Классификация вывихов стопы

Плечо

Способ Джанелидзе. После проведения обезбо­ливания больного укладывают на бок так чтобы вывихнутая рука свисала со стола. При этом подмышечная об­ласть должна упираться в край стола, голова лежит на отдель­ном высоком столике. В таком положении больной должен на­ходиться 10—15 мин. Под тяжестью свисающей руки мышцы плечевого пояса постепенно расслабляются. Врач, который вправляет вывих, встает впереди больного, захватывает обеими руками его предплечье и сгибает его под прямым углом. Пред­плечье удерживают одной рукой у локтевого сустава, другой — у кисти. Рукой, находящейся у локтевого сустава, оттягивают руку больного книзу, а той, которая находится у кисти, произ­водят вращательные движения плечом кнаружи и кнутри. Обычно в этот момент происходит вправление вывиха, которое всегда сопровождается характерным щелчком. Способ Джанелидзе прост и не сопряжен ни с какой опасностью. Непременным условием является надежная фиксация лопатки в момент вправления. В случае неудачи необходимо дать боль ному наркоз и повторить вправление по Джанелидзе или применить способ Кохера.

Способ Кохера основан на том принципе, что головка должна проделать тот же путь, что и при возникно­вении вывиха, но в обратном направлении. Вправлять вывих следует обязательно при хорошем обезболивании, так как метод Кохера несколько сложнее и травматичнее способа Джанелидзе. Больного укладывают в положение на спине на обычный перевязочный стол, производят местное обезболиание или дают наркоз. Вправление производят в четыре этапа.

Первый этап. Врач, вправляющий вывих, встает со стороны вывихнутой руки лицом к больному. Одной рукой он захватывает плечо больного у локтевого сустава, другой — предплечье у запястья. Руку медленно оттягивает книзу и, согнув ее под прямым углом в локтевом суставе, постепенно прижимает к туловищу. При этом приходится преодолевать пружинящее сопротивление мышц. Затем врач переходит ко второму этапу: приведенную к туловищу руку больно­го, используя предплечье как рычаг, медленно поворачивает (ротирует плечо) кнаружи до тех пор, пока ладонная поверх­ность предплечья не будет перпендикулярна к туловищу. В ре­зультате такого поворота головка плеча встает против сустав­ной впадины лопатки. В некоторых случаях к концу второго этапа головка вправляется со щелкающим звуком. Если вправ­ление не произошло, то переходят к третьему этапу: не ослабляя вытяжения книзу и вращения плеча кнаружи, прижа­тый к туловищу локоть продвигают к средней линии передней поверхности грудной клетки. После этого переходят к чет­вертому этапу: предплечье быстро поворачивают внутрь и кладут на грудь больного. В этот момент происходит вправление вывихнутой головки.

После вправления руку не следует прибинтовывать к туловищу или подвешивать на косынке. Общепринятым явля­ется наложение гипсовой иммобилизации в виде глубокой лон­геты по Турнеру или типа Дезо. Однако, наиболее выгодным является положение руки на клиновидной подушке в положе­нии небольшого отведения и наружной ротации.

Бедро

Травматический вывих в тазобедренном суставе составляет около 5 % всех вывихов. Различают задние и передние вывихи: задние делятся на задневерхний, или подвздошный, и задненижний, или седалищный, передние — на передневерхний, надлонный и передненижний, или запирательный. Задние вывихи бед­ра — подвздошные и седалищные — встречаются в 3 раза чаще передних. Среди задних вывихов доминируют подвздошные. Травматические вывихи бедра наблюдаются главным образом у сильных, физически развитых людей в возрасте от 20 до 50 лет.

Для передних вывихов — запирательного и надлонного — характерно удлинение конечности (рис. 82, в, г). При запирательном вывихе можно прощупать головку с внутренней стороны тазобедренного сустава, ягодичная область уплощена, большой вертел не определяется. Рентгенологическое исследование до­полняет клиническую картину.

Вправление вывиха бедра должно производиться под нарко­зом. Наиболее распространен способ вправления заднего вывиха по Кохеру. Больной лежит на спине на столе или на полу. По­мощник удерживает таз больного двумя руками, положенными на гребни подвздошных костей. Хирург сгибает пострадавшую конечность под прямым углом в коленном и тазобедренном суста­вах и проводит вытяжение вертикально вверх, ротируя конеч­ность кнутри. Очень часто в момент вправления слышен щелчок.

