Нарушения сознания и самосознания 5 страница

Депрессивные состояния могут быть спровоцированы психическими травмами. В состоянии, кроме тоскливости, наблюдаются тревога, ипохондрические переживания с дис-форической оценкой своего состояния и окружающего.

Аффективно-бредовые психозы представляют собой сборную группу. Выделяют галлюцинаторно-бредовые и па­ранойяльные психозы, деление это условно, так как имеются различные переходные состояния.

Галлюцинаторно-бредовой психоз обычно возникает ос­тро на фоне отчетливых проявлений травматической энце­фалопатии с апатическими расстройствами. Провоцируют психоз соматические болезни, хирургические операции. В ряде случаев развитию психоза предшествует сумеречное состояние сознания. Бредовая система, как правило, отсут­ствует, бред конкретный, простой, галлюцинации истинные, психомоторное возбуждение сменяется заторможенностью, аффективные переживания обусловлены бредом и галлю­цинациями.

Паранойяльные психозы развиваются чаще у мужчин спустя много (10 и более) лет после черепно-мозговой трав­мы и встречаются в зрелом и позднем возрасте. Типичны сверхценные и бредовые идеи ревности с сутяжными и кверулянтскими тенденциями. Наличие в преморбиде па­ранойяльных черт необязательно. Течение паранойяльного

психоза коррелирует с изменениями личности, ригидностью и аффективной насыщенностью переживаний, застреванием на аффективных отрицательных ситуациях. Паранойяльные идеи ревности могут усложняться паранойяльными идеями ущерба, отравления, преследования. Развитие психоза при­нимает хроническое течение и сопровождается формирова­нием психоорганического синдрома.

Травматическое слабоумие. Наблюдается у 3—5% пе­ренесших черепно-мозговую травму, у которых преобладает поражение лобных, лобно-базальных и базально-височных областей мозга [Арбатская Ю. Д., 1971 ]. У некоторых боль­ных травматическое слабоумие наступает после травмати­ческого психоза или является исходом травматической бо­лезни с прогредиентным течением, обусловленным повтор­ными травмами, или результатом развивающегося атеросклероза.

При травматическом слабоумии преобладают дисмнести-ческие расстройства, наблюдаются снижение уровня инте­ресов, вялость, аспонтанность, слабодушие. У некоторых больных наблюдаются назойливость, эйфория, растормо-женность влечений, переоценка своих возможностей, грубая некритичность.

В 1929 г. Н. Martland описал энцефалопатию боксеров. После неоднократных травм у боксеров наступает состояние, напоминающее легкое опьянение, появляется замедленность и неловкость движений, нарушается равновесие, снижаются интеллектуальные возможности. В ряде случаев в отдален­ном периоде развиваются паркинсонизм или эпилептифор-мные припадки.

Психические нарушения в позднем возрасте. Психиче­ские нарушения при черепно-мозговой травме у лиц пожи­лого возраста обычно сопровождаются потерей сознания. В остром периоде преобладают вегетативные и сосудистые расстройства, головокружение, колебания артериального давления, а тошнота и рвота встречаются относительно редко. В связи с неполноценностью сосудистой системы часто наблюдаются внутричерепные кровоизлияния, кото­рые могут развиваться спустя некоторое время и сопровож-' даться клинической картиной, напоминающей опухоль, и проявляться эпилептиформными припадками.

В отдаленном периоде более постоянны стойкие астени­ческие расстройства, вялость, адинамия и различные пси­хопатологические симптомы. ЧМТ обычно усиливают сосу­дистую патологию.

Этиология и патогенез

В остром периоде черепно-мозговой травмы все расстрой­ства обусловлены механическим повреждением и отеком мозговой ткани, развивающимися гемодинамическими на­рушениями и гипоксией мозга. Считают, что диффузный невоспалительный отек развивается в первые дни, достигая наибольшей выраженности к середине первой недели. Су­ществует параллелизм между динамикой отека мозга и окончанием травматического психоза (К. Фауст).

Определенное значение придается блокаде проведения импульсов в синапсах, сдвигам в медиаторном обмене и нарушению функции ретикулярной формации ствола мозга и гипоталамуса.

