Жайылма сатысы (клиникалық көріністері айқын).

Лимфоидтық метаплазияның әрі қарай өрістеуінен, дерттің классикалық түрінде, шамамен 5-6 жылдан кейін, ауру IIсатыға ауысады. Әлсіздік, тершеңдік күшейеді, барлық, лимфа түйіндер ұлғаяды, дене қызуы биіктейді. Лимфа түйіндер жұмсақ, қозғалымды, ұлғаюы әртүрлі— бұршақтың көлемінен тауықтың жұмыртқасындай. Лимфатүйіндер бір-бірімен және теріге жабыспайды, консистенциясы айтарлықтай тығыз емес. УДЗ, компьютерлік томография, рентгенография арқылы кеудеішілік, іш қуысы лимфатүйіндерінің ұлғаюы анықталады. Дерттің классикалық түрінде басылу синдромы байқалмайды. Дерттің ісіктік түрінде лимфа түйіндер аса ірі және қатты болады.

Созылмалы лимфолейкозға терінің өзгерістері тән. Тері өзгерістерінің спецификалықжәне бейспецификалықтүрлерін айырады.

Спецификалық өзгерістеріне геморрагиялық васкулитпен және по-линевритпен жүретін эритродермия, терінің лимфомасы, ал бейспе-цификалық өзгерістеріне теріні тұтас басқан экзема, қышыма, есекжем, парапсориаз, күлбіреуік (pemfigus), herpeszosterжатады. Созылмалы лимфолейкозбен ауыратын науқастарда ұшық ерекше жиі түседі. Ұшықтық, бөртпелер бүкіл денені басуы мүмкін. Кейде ұшыктар трахеяның, ас қорыту жолының кілегей қабықтарына да таралады. Терінің спецификалық зақымданулары (лимфоидтық инфильтраттар) созылмалы лимфолейкоздың Т-вариантында байқалады.

Дертің бұл сатысында көптеген ағзалар зақымданады.

Талақ және бауыр.Лейкемиялық инфильтрацияға байланысты талақ пен бауыр ұлғаяды. Талақтың, тап созылмалы милолейкоздағыдай, аса ұлғаюы тән емес. Ұлғайғанның өзінде кіндіктен төмен түспейді. Бірақ, дерттің талақтық түрінде талақ аса ұлғаяды, ал лимфотүйіндер ұлғаймайды немесе шамалы ғана ұлғаяды. Спленомегалия, кейде анемия мен тромбоцитопенияның дамуына септігін тигізеді (гиперспленизм синдромы).

Бірқатар жағдайларда талақтың инфаркты, периспленит дамиды. Мұндайда сол қабырғалықтың ауыруы, іш астарының үйкеліс шуы пайда болады, Бауыр оншалықты ұлғаймайды. Сипағанда бауырдың беті тегіс, шеті жұмыр келеді. Бауырдың функциясы айтарлықтай бұзылмайды, бірақ өт жолдары лимфатүйіндермен басылған жағдайларда холестаз синдромы дамуы ықтимал. Науқастардың бірқатарында қақпа венаның тұсындағы лимфатүйіндердің аса ұлғаюынан порталдық гипертензия дамуы мүмкін, бірақ бұл көбіне дерттің ісіктік түрінде кездеседі.

Лимфолейкоздың сүйекмилық түрінде лимфотүйіндердің, талақтың, бауырдың ұлғаюы байқалмайды, бірақ сүйек миының лимфоциттермен түтас инфильтрациялануынан, ауыр анемия туындайды.

Асқорыту жолы.Жайылма сатыда ас қорыту жолының лимфалық жүйелерінің, кілегей қабықтарының лейкоздық инфильтрациясынан асқорыту жолының жаралы зақымданулары, іштен қан кету, кейде мальабсорбция синдромы дамиды.

Тыныс жүйесі. Жоғарғы және төменгі тыныс жолдарының лейкемиялық инфильтрациясынан науқастардың бірқатарында ентікпе, жөтел, қан қақыру байқалады. Рентгендік зерттеуде өкпеде ошақты инфильтраттар немесе диффузды диссеминация анықталады. Сонымен қатар иммундық жүйенің кемістігінен науқастар инфекциялы-қабыну ауруларына аса бейім болады (пневмонияға, бронхитке, трахеитке, фарингитке, т.б.)-

Жүрек-тамыр жүйесі. Жүректің лейкемиялық инфильтрациясы сирек дамиды, ал болған жағдайларда оның көрінісі ырғақ бұзылыстарымен, блокадалармен, жүректің ұлғаюымен, жүрек шамасыздығының дамуымен білінеді. Көбіне кездесетіні - интоксикация мен анемиядан болатын миокардтың дистрофиясы. Миокардиодистрофия дамыған жағдайларда ентікпе, жүрек қағуы, шалыс соғуы, тондардың әлсіреуі байқалады, Тамырлардың лейкемиялық инфильтрациясынан терінің қанталаулары, қан кетулер пайда болады.