При вправлении по способу Джанелидзе больного уклады­вают на стол на живот так, чтобы пострадавшая нога свисала. Для более прочной фиксации таза под ости подкладывают два небольших мешочка с песком. Помощник придавли­вает обеими руками таз больного к этим мешочкам, чем дости­гается прочная фиксация. Если вправление будет произведено под наркозом, то уложить больного на живот нужно после того, как наступит глубокий сон. Больной остается в таком положении в течение 10—20 мин. Помощник давлением рук на крестец фиксирует таз. Хирург становится между столом и свисающей ногой больного, сгибает ее в коленном суставе под прямым углом и при отведении и ротации кнаружи начинает надавливать на подколенную ямку (лучше своим коленом). В результате этих манипуляций головка сдвигается в вертлужную впадину, что сопровождается щелкающим звуком.

Вправление переднего вывиха в тазобедренном суставе осу­ществляют несколько иначе. При этом необходимо сочетать тракцию по длине конечности за стопу с вытяжением в сторону при помощи мягкой петли, наложенной на проксимальный отдел бедра.

После вправления вывиха на конечность должна быть наложе­на задняя гипсовая лонгета, фиксирующая тазобедренный, ко­ленный и голеностопный суставы.

Ключица

Лечение вывиха грудинного конца ключицы. Проводится обезболивание. Затем специальными приемами при помощи ассистента хирург-травматолог вправляет вывих. Обычно вправление вывиха трудностей не представляет, но удержать ключицу в правильной позиции сложно. На грудную клетку накладывают восьмиобразную гипсовую повязку с отведенной под определенным углом рукой на 5 недель. Если ключицу вправить не удается или она не удерживается на своем месте, проводят оперативное лечение. Грудинный конец ключицы фиксируют при помощи винта или чрескостного лавсанового шва. После операции накладывается гипсовая повязка с отведением руки на срок до 5 недель. После снятия гипса назначается физиотерапия и лечебная физкультура.

Вывихи акромиального конца ключицы встречаются часто и составляют до 5% от всех травматических вывихов. Механизмом травмы обычно служит падение на плечо, удар в плечо или ключицу. Ключица прикрепляется к лопатке при помощи нескольких связок. Если разорваны не все связки, образуется подвывих акромиального конца ключицы, при разрыве всех связок – вывих.

Акромиальный конец ключицы смещается вверх и несколько назад. Пациент жалуется на боль в области вывиха, которая усиливается при движениях рукой, прощупывании. Движения рукой ограничены. Конец ключицы просматривается под кожей в виде ступеньки. При надавливании на него ключица вправляется, если ее отпустить, вывих возникает снова. Этот симптом называется симптом клавиши. Окончательно диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании.

Лечение вывиха акромиального конца ключицы. Проводится обезболивание места травмы при помощи раствора новокаина. Вывих очень легко вправляется, но обычно удержать ключицу в правильном положении не удается, и консервативное лечение с наложением гипсовой повязки используется только для лечения подвывихов. Полные вывихи акромиального конца ключицы лечатся оперативно. Область вывиха вскрывают, ключицу вправляют и фиксируют при помощи гвоздя, винта или спиц. Поврежденные связки ключицы обычно срастаются сами, иногда их сшивают по методу Беннеля.

После оперативного лечения накладывается гипсовая повязка на срок до 5 недель. При старых вывихах ключицы вправление ее может привести к развитию дегенеративных изменений в акромиально-ключичном суставе. В этом случае выполняют резекцию акромиального конца ключицы в косом направлении, чтобы устранить контакт ключицы с акромиальным отростком лопатки, с таким расчетом также, что бы конец ключицы не выпирал под кожей.

Кисть

Анатомия

Укрепляют суставную капсулу ладонная лучезапястная связка (lig. radiocarpale m. palmare), лучезапястная связка тыльной стороны ладони (lig. radiocarpale m. dorsale), локтевая и лучевая коллатеральные связки (lig. collaterale carpi ulnare и lig. collaterale carpi radiale).

В кисти насчитывается шесть видов соединений: среднезапястный, межзапястные, запястно-пястные, межпястные, пястно- фаланговые и межфаланговые суставы.

Среднезапястный сустав (articulatio mediocarpalis), имеющий S-образную суставную щель, разделяет кости дистального и проксимального (кроме гороховидной кости) рядов запястья. Сустав функционально объединен с лучезапястным и позволяет несколько расширить степень свободы последнего. Движения в среднезапястном суставе происходят вокруг тех же осей, что и в лучезапястном. Оба сустава укреплены одними и теми же связками.

