Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

Аптека готовых лекарственных форм308000, Воронежская область, г.Воронеж, ул.Горького, 45______________________

(наименование и адрес учреждения на каждый обособленный объект)

1. Перечень имеющегося оборудования (с указанием количества)

Наименование оборудования, необходимого для выполнения работ (услуг) по фармацевтической деятельности	Количество
Стеллаж закрытый
Шкаф для медикаментов
Шкаф для верхней одежды
Шкаф для санитарной одежды
Шкаф для хозяйственного инвентаря
Холодильник фармацевтический «Енисей» ХШФ-500 (заводской номер 1893997)
Холодильник фармацевтический «POZIS» ХФ-400-2 (заводской номер 934591)
Гигрометр психрометрический ВИТ-2 (дата поверки- I квартал 2015г.)
Термометр для холодильника ТС-7—М1 (дата поверки- I квартал 2015г.)
Кондиционер
Сейф
Шкаф металлический

М.П. Руководитель _____________________(_______________)

Регистрационный номер __________________________________

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ООО «Ромашка» в лице представителя соискателя лицензии директора Скрипнюк Альбина Евгеньевна представила, а лицензирующий орган – департамент здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области принял от соискателя лицензии «15 октября» 2016 г. за № _________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов
	Заявление*
	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии**
	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *
	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**
	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности *
	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке**
	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения *
	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными средствами, их хранением, перевозкой и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением *
	Доверенность
	Итого

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы принял:	Документы сдал соискатель лицензии
Должность сотрудника Департамента		Руководитель соискателя лицензии или индивидуальный предприниматель,
Фамилия		Представитель соискателя лицензии
Имя		Фамилия
Отчество		Имя
		Отчество
М.П.