Бүйрек, жыныс мүшелері.Аутопсиялық зерттеуде бүйректің лейкемиялық инфильтрациясы науқастардың тең жартысынан артығында анықталады, бірақ көрінісі жұпыны болады. Көріністе байқалатыны -болмашы протеинурия, кейде микрогематурия. Бүйректің функциясы айтарлықтай бұзылмайды. Еркек жыныс мүшесінің үңгірлі денесінің лейкемиялық инфильтрацияның салдарынан науқастардың бірқатарында приапизм дамуы байқалады.

Орталықнерв жүйесі.Нерв жүйсінің зақымдануы оншалықты жиі емес, бірақ лейкемиялық инфильтрация дамыған жағдайда менингит, менинго-энцефалит, бассүйек нервтерінің салдану көріністері дамуы мүмкін.

Иммундық бұзылыстар. Созылмалы лимфолейкозда, әсіресе Т-жасушалық вариантында, аутоиммундық, иммунды-комплекстік синдромның көріністері байқалады (гемолиздік анемия, геморрагиялық синдром, аутоиммундық тромбоцитопения). Кумбстың тікелей реакциясымен эритроциттерге антиденелер анықталады.

Лабораториялық өзгерістер:

· 50 х 10⁹/л жоғары лейкоцитоз; лейкоциттер саны 100 х 10⁹/л, кейде 200 х 10⁹/л дейін көбейеді;

· лейкоциттік формулада лимфоциттердің көптігі (80-90% алуы);

· Боткин-Гумпрехт жасушаларының (лимфоциттердің шала бұзылған ядролараның) болуы;

· нормоцитарлық, нормохромдық анемия;

· қанда g-глобулиндердің аздығы;

· қанда иммундық глобулиндердің - IgG, IgM, IgA, әсіресе IgM, IgAтөмендеуі (осыдан науқастар жұқпалы ауруларға шалдыққыш келеді);

· лимфоциттердің цитогенетикалық зерттеу нәтижесінде науқастардың 65% хромосомалық бұзылыстар анықталады. Ең жиі анықталатыны:

12 хромосоманың трисомиясы, 13gжәне 1gделециясы, р 53 геннің мутациясы;

· цитохимиялық зерттеуде лимфоциттердің құрамында гликогеннің көбеюі анықталады;

· төстің пунктатында (миелограммада) және трепанобиопсияда лим-фоидтық инфильтрация анықталады, лимфоциттер барлық миелокариоциттердің 30% артығын, кейде 50-60% құрайды;

Терминальды (ақырғы) сатысы.Бұл кезде науқастар кахексия күйіне түседі, интоксикация ауырлайды, дене қызуы биіктейді, тәбет жойылады. Қызба тек лейкоздан емес, инфекцияның қосылуынан, мысалы туберкулездің, пневмонияның дамуынан болуы мүмкін.

Бұл кезде иммундықжүйенің тапшылығынан өлімге соқтыратын асқынулар дамиды: пневмония, герпестік инфекция, туберкулез. Әсіресе бұл дертке герпестік инфекцияның дамуы тән.

Жүргізген цитостатиктік емге рефрактерлік қалыптасады, ауыр анемия, геморрагиялық синдроммен жүретін тромбоцитопения пайда болады. Лейкемиялық лимфоциттердің біразы киллерлік қасиетке ие, сондықтан парциальдық цитопенияның дамуы осыған да байланысты болады.

Науқастардың бірқатарында нейролейкемияның көріністері байқалады. Лимфа түйіндер мен талақ, аса ұлғаяды.

Терминальды сатысында созылмалы лимфолейкоз өзге лимфопро-лиферациялық ауруларға айналуы мүмкін: миелома ауруына, Рихтер синдромына (лимфосаркомаға), пролимфоцитарлық лейкозға, жедел лимфобласттық лейкозға, плазмажасушалық лейкозға.

Саркомаға айналған лимфа түйіндер тез өседі, тастай қатты болады және маңындағы тінді, ағзаларды басып ісіну синдромын, ауырсынуды туғызады. Саркоманың өсуі дене қызуының биіктеуімен жүреді. Саркомалық түйіндер кейде дененің, қол-аяқтың шел қабатында немесе мұрынның, ауыздың кілегей қабығының астында орналасады. Ісіктің қан тамырлардың бойын қуалай өсуінен кейбір беткей орналасқан түйіндер көкшіл-қызғылт түсті қанталауға ұқсайды.

Бұл сатыда лейкоздық инфильтрацияның салдарынан бүйрек шамасыздығы туындауы ықтимал.

Аурудың ақырғы сатысында қанда бласттардың саны көбейеді, анемия және геморрагиялық синдром өрістейді. Терминальды сатыға түскеннен кейін өмір сүрудің ұзақтығы 1 жылдан аспайды.

