II. Субъективное обследование. на внезапно возникшее чувство резкой нехватки воздуха, постепенно нараставшее и продолжавшееся до 30 минут

1. Жалобы:

на внезапно возникшее чувство резкой нехватки воздуха, постепенно нараставшее и продолжавшееся до 30 минут, не проходящее при использовании ингалятора. В разгар приступа появлялся кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты. Течение приступа облегчалось принятием сидячего положения с упором рук на колени. Приступ купировался в/в инъекцией эуфилина.

2. Анамнез болезни:

Считает себя больным с 1998 года, когда впервые стали появляться приступы удушья, провоцируемые изменением температуры при переходе из холодного помещения в теплое, изменениями погоды, дефицитом воздуха при большом количестве людей в замкнутом пространстве, накуренностью помещения. Приступы купировались при использовании ингалятора. Приступы повторялись с частотой 3-4 раза в месяц, несколько раз являлись причиной госпитализации. Последняя госпитализация была в октябре этого года в ГКБ №42. Состояние в межприступный период удовлетворительное, жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке (подъем на 2-3 ступеньки). Причину заболевания связывает с профессиональными вредностями.

В 2013 г. больному был поставлен диагноз острый бронхит, а в 2014 г. - инфекционно-аллергическая бронхиальная астма и присвоена инвалидность II группы. С этих пор поставлен на учет и дважды в год находится на стационарном профилактическом лечении. В амбулаторных условиях проводятся инъекции эуфилина и эфедрина в/в, витаминных препаратов 4 раза в день. В межприступный период принимает беротек, теопек.

Последний приступ был вечером 25.10.016, когда больной не смог самостоятельно его купировать и пришлось вызывать “ скорую помощь”. Врачи сделали инъекцию эуфилина в/в, что купировало приступ. Через час приступ возобновился, что явилось причиной настоящей госпитализации больного по “ скорой помощи”.

3. Анамнез жизни:

1. Детство и юность

Родился в 1951 г. в деревне Павелкова Рязанской