Патогенетически обоснованная консервативная терапия

1) Режим: первые 3-5 дней строгий постельный режим (до уменьшения боли и возможности ходьбы, снижения температуры, уменьшения вероятности развития ТЭЛА), затем - умеренно активный (дозированная ходьба) при обязательном эластическом бинтовании конечности..

2) Диета – ограничение острых блюд, приема алкоголя и пищевых аллергенов.

3) Медикаментозная терапия.

Патогенетически обоснованной и наиболее эффективной является тромболитическая терапия, восстанавливающая проходимость тромбированной венозной магистрали. Применяется при массивном ОТГВ с вовлечением илеокавального сегмента и наличием флотирующих тромбов давностью до 5 дней, а так же в случаях сочетания ОТГВ с ТЭЛА.

Наиболее эффективной является тромболитическая терапия современным препаратом синтетическим тканевым активатором плазминогена – актилизе («прямой» тромболитик, действующее вещество – альтеплаза) в дозе 100 мг в течении 2 часов с последующим переходом на пряме антикоагулянты.

Применяются и другие тромболитические препараты – стрептокиназа, кабикиназа («непрямые» тромболитики), урокиназа и др.

Схема лечения тромболитиками предполагает инфузионную терапию и включает при применении стрептокиназы введение т.н. «инактивирующей» дозы препарата для блокирования имеющихся у каждого больного антистрептококковых антител (250 тыс.ед. в 300 мл 5 % раствора глюкозы в течение 20-30 мин) с последующим медленным введением лечебной дозы стрептокиназы (750 тыс.ед. в 500 мл 5 % раствора глюкозы – в течение 8 часов!). При необходимости (руководствуются динамикой в клинической картине) - лечебную дозу повторяют (общая доза может достигать 1500000-3000000 ед.).

Контролем тромболитической терапии являются показатели коагулограммы – концентрация фибриногена А и Б, тромбиновое время, активность фибринолиза.

После окончания тромболитической терапии переходят на антикоагулянтную терапию, которая поддерживая состояние гипокоагуляции, предотвращает рецидив тромбоза, восходящий тромбоз и ТЭЛА.

При использовании нефракционированного гепарина (НФГ) эффективной является следующая схема лечения: в течении первых суток НФГ вводится путем внутривенных инфузий под контролем времени свертываемости крови по Ли-Уайту или Бюргеру (целевым считается его увеличение в 1,5-2 раза), а затем подкожно (в околопупочной области) каждые 4-6 часов. Средняя суточная доза составляет около 30-40 тыс. ЕД (длительность терапии от 2 до 5 суток).

При применении низкомолекулярных гепаринов (НМГ) – клексана (эноксапарина), фраксипарина (надропарина) рекомендуемая доза 1 мг/кг массы тела каждые 12 часов или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки, длительность терапии в среднем до 5 суток. Терапия НМГ особого лабораторного контроля не требует.

Затем переходят на непрямые антикоагулянты (пелентан, неодикумарин, фенилин, синкумар, омефин, варфарин, варфарекс и др.), гипокоагуляционное действие которых связано со снижением синтеза протромбина в печени, в связи с чем контролем эффективности лечения непрямыми антикоагулянтами является определение протромбинового индекса и особенностью которых, в отличие от гепарина, являются: наличие латентного периода (после приема первой дозы препарата гипокоагуляционное действие наступает через 12-24 часа), самая разная к ним чувствительность организма, способность к кумуляции в печени, что может вызвать резкое снижение протромбинового индекса и возникновение кровотечения.

В связи с этим необходимо: 1) для предупреждения развития «рикошетного эффекта» (резкого повышения свертываемости крови) соблюдать правило «перекрёста», когда при переходе на непрямые антикоагулянты в течение суток больной еще получает гепарин в сниженной дозе и одновременно непрямой антикоагулянт; 2) тщательно индивидуально подбирать необходимую лечебную дозу, начиная со стандартной – 1 таблетка 3 раза в день, чтобы добиться снижения протромбинового индекса до 40-35 %, при котором будет эффективна терапия. Длительность лечения непрямыми антикоагулянтами 5-7-10 дней (в зависимости от клинического эффекта).

В последние годы при применении непрямого антикоагулянта варфарина применяется несколько измененная схема лечения: суточная лечебная доза препарата (индивидуально подобранная) вводится одноразово утром (или вечером) в течение всего курса терапии в клинике, который далее продлевается в амбулаторных условиях на протяжении 4-6 месяцев на поддерживающей дозе (1-1,5-2 таблетки) при уровне протромбинового индекса 40-50 % (контроль 1 раз в 2 недели).

Если раньше переход на непрямые антикоагулянты начинали в последний день применения прямых (т.н. правило «перекреста» в связи с учетом «латентного периода» действия непрямых антикоагулянтов, исчесляемого от 12-14 до 24 часов, когда их гипокоагуляционное действие еще не проявляется), то в настоящее время назначение непрямых антикоагулянтов (варфарин, синкумар, фенилин) рекомендуется через 2 суток после начала терапии НФГ или НМГ под контролем международного нормализованного отношения (МНО). Введение непрямых антикоагулянтов прекращают после достижения МНО от 2 до 3. При отсутствии данной методики контролем является уровень протромбинового индекса, который рекомендуется снижать до 35-45%. Частота контроля 1 раз 2-3 дня.