Межзапястные суставы (articulationes intercarpales) соединяют между собой боковые поверхности запястных костей дистального ряда, и укрепляется соединение лучистой связкой запястья (lig. carpi radiatum).

Запястно-пястные суставы (articulationes carpometacarpales) соединяют основания пястных костей с костями дистального ряда запястья. За исключением сочленения трапециевидной кости с пястной костью большого (I) пальца, все запястно-пястные суставы плоские, степень их подвижности небольшая. Соединение же трапециевидной и I пястной костей трапециевидное и обеспечивает значительную подвижность большого пальца. Капсула запястно-пястного сустава укреплена ладонными и тыльными запястно-пястными связками (ligg. carpometacarpea palmaria et dorsalia).

В образовании лучезапястного сустава участвуют сверху – суставные поверхности лучевой и локтевой костей, снизу – восемь мелких костей запястья. Кости запястья расположены в два ряда. Определенные анатомические особенности лучезапястного сустава обуславливают вывихи полулунной и ладьевидной костей, расположенных в верхнем ряду запястья. Остальные кости запястья вывихиваются редко.

Лучезапястный сустав – это суставы между локтевой и лучевой костями с верхней стороны и восемью костями кисти с нижней. Восемь мелких коротких костей, соединяясь между собой в два ряда, образуют запястье. Верхний их ряд образуют ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная. Втречаются вывихи ладьевидной и полулунной кости. Остальные кости запястья подвергаются вывихам чрезвычайно редко.

Вывихи костей кисти происходят в лучезапястном суставе. Скелет кисти состоит из большого количества мелких костей запястья и суставов и полусуставов между ними.

ВЫВИХ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ

Вывих ладьевидной кости возникает при прямом ударе по кисти при ее согнутом положении и подворачивании в сторону локтя. Ладьевидная кость при этом разрывает капсулу запястного сустава со стороны тыла кисти и сама сдвигается в тыльную сторону. Пациент жалуется на боли в области кисти. В месте вывиха возникает отек. Форма кисти изменяется. Движения в кисти становятся болезненными и ограниченными. При прощупывании кисти можно обнаружить костный выступ на ее тыле. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании.

Лечение вывиха ладьевидной кости. Место вывиха обезболивают при помощи проводниковой анестезии или применяется наркоз. Если вывих произошел недавно, пытаются вправить ладьевидную кость путем потягивания за первые 3 пальца. При возвращении кости на свое место ощущается своеобразный щелчок. После вправления на кисть накладывают циркулярную гипсовую повязку от начала пястных костей до локтя на 5-7 недель. При давних вывихах используется хирургическое вправление ладьевидной кости. В любом случае после снятия гипса назначается лечебная физкультура и механотерапия.

ВЫВИХ ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ

Вывих полулунной кости развивается вследствие чрезмерного тыльного разгибания кисти, например, при падении с упором на ладонь. Полулунная кость разрывает капсулу сустава и сдвигается в сторону ладони. При этом кость поворачивается вокруг своей оси иногда более чем на 90 градусов. Пациент жалуется на боли в области кисти и запястья. В области расположения полулунной кости на тыле кисти обнаруживается западение, а со стороны ладони прощупывается костный выступ. Прощупывание резко болезненно. Пальцы пациент удерживает полусогнутыми. Попытка разгибания пальцев или сжатия кисти в кулак вызывает сильную боль. При вывихе полулунной кости может повреждаться срединный нерв. Диагноз уточняют рентгенологически.

Лечение вывиха полулунной кости. Для обезболивания применяется проводниковая анестезия или наркоз. Осуществляется вытяжение за пальцы. Затем хирург надавливает на кость и вправляет ее. Может быть использовано аппаратное вправление вывиха. После этого накладывается циркулярная гипсовая лонгета сначала в одном положении кисти, затем через неделю, положение кисти изменяют и гипс носят еще 3 недели. При несвежих вывихах или неудачном вправлении свежего вывиха применяется оперативное лечение. После снятия гипсовой повязки назначается лечебная физкультура и физиотерапия.

