Патологических органических поражений кишечника.
4. СРК характеризуется расстройствами моторной и секреторной функций кишечника при отсутствии органической патологии. У больной имеются расстройства моторки и секреции кишечника.
5. Временным критерием СРК являются наличие абдоминального дискомфорта или болей болей в течение 12недель, не обязательно последовательных, за последние 12 месяцев, в сочетании с двумя из следующих признаков: 1)боли, купирующиеся после акта дефекации и/или 2) ассоциирующиеся с изменением частоты стула и/или
3) ассоциирующиеся с изменениями кала.
6. «Тревожными»симптомами, исключающими СРК могут быть: начало заболевания в пожилом возрасте, потеря массы тела, сохранение симптомов в ночные часы, лихорадка, наличие патологии органов брюшной полости при физикальном исследовании(исключая болезненность при пальпации кишечника и признаки метеоризма), изменения лабораторных показателей
7. Диагноз СРК является диагнозом исключения. Исключается органическая патология органов пищеварения и других систем, при которых в процесс вовлекается кишечник.
8. Дифференциальный диагноз проводится с хроническим колитом, опухолями толстого кишечника, дивертикулярной болезнью, неспецифическими заболеваниями кишечника
9. Объем обследования включает: клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, УЗИ исследование органов брюшной полости, колоноскопия (возможно с биопсией), Rо –исследование кишечника, кал на кишечную группу бактерий, кал на дизбактериоз, копрограмма.
10. Прием раздражающих слабительных неоправдан. Показана обогащенная балластными веществами пища, Мукофальк. Если таких мероприятий недостаточно, оправдано назначение Макроголя 4000 (форлакса) по 2 пакетика 2 раза в день, прокинетика кишечного действия координакса (цизаприда) 5-10 мг 3-4 раза в сутки, возможно назначение пинавериума бромида (дицетела) 50 мг 2-3 раза в день; стимулянтных слабительных – дульколакс, гутталакс 1 раз в неделю до восстановления стула в комбинации с осмотическими и средствами, увеличивающими объем химуса, физиотерапевтические мероприятия, лечение у психотерапевта.
11. Обследование и лечения при данной патологии проводится в амбулаторных условиях. СКЛ на курортах с питьевыми минеральными водами.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.
Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 52
Больной 47 лет, работает каменщиком. Обратился к участковому терапевту с жалобами на боли в эпигастральной области, не связанные с едой, тошноту, плохой аппетит и частые поносы. В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение 2 лет сахарный диабет, принимает метформин. 6 месяцев - поносы с полужидким калом беловатого цвета. Похудел на 8 кг.
Объективно: масса тела - 60 кг, рост - 170 см. Кожа сухая, тургор снижен. АД 90/70 мм рт. ст. Язык красного цвета, со сглаженными сосочками. Нерезкая болезненность над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, безболезненная, плотная.
Вопросы к задаче:
1. Назовите предполагаемый диагноз.
2. Назовите основные этиологические факторы заболевания.
3. Объясните механизм развития болевого синдрома.
4. Какова вероятная причина поносов?
5. Какие изменения копрограммы характерны для панкреатической диареи?
6. Чем объяснить причину гепатомегалии у больного?
7. Перечислите наиболее информативные методы диагностики ХП.
8. Перечислите возможные осложнения хронического панкреатита.
9. С какой целью проводится РХПГ при ХП?
10. Какие рекомендации дадите больному?
11. Имеются ли показания для госпитализации
12. Средний срок временной нетрудоспособности
13. Принципы диспансерного наблюдения.
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011 г.
Ответ на задачу 52
1. Предполагаемый диагноз - Хронический панкреатит (ХП),с синдромом недостаточности внешнесекретор ной функции
2. Основной причиной развития ХП является злоупотребление алкоголем. Нередко в дебюте ХП можно выявить холелитиаз, гипертригицеридемию, хирургические операции, травмы, лекарственное воздействие, аномалии развития панкреато- и ЖВП, гиперпаратиреоз; реже - опухоли, муковисцидоз, наследственный ХП, ишемия, васкулит.
3. Основная причина боли - повышение давления в протоках поджелудоч-
ной железы (ПЖ) вследствие нарушения оттока секрета, воспа-лительных и склеротических изменений в паренхиме ПЖ и приле-жащих тканях, приводящих к раздражению нервных окончаний. Постоянные боли обусловлены явлениями воспаления в ПЖ и развитием осложнений (стриктура или камень панкреатического протока, стенозирующий папиллит). В период обострения увеличенная ПЖ может оказывать давление на солнечное сплетение, также вызывая сильнейшие боли.
4. Панкреатогенные поносы(полифекалия, кал трудно смывается с унитаза) развиваются при многолетнем течении ХП вследствие развития секреторной недостаточности ПЖ. (потеря 80-90% ткани фукнционирующей ПЖ)
5. В копрограмме больного ХП выявляется стеаторея за счет нейтральных жиров, позже появляется креаторея в виде неизмененныхмышечных волокон и возможна амилорея за счет внутриклеточного крахмала
6. Вероятной причиной гепатомегалии у больного может быть алкогольное поражение печени - (уточнить форму поражения помогут УЗИ печени, лабораторные пробы, ФГДС)
7. Наиболее информативные методы диагностики ХП: УЗИ, КТ, ЭХПГ,копрограмма, определение эластазы в кале
8. Среди осложнений ХП наиболее часто встречаются абсцессы, кисты, кальцификаты ПЖ, сахарный диабет, тромбоз селезеночной вены, рубцовый стеноз вирсунгова протока и фатерова соска, холангит… рак ПЖ.
9. РХПГ проводится с целью диагностики состояния протоковой системы, наличия кист, кальцификатов, белковых пробок, др. и дифференциальной диагностики с раком ПЖ
10.Первые 2-3 дня функциональный покой: голод, блокаторы желудочной секреции, сандостатин, (питье жидкости 1-1,5 л/сут), для снятия боли спазмо- и холинолитики, эуфиллин, баралгин (нельзя морфин - спазм сф. Одди), солевые жидкости в/в, антибиотики широкого спектра, антиферментные по индивидуальному решению,(трасилол, гордокс, контрикал). При расширении пищевого рациона - ферменты, не содержащие желчных кислот - панкреатин, креон.
11.Госпитализация показана в связи с утяжелением течения заболевания (присоединением постоянных поносов, похуданием на 8 кг за последние месяцы) для уточнения диагноза и
коррекции медикаментозной терапии.
12.Средний срок временной нетрудоспособности – 28-35 дней.
13.Диспансерное наблюдение терапевтом, врачом общей практики, гастроэнтерологом- до 4 раз в год., консультация хирурга –по показаниям. Исследование ферментов поджелудочной железы, функциональных проб печени, копрограммы, сахара крови и мочи. Отказ от алкоголя. Диета №9. Профилактическое лечение, коррекция трофологической недостаточности
(ферменты, спазмолитики, гепатопротекторы, инсулинсинтетайзеры)
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.