Дозировки: варфарин 7,5 мг 1 раз в сутки, фенилин 0,3 2-3 раза в сутки, синкумар 0,4 2-3 раза в сутки (учитывая различную чувствительность организма к непрямым антикоагулянтам, дозы рекомендуется подбирать индивидуально).

Критерием эффективности антикоагулянтной терапии считается отсутствие восходящих тромбозов и рецидивов ОТГВ, развития ТЭЛА, а также острый регресс основных симптомов ОТГВ.

При проведении тромболитической и антикоагулянтной терапии возможны серьезные осложнения, прежде всего геморрагические - от повышенной кровоточивости десен при чистке зубов, носовых кровотечений, небольших подкожных гематом, микрогематурии до внутриполостных и внутричерепных кровотечений, выраженной макрогематурии со сниженим Hb более чем на 30 г/л. Контролем в этом плане служат не только показатели коагулограммы, но и регулярный анализ мочи (миарогематурия), наблюдение за ранами (появление геморрагического отделяемого).

При передозировке тромболитика появляется кровоточивость ран, микро- или макрогематурия, в крови может исчезнуть фибриноген, а фибринолитическая активность может достигнуть 100 %. При этом необходимо приостановить введение препарата, применить в качестве антидотов нативную или свежезамороженную плазму, препарат фибриногена, 1 % раствор хлорида кальция и 5 % раствор аминокапроновой кислоты (в тяжелых случаях – даже прямое переливание крови), а при исчезновении указанных признаков закончить терапию в более медленном темпе.

При развитии геморрагического осложнения антидотами прямых антикоагулянтов являются протаминосульфат и протаминохлорид (внутривенные инфузии 5-10 мл на физрастворе), антидотом непрямых антикоагулянтов является викасол (внутривенное введение 2-3 мл на физрастворе).

Возможно противоположное осложнение называемое «рикошетным эффектом», когда после резкого прекращения применения антикоагулянтов развивается ретромбоз - необходима постепенная отмена препаратов.

Гемокорректоры и дезагреганты для улучшения микроциркуляции крови, снижения ее вязкости, уменьшения агрегации форменных элементов - реополиглюкин, пентоксифиллин, трентал, аспирин в малых дозах.

НПВС - диклофенак и его производные (вольтарен, ортофен, артротек) и кетопрофен (орувель, кетонал, фастум), которые могут применятся в виде инъкционных и таблетированных форм].

Венотоники– венорутон, троксевазин, детралекс и др. представляющие собой протекторы венозной стенки, улучшающие венозную гемодинамику и оказывающие противовоспалительный эффект.

Симптоматическая терапия– обезболивающие, кардиотропные и другие препараты.

5.3. Методы оперативного лечения:

Задачами оперативних вмешательств при остром венозном тромбозе глибоких вен служат: 1) восстановление проходимости венозного русла; 2) предотвращение массивной легочной эмболии.

Применяют следующие виды вмешательств.

1. Идеальную тромбэктомию (которую можно считать радикальной операцией при ОТГВ) при раннем поступлении (до 5-7 суток) больного и при локализации тромботического процесса в крупных венозних магистралях (илеофеморальный сегмент, подвздошные вены, нижняя полая вена). Тромбэктомия бывает прямой и непрямой.

Прямая (открытая) тромбэктомия выполняется на легко доступном сегменте глубоких венозных магистралей – в области общей бедренной вены (сразу ниже паховой складки в области бедренного треугольника) путем флеботомии, удаления тромботических масс с последующей пластикой вены.

Непрямая (полуоткрытая) тромбэктомия производится с помощью катетера Фогарти при локализации тромбоза в труднодоступних сегментах магистральных вен (в подвздошных венах и в нижней полой вене).

2. Паллиативные операции, направленные на предотвращение ТЭЛА.

Это пликация нижней полой вены– способ парциальной окклюзии нижней полой вены (F.C. Spenser, 1959 и M. Ravitch, 1964). Суть операции заключается в том, что просвет вены разделяется на ряд каналов диаметром несколько более 3 мм с помощью сшивающих аппаратов или отдельных швов.

Более эффективной является операция по эндоваскулярной установке кавафильтров.

Перевязка магистральных вен – вид оперативного вмешательства, направленный на блокирование только той части венозного русла, откуда угрожает легочная эмболия (в настоящее время практически не применяется).

5.4. Правила ведения послеоперационного периода, возможные послеоперационные осложнения:

В послеоперационном периоде применяется с 1 дня после операции умеренно активный двигательный режим с обязательным применением эластического бинтования, антикоагулянтная терапия (вначале прямыми, затем непрямыми антикоагулянтами, назначение дезагрегантов и гемокорректоров, симптоматическая терапия.

Возможные осложнения: кровотечение во время операции; интраоперационная ТЭЛА; послеоперационный ретромбоз; воспалительные осложнения ран; повреждения нервов и лимфатических сосудов.