Емі.

Аурудың бастапқы, компенсацияланған сатысында цитостатиктік емді жасау қажетсіз. Науқас жұмыстың, тынығудың және дұрыс тамақтанудың тәртіптерін қатаң сақтап, инсоляциядан сақтанып және физиотерапиялық шараларды қолданудан бас тартуы тиіс.

Ауру өрістей бастағанда - интоксикация пайда болғанда, лимфа түйіндердің, талақтың, бауырдың және лейкоциттер санының әрі қарай ұлғаюында, цитостатиктерді қолданады.

Көбіне қолданылатыны - хлорбутин (лейкеран) 10-15 мг тәулігіне(курстық дозасы 300-400-700 мг) немесе лофенал - 0,6-0,9-1,2 гтәулігіне (курстық дозасы 30-50 г) немесе циклофосфан 200-400- 600 мг тәулігіне вена ішіне, бұлшықетке немесе плевра қуысына (курстықдозасы 8-15 г).

Лимфа түйіндердің орташа ұлғаюында хлорбутинді, лимфоидтық ағзалардың тұтас ұлғаюында және лейкоциттер санының сублейкемиялықдеңгейінде - циклофосфанды қолданады, өйткені хлорбутинге қарағанда оның ісікке қарсы әсері басым, ал цитопениялық әсері төмендеу.

Ем үшін дегранолды50-75-100 мг вена ішіне күн ара қолданады(курстық дозасы 300-1000 мг); фотринді 5-10-15 мг тәулігіне венаішіне, бұлшықетке және сероздық қуыстарға енгізеді (курстық дозасы 80-300 мг). Терінің зақымдануында ең тиімді әсер ететін - спиробромин 300-500-800 мг тәулігіне вена ішіне, бұлшықетке енгізіп, ал кеуде іші лимфа түйіндері немесе плевра зақымданғанда оны плевра қуысына енгізеді. Курстық дозасы — 5-7 г.

Аурудың ісіктік түрінде және пролимфоцитарлық лейкозда немесебласттық кризде полихимиотерапия жасалады, мәселен ЦОП схемасы: циклофосфан 400 мг/м² вена ішіне 5 күн, онковин (винкристин1,4 мг/м² вена ішіне 1-күні, преднизолон 60 мг/м² 5 күн ішке беріледі.

Талақ жөне лимфа түйіндер аса ұлғайғанда сәулелік емді қолданады(лимфа түйіндерге - 6-10 Гр, талаққа - 2,5-6 Гр). Түкті жасушалықлейкозда а-интерферон тиімді әсер етеді, 2-10 млн ХБ тері астына күн сайын немесе күнара 3-6-12 ай , кейін сүйемелдеуші дозаға ауысып, 3млн ХБ аптасына 1-2 реттен салады. Лейкоздың бұл түріндепентостатинді интерферонмен бірге немесе бір өзін қолданады. Кейбір мәліметтер бойынша, пентостатин науқастардың 80-90% толық сауығуына мүмкіндік береді.

Аутоиммундық асқынуларда және дискомфортты туғызатын талақтың аса ұлғаюында спленэктомия жасалады. Инфекциялық асқынулардың дамуына септігін тигізетіндігінен, преднизолонды аса сақтықпен, көрсетпелері болғанда ғана қолданады. Глюкокортикоидтың қолдану көрсетпелері:

· аутоиммундық гемолиздік анемия және тромбоцитопения; бұлжағдайларда преднизолонды тәулігіне 80 мг қолданады;

· лимфотүйіндердің, талақтың, бауырдың аса ұлғаюымен дамитын лейкоздың сублейкемиялық варианты, осыған байланысты цитостатиктік ем немесе сәулелік емді қолдануға жатпайтындығы не месе бұларға төзімділіктің болуы;

· цитостатиктік емнің салдарынан болған цитопения, әсіресе геморрагиялық тромбоцитопениялық синдром; бұл жағдайда предни золонды тәулігіне 60-120 мг қолданады.

Гиперлейкоцитозда - лимфоцитоферезді, ауыр интоксикацияда,лейкоциттердің көп мөлшерде ыдырауында — плазмаферезді, гемосорбцияны қолдануға болады. Көрсетпелерге қарай симптомдық емді— гемотрансфузияны, В тобындағы витаминдерді, темір дәрмектеріниммуидық корректорларды (тималинді, Т-активинді, декаристі) қолданады.

Инфекциялық-қабыну процесстерін емдеу үшін кең спектрлі антибиотиктерді (жартылай синтезделген пенициллиндерді, цефалоспориндерді, аминогликозидтерді, макролидтерді) пайдаланады.

Болжамы.Өмір сүрудің ұзақтығы аурудың барысына тәуелді. Орта есеппен науқастар 5-6 жыл өмір сүреді, ал кейде 10-20 жыл өмір сүретіндері де кездеседі.