История настоящего заболевания
Здесь студент должен выяснить, как началось заболевание, какие провоцирующие факторы может отметить сам больной, какими симптомами заболевание проявилось впервые. Нередко студенты ограничиваются указанием лечебных учреждений или диагнозами, выставленными больному ранее. Это неправильно. Основной целью написания истории болезни является умение выявить основные жалобы и объективные симптомы и объединить их в синдромы в соответствии с единым патогенезом. Правильно, полноценно собранный анамнез нередко является залогом правильной постановки диагноза еще до проведения инструментальных и лабораторных методов обследования. В истории болезни указывают основные этапы развития заболевания, сопровождающиеся появлением в клинической картине новых данных, соответствие их определенному возрасту больного. Отмечают, каким образом это состояние было расценено в лечебном учреждении, какое проводилось лечение. Последнее обострение хронического заболевания (или остро возникшую болезнь) описывают наиболее подробно.
Анамнез жизни
Включает в себя общие сведения о жизни больного, его краткую биографию. Начинают с указания места и даты рождения, особенностей развития в детском возрасте, перечисляют перенесенные заболевания.
Сюда же включается трудовая биография: наличие высшего или среднего специального образования, указание мест работы, должности и длительности деятельности на отдельном рабочем месте, наличие профессиональных вредностей.
Отмечают семейное положение, наличие заболеваний у членов семьи.
Обязательно указывают данные аллерго-логического, эпидемиологического, у женщин – и гинекологического анамнеза, заболевания, перенесенные в прошлом, вредные привычки, условия проживания в настоящий момент, травмы, операции, нахождения в местах лишения свободы.
Общий статус больного
Сюда включаются следующие данные: сознание, состояние, положение (активное или вынужденное), вес, рост, телосложение. Производят осмотр и оценку качества кожных покровов и дериватов кожи (волос, ногтей), оценку состояния лимфатической, костно-суставной, мышечной систем, степени выраженности подкожно-жировой клетчатки.
Исследование систем органов. Исследование по системам (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой, эндокринной, нервной, крови) проводится по единому плану. Указываются результаты осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации, отмечаются выявленные симптомы.
Данные лабораторно-инструментальные методов обследования. В этот раздел истории болезни выписываются данные лабораторно-инструментальных методов обследования, по которым можно оценить динамику процесса.
Постановка окончательного диагноза.В этом разделе истории болезни формулируется полный, окончательный диагноз, дается его обоснование.
Список используемой литературы
1. Э.В.Смолева, Л.А.Степанова, Н.В.Барыкина, А.Б.Кабарухин, А.Б.Кабарухина. Пропедевтика клинических дисциплин. – М.: Ростов-на-Дону «Феникс» 2012 г.
2. Малов Ю.С. Пропедевтика внутренних болезней. – СПб.:
СпецЛит, 2003.
3.Рябчикова Т.В., Смирнов А.В., Егорова Л.А. и др. Практи-
ческое руководство по пропедевтике внутренних болезней. – М.:
ГОУ ВУНМЦ, 2004.
4. Жмуров В.А., Малишевский М.В. Пропедевтика внутренних болезней. – М.: Медицинская книга, 2001.