При легких травмах мозга наблюдается незначительное нарушение структуры нервных клеток, которое может не привести к их гибели, функция их через некоторое время восстанавливается; при тяжелых травмах нервные клетки необратимо повреждаются и гибнут, место их замещается либо соединительной тканью (глиозный рубец), либо жид­костью (киста).

В раде случаев наблюдается нарушение синаптических связей между нервными клетками — травматическая аси-напсия.

Патогенез психических нарушений отдаленного периода черепно-мозговой травмы различен, характер и выражен­ность расстройств обусловлены тяжестью травмы, возрастом больного, дополнительными вредностями. Большое значение имеют повторные травмы, присоединившийся алкоголизм и патологический сосудистый процесс.

Возникновение состояний помраченного сознания и па-роксизмальных расстройств связано чаще всего с ликворо-динамическими нарушениями и локализацией травматиче­ского поражения.

Дифференциальный диагноз

В остром периоде черепно-мозговой травмы психические нарушения носят типичный экзогенный характер. Диагно­стические затруднения возникают при периодических трав­матических психозах. При аффективных приступах диаг­ностическое значение имеет дисфорический характер аф­фективных расстройств; при аффективно-бредовых приступах бред в отличие от шизофрении характеризуется

простотой и конкретностью, более или менее постоянны жалобы церебрастенического характера и регредие^тное те­чение заболевания.

Для подтверждения травматического поражения делают рентгенографию черепа. На снимках обнаруживаются трав­матические изменения в костях черепа. С помощью ком­пьютерной томографии мозга выявляют диффузные изме­нения, кисты, гидроцефалию, скопление крови и ликвора в субдуральном и эпидуральном пространствах.

Распространенность

Среди причин летальных исходов и инвалидизации на­селения, наступающих вследствие травм вообще, черепно-мозговые травмы занимают первое место. Смертность не единственная причина, которая делает эту проблему весьма актуальной. Травма приводит к тяжелым последствиям, инвалидизации, психическим дефектам, эпилепсии. У 63— 75% детей, перенесших черепно-мозговую травму, в даль­нейшем возникают различные состояния, которые ведут к социальной дезадаптации как в учебной, так и в трудовой деятельности.

Считается, что у 80% больных перенесенную черепно-мозговую травму можно оценить как легкую, однако у трети таких больных наблюдаются различные психические и неврологические расстройства, мешающие вернуться к трудовой деятельности (Л. О. Бадалян).

Некоторые авторы отмечают, что у 38% больных, пе­ренесших легкую черепно-мозговую травму, умственные показатели ниже среднего уровня, 58% не могут возобно­вить работу в течение 16 мес после черепно-мозговой травмы (В. P. Uzzeff и др.).

Основной причиной роста числа черепно-мозговых травм во всех странах считается быстрое развитие транспорта. Именно транспортным травматизмом в мирное время обус­ловлено 52,1% всех черепно-мозговых травм, на втором месте стоит бытовой травматизм (29,6%), на третьем — производственный (17%) (Н. К. Боголепов и др.). .

Частота психических нарушений зависит от условий и характера черепно-мозговой травмы. Так, во время Великой Отечественной войны эти расстройства наблюдались у 70% лиц, перенесших черепно-мозговую травму, а в послевоен­ные годы — только у 25% больных. Несмотря на то что при катамнестическом обследовании через 2—10 лет раз-

личные нервно-психические нарушения наблюдались у 90,6% перенесших черепно-мозговую травму, на учете в диспансере такие больные через 20 лет после войны соста­вили 10% от общего числа больных.

14.5. Прогноз

Прогноз болезни при черепно-мозговых травмах неодно­значен. Д. Е. Мелехов (1947) сформулировал признаки, сви­детельствующие о благоприятном прогнозе: 1) полное стиха­ние основного активного травматического процесса и его ос­ложнений и отсутствие выраженных общемозговых нарушений; 2) локальность поражения и парциальность де­фекта психики (изолированные явления выпадения, единст­венный синдром или нерезко выраженные изменения психи­ки) ; 3) сравнительная сохранность интеллекта и социально-трудовых установок личности; 4) молодой возраст больного; 5) отсутствие тяжелых сопутствующих нервных и соматиче­ских заболеваний и выраженных черт психопатии у больного до травмы; 6) своевременное привлечение к труду в соответ­ствии с интересами больного и в доступной профессии.

