История настоящего заболевания

(анамнез настоящего заболевания, anamnesis morbi)

Целью изложения истории настоящего заболевания является выяснение причин и обстоятельств появления первых признаков поражения органа или системы (на основе информации полученной из жалоб), а также динамики развития симптомов с течением времени.

При наличии у больного фоновых или конкурирующих заболеваний пишется два анамнеза заболевания.

При описании анамнеза настоящего заболевания необходимо последовательно изложить представленные ниже положения:

Начало заболевания	o Когда и как началось заболевание (постепенно, внезапно). o Первые его проявления (описываются первые жалобы и симптомы). o Предполагаемая причина возникновения заболевания (переутомление, стрессы, погрешности в диете, влияние профессиональных, бытовых, климатических факторов).
Течение заболевания (последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии заболевания)	Обострение заболевания*	o Течение обострений заболеваний и их особенности проявления. o С чем связывал пациент периоды обострения. o Куда обращался пациент за помощью по этому поводу (в поликлинику по месту жительства, был госпитализирован в стационар**). o Результаты проведенных исследований в лечебных учреждениях: лабораторные, инструментальные***. Какой был установлен диагноз. o Лечение: самолечение, по назначению врача; медикаментозное, хирургическое, физиотерапевтическое и др., в том числе и санаторно-курортное, оценка его эффективности.
Ремиссия заболевания	o Самочувствие пациента в периоды ремиссии заболевания. o Поддерживающая терапия в этот период. o Состоит ли на диспансерном учёте, проводятся ли профилактические мероприятия, если да, то какие (регулярное обследование, соблюдение диеты, постоянный приём медикаментов, посещение санаториев).
Последнее обострение заболевания	o Время (дата) начала последнего обострения заболеваний и его проявления. o С чем связывает пациент последнее обострение. o Куда обращался пациент за помощью по этому поводу. o Какое проводилось обследование и его результаты. Какой был установлен диагноз. o Лечение и его результаты.
Последняя госпитализация	o Дата и время последней госпитализации. o В какой стационар поступил. o Непосредственная причина данной госпитализации: ухудшение самочувствия, безуспешность предыдущего лечения. o Порядок госпитализации (поступление в экстренном порядке, в плановом порядке, самотёком). o Цель госпитализации (уточнение диагноза, обследование, лечение). o Изменение самочувствия больного за время госпитализации.

* - Если на протяжении определённого периода времени заболевание протекало однотипно, нет необходимости описывать каждое обострение, можно подобную информацию обобщить.

** - Если у больного имеется выписка из истории болезни лечебного учреждения, в котором он раньше лечился, целесообразно воспользоваться ею и указать, что определённая информация получена из справки (№, дата, название лечебного учреждения).

*** - В истории настоящего заболевания описываются те данные исследований, которые имеют диагностическую и прогностическую ценность для данного заболевания.

История жизни (anamnesis vitae)

Представляет собой медицинскую биографию больного, включает сведения о жизни пациента, которые могли повлиять на возникновение и развитие заболевания.

Краткие биографические сведения	o Место рождения с описанием изменения климатических факторов в течение жизни. o Особенности физического и психического развития: В какой семье родился (социальный статус семьи, полной или не полной). Родился ли в срок, каким по счёту ребёнком в семье. Общее состояние здоровья и развития (отставал ли от сверстников в физическом и психическом развитии). o Образование (в каком возрасте пошел в школу, как учился, сколько классов окончил, обучение в средне-специальных и высших учебных заведениях). o Занятие спортом (каким видом занимался и как долго, имеет ли спортивный разряд или звание). o Служба в вооруженных силах (срок службы, в каких войсках). Если не служил, указать причину.
Профессиональный анамнез	o Начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности. o Профессия, её изменения. o Характер выполняемой работы в настоящее время. o Санитарная характеристика последнего рабочего места. o Режим труда (дневная или ночная работа, её продолжительность). o Регулярность отпускного периода. o Наличие профессиональных вредностей во время всей трудовой деятельности (физических, химических, вынужденного положения во время работы, чрезмерного умственного или физического напряжения).
Материально-бытовой анамнез	o Материальная обеспеченность (доход на 1 члена семьи). o Жилищные условия, санитарная характеристика жилища (в какой квартире проживает, число комнат, наличие коммунальных удобств, сколько членов семьи проживает в квартире). o Соблюдение личного гигиенического режима. o Особенности отдыха, досуга (активный, пассивный).
Режим и характер питания	o Регулярность и частота приёмов пищи, её полноценность и разнообразие. o Особенности приема пищи (еда в сухомятку, торопливая еда). o Соблюдение диеты (указать какой именно). o Водно-солевой режим (количество выпиваемой за сутки жидкости и поваренной соли).
Перенесенные заболевания и травмы	o Перенесенные острые заболевания с указанием года. o Хронические заболевания с указанием года возникновения заболевания. o Перенесенные хирургические вмешательства с указанием их названия (оперированного органа), даты (года) их выполнения и особенностей течения послеоперационного периода. o Травмы с указанием года их возникновения.
Привычные интоксикации (вредные привычки)	o Курение (как давно и что курит, количество выкуриваемых папирос/сигарет в сутки, дата прекращения курения). o Употребление алкогольных напитков (с какого возраста, какие, как часто и в каком количестве, лечение от алкоголизма). o Употребление наркотиков (промедол, морфий, опий, кокаин, кодеин и др.), и сильнодействующих лекарственных средств.
Наследственность	o Здоровье родителей, детей и ближайших кровных родственников по прямой линии (с указанием патологии, имеющей значение для возникновения заболевания больного). o Причина смерти прямых родственников, в каком возрасте они умерли.
Семейный анамнез	o Семейное положение. o Наличие детей.
Аллергологический анамнез	o Аллергические реакции на лекарственные препараты, бытовые аллергены и пищевые продукты. o Формы аллергических реакций (крапивница, вазомоторный ринит, отек Квинке, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок и т.д.).
Гинекологический анамнез	o Начало менструаций, их регулярность, обильность, продолжительность и болезненность, дата последней menses. o Число беременностей, родов, абортов, выкидышей. o Течение беременностей и родов. o Гинекологические заболевания и операции с указанием даты. o Менопауза: с какого возраста, особенности течения. o Дата и результат последнего осмотра гинеколога.
Эпидемиологический анамнез	o Обязательное четкое указание на наличие или отсутствие в прошлом следующих инфекционных заболеваний: вирусного гепатита, туберкулеза, тифов, малярии, кишечных инфекций, венерических болезней и ВИЧ-инфекции. o Указание следующих действий за последние 6 месяцев: ü выезды за пределы Санкт-Петербурга и Ленобласти; ü контакт с инфекционными больными; ü инъекции, инвазивные методы лечения и обследования, в том числе и у стоматолога и хирургические вмешательства. o Гемотрансфузии и донорство в течение жизни. o Выезд за пределы Российской Федерации за последние 5 лет. o Дата последнего флюорографического исследования органов грудной клетки. o Описание стула (регулярность, оформленность, цвет, наличие патологических примесей).
Страховой анамнез	o Даты и продолжительность последнего больничного листа. o Общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за календарный год. o Наличие группы инвалидности, срок переосвидетельствования. o Наличие страхового полиса с указанием номера и названия страховой компании.

Данные объективного исследования (Status praesens objectivus)

Общий осмотр