Тесты для контроля знаний:
Вариант
1.Учреждение, предназначенное для работников крупных организаций, строительств, студентов ВУЗов:
А)фельдшерский пункт
Б)здравпункт
В)мед-сан часть
Г)амбулатория
Д)диспансер
2.Учреждение, оказывающее мед помощь круглосуточно при различных ситуациях:
А)здравпункт
Б)амбулатория
В)станция скорой помощи
Г)фельдшерский пункт
Д)госпиталь
3.В этом учреждении, пациенты лежат и получает мед помощь:
А)фельдшерский пункт
Б)амбулатория
В)поликлиника
Г)стационар
Д)мед-сан часть
4.По какому принципу работают поликлиники:
А)областному
Б)территориально-участковому
В)районному
Г)классному
Д)на дому
5.Эти учреждения расположены в школах, цехах производств, фельдшер или врач оказывает первую мед помощь при повреждениях, интоксикациях и т.д.:
А)здрав пункт
Б)амбулатория
В)диспансеры
Г)стационар
Д)клиника
6.В этом ЛПУ оказывается мед помощь по основным специальностям, они относятся к районным поликлиникам или медсанчастям:
А)здравпункты
Б)диспансеры
В)амбулатории
Г)фельдшерские пункты
Д)госпитали
7.Какие учреждения в сельской местности контролируются амбулаториями:
А)поликлиника
Б)амбулатория
В)здрав пункт
Г)фельдшерский пункт
Д)ЦРБ
8.Полипрофильное учреждение, прием ведется по всем мед специальностям, проводятся различные диагностические процедуры, работает по участково-территориальному принципу:
А)поликлиника
Б)амбулатория
В)фельдшерский пункт
Г)здрав пункт
Д)стационар
9.ЛПУ, ведущее учет, регистрацию и лечение пациентов с определенными заболеваниями:
А)диспансеры
Б)поликлиника
В)амбулатория
Г)здрав пункты
Д)санаторий
10.Учреждение, работающее сопряженно с роддомом или поликлиникой:
А)амбулатория
Б)фельдшерский пункт
В)женская консультация
Г)здрав пункт
Д)госпиталь
Тесты для контроля знаний:
Вариант
1.Учреждение, работающее сопряжено с роддомом или поликлиникой: А)амбулатория
Б)женская консультация
В)фельдшерский пункт
Г)здрав пункт
Д)диспансер
2. Эти учреждения расположены в школах, цехах производств, фельдшер или врач оказывает первую мед помощь при повреждениях, интоксикациях и т.д.:
А)диспансеры
Б)амбулатория
В)здрав пункт
Г)фельдшерский пункт
Д)госпиталь
3. ЛПУ, ведущее учет, регистрацию и лечение пациентов с определенными заболеваниями:
А)здрав пункты
Б)поликлиника
В)амбулатория
Г)диспансеры
Д)мед-сан часть
4.По какому принципу работают поликлиники:
А)участковому
Б)районному
В)областному
Г)классному
Д)на выезд
5. В этом учреждении, пациенты лежат и получает мед помощь:
А)стационар
Б)амбулатория
В)поликлиника
Г)фельдшерский пункт
Д)сан часть
6. Какие учреждения в сельской местности контролируются амбулаториями: А)поликлиника
Б)фельдшерский пункт
В)здрав пункт
Г)амбулатория
Д)госпиталь
7.Учреждение, оказывающее мед помощь круглосуточно при различных ситуациях:
А)здрав пункты
Б)амбулатория
В)фельдшерский пункт
Г)станция скорой помощи
Д)женская консультация
8.Полипрофильное учреждение, прием ведется по всем мед специальностям, проводятся различные диагностические процедуры, работает по участково-территориальному принципу:
А)фельдшерский пункт
Б)амбулатория
В)поликлиника
Г)здрав пункты
Д)стационар
9.В этом ЛПУ оказывается мед помощь по основным специальностям, они относятся к районным поликлиникам или медсанчастям:
А)амбулатория
Б)диспансеры
В)здрав пункты
Г)фельдшерские пункты
Д)санаторий
10. Эти учреждения расположены в школах, цехах производств,
фельдшер или врач оказывает первую мед помощь при повреждениях,
интоксикациях и т.д.:
А)фельдшерский пункт
Б)мед-сан часть
В)здрав пункт
Г)амбулатория
Д)госпиталь
Эталоны ответов:
Вариант 2-вариант
1.В 1.Б
2.В 2.В
3.Г 3.Г
4.Б 4.А
5.А 5.А
6.В 6.Б
7.Г 7.Г
8.А 8.В
9.А 9.А
10.В 10.С