| в. Вы чувствовали себя таким (ой) подавленным (ой), что ничто не могло Вас взбодрить? | ||||||
| г. Вы чувствовали себя спокойным (ой) и умиротворенным (ой)? | ||||||
| д. Вы чувствовали себя полным(ой) сил и энергии? | ||||||
| е. Вы чувствовали себя упавшим(ей) духом и печальным(ой)? | ||||||
| ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)? | ||||||
| з. Вы чувствовали себя счастливым(ой)? | ||||||
| и. Вы чувствовали себя уставшим(ей)? |
10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т.п.)?
| (обведите одну цифру) | |
| Все время | |
| Большую часть времени | |
| Иногда | |
| Редко | |
| Ни разу |
11. Насколько верно или неверно представляется по отношению к Вам каждое из ниже перечисленных утверждений?
(обведите одну цифру в каждой строке)
| (обведите одну цифру в каждой строке) | |||||
| Определенно верно | В основном верно | Не знаю | В основном неверно | Определенно неверно | |
| а Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие | |||||
| б Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых | |||||
| в. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится | |||||
| г. У меня отличное здоровье |
В целом как Вы оцениваете эффективность терапии препаратом Гинестрил(нужное подчеркнуть) - выздоровление, клиническое улучшение, отсутствие эффекта, ухудшение
| Побочные реакции | |
| Проявления | нет |
| Сроки возникновения | нет |
| Связь с исследуемым препаратом: (связи нет, связь сомнительная, связь возможная, очень вероятная связь) | нет |
| Дополнительное лечение |
В целом как Вы оцениваете переносимость препарата Гинестрил(нужное подчеркнуть) – хорошая, удовлетворительная, побочные реакции.
Завершение исследования
Дата завершения / прекращения 18/11 /2014
исследования день мес год