ПЕРИЛУНАРНЫЙ ВЫВИХ КОСТИ

Перилунарный вывих кисти встречается часто. При этом полулунная кость остается на своем месте сочленяясь с лучевой костью, а все остальные кости запястья расположенные ниже полулунной кости, вывихиваются в тыльную сторону кисти. Возможны варианты вывихов не всех костей, а нескольких из них. Перилунарный вывих кисти может сопровождаться переломом ладьевидной или трехгранной костей. Пациента беспокоит боль в кисти, припухлость. Функция кисти нарушается. Сгибание и разгибание кисти и пальцев резко болезненно.

Лечение перилунарного вывиха кисти. Под проводниковой анестезией или наркозом производят вправление вывиха. Сначала выполняют вытяжение за пальцы. Лучше это осуществлять на специальном аппарате. Затем хирург надавливает на вывихнутые кости запястья и вправляет их. При неудавшемся вправлении или длительном существовании вывиха применяют оперативную методику.

ВЫВИХ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ

Пястные кости – это пять трубчатых коротких костей между запястьем и фалангами пальцев. Их вывихи происходят чрезвычайно редко, потому что они фиксированы прочными связками. Механизм травмы – сильный прямой удар по кисти. Практически всегда вывихи пястных костей сопровождают их переломы.
Лечение вывиха пястных костей заключается во вправлении вывиха и наложении циркулярной гипсовой повязки от головок пястных костей до локтевого сустава. При необходимости применяется хирургическое лечение и фиксация спицами.

ВЫВИХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Вывихи пальцев происходят в суставах между пястными костями и основной фалангой пальцев или в межфаланговых суставах. Чаще всего подвергается вывиху суставы первого пальца. Травма происходит при чрезмерном разгибании, реже чрезмерном сгибании пальца. Пациент жалуется на боли в месте травмы, отек. Форма пальца изменена. Движения пальцем невозможны и очень болезненны. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании.

Лечение вывиха пальца кисти. Применяется проводниковая анестезия. Палец вправляют путем его вытяжения. Если вывих сопровождается разрывами или ущемлением сухожилий, применяют открытое вправление. Полость сустава вскрывают, ущемленное сухожилие освобождают, вывих вправляют.

Стопа

Дистальные концы костей голени соединяются между собой межберцовым синдесмозом (передней и задней межберцовыми связками) и охватывают таранную кость наподобие вилки. Суставная капсула прикрепляется по краю суставного хряща, лишь спереди она отходит от него, фиксируясь у шейки таранной кости. Боковые отделы Г. с. укреплены связками: с внутренней стороны — мощной медиальной (дельтовидной) связкой; с наружной стороны — тремя связками, идущими от наружной лодыжки к таранной и пяточной костям (передняя и задняя таранно-малоберцовые и пяточно-малоберцовая связки; рис. 1).

По форме Г. с. относится к блоковидным. Сгибание (подошвенное сгибание) и разгибание (тыльное сгибание) в нем происходят вокруг фронтальной оси. Суммарный объем движений равен 60°—70°. Блок таранной кости сзади уже, чем спереди. В связи с этим в момент подошвенного сгибания, когда его самый узкий участок входит в широкую часть между лодыжками костей голени, возможны небольшие боковые движения в суставе.

Вывихи стопы составляют около 2% от общего числа вывихов, практически во всех случаях сопровождаются повреждением связок и нередко – переломами костей стопы.

Анатомия стопы

Человеческая стопа состоит из 26 костей, образующих три отдела: предплюсна, плюсна и фаланги пальцев. В состав предплюсны входит 7 костей: таранная, пяточная, ладьевидная, кубовидная и три клиновидных (латеральная, промежуточная и медиальная).

В голеностопном суставе кости голени сочленяются с таранной костью, причем нижние концы костей голени (лодыжки) охватывают таранную кость с боков, образуя своеобразную вилку. Голеностопный сустав укреплен суставной капсулой и развитым связочным аппаратом.

Дистально (дальше от центра) предплюсна соединяется с пятью трубчатыми костями плюсны. Предплюсно-плюсневые суставы малоподвижны. Плюсневые кости соединяются с фалангами пальцев.

Классификация вывихов стопы

Выделяют следующие виды вывихов стопы:

· вывихи стопы в голеностопном суставе;

· вывихи таранной кости;

· подтаранные вывихи стопы;

· вывихи костей предплюсны (вывихи стопы в суставе Шоппара);

· вывихи костей плюсны (вывихи стопы в суставе Лисфранка);

· вывихи фаланг пальцев.