Показателями прогредиентного течения травматического процесса следует считать следующие: 1) продолжающееся снижение интеллекта с наступлением у некоторых больных органического слабоумия; 2) выраженные, стойкие или на­растающие изменения личности по органическому типу; 3) длительные или впервые возникающие через многие ме­сяцы и годы после черепно-мозговой травмы психозы с галлюцинаторно-параноидными, ипохондрическими и де­прессивными синдромами; 4) учащающиеся или впервые возникающие через несколько лет эпилептиформные про­явления; 5) усиливающаяся астенизация больного со сни­жением работоспособности. Однако длительная терапия и правильное трудоустройство и при прогредиентном течении приводят к стабилизации и обратному развитию отдельных болезненных симптомов (Т. Б. Дмитриева).

Прогноз при последствиях черепно-мозговой травмы ухудшается в связи с присоединившимся алкоголизмом.

14.6. Лечение и реабилитация

В острый период черепно-мозговой травмы терапевтиче­ские мероприятия обусловлены тяжестью состояния. Пере­несшие даже легкую травму должны быть госпитализиро-

ваны и соблюдать постельный режим в течение 7—10 дней, дети и пожилые люди нуждаются в более длительном пре­бывании в стационаре.

При симптомах, свидетельствующих о повышении внут­ричерепного давления, рекомендуется дегидратация (внут­римышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния, 1% раствор лазикса внутримышечно, спинномозговая пункция), при симптомах отека мозга назначают мочевину, маннитол. Для купирования вегетативных расстройств применяются транквилизаторы (седуксен, фенозепам и др.), для умень­шения гипоксии мозга рекомендуется оксибаротерапия. При продуктивной психопатологической симптоматике и возбуж­дении назначают нейролептики и большие дозы седуксена (до 30 мг внутримышечно).

В периоде выздоровления рекомендуется общеукрепля­ющая терапия, ноотропные средства, витамины, при воз­буждении — нейролептики.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы необ­ходим комплекс терапевтических и реабилитационных ме­роприятий, который состоит из психотерапии, адекватного трудоустройства и реабилитации больного в социальном плане. Лекарственная терапия назначается в зависимости от преобладания в клинической картине той или иной симптоматики. Так, при лечении эпилептиформных рас­стройств рекомендуется противосудорожная терапия, при аффективных депрессивных расстройствах — антидепрес­санты и т. д.

Экспертиза

Трудовая экспертиза. Прогноз психических на­рушений зависит в значительной степени от того, насколько правильно больной выполняет рекомендации и соблюдает режим. При сотрясениях головного мозга в легкой степени рекомендуется" временная' нетрудоспособность не менее 1 мес, при средней степени — 1,5—2 мес, при тяжелой — до 4 мес и более. При проведении экспертизы трудоспособ­ности необходимо учитывать роль реабилитационных ме­роприятий. Трудоустройство должно соответствовать состо­янию больного и его возможностям. После черепно-мозговой травмы длительное время сохраняется инертность нервных процессов, поэтому в трудовых рекомендациях это следует учитывать. Больные не могут выполнять работу, требующую быстрого переключения с одного вида деятельности на дру-

той, противопоказаны большие физические и интеллекту­альные нагрузки.

В связи с тем что психические нарушения при травма­тических нарушениях характеризуются обычно регредиен-тным течением, группа инвалидности должна пересматри­ваться.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Экспертное решение при судебно-психиатрической экспер­тизе зависит от клинической картины психических нару­шений травматического генеза при совершении общественно опасных действий. Больные, совершившие правонарушение в состоянии травматического психоза, выраженного слабо­умия, расстроенного сознания, признаются невменяемыми. Гражданские акты, заключенные такими больными, при­знаются судом недействительными.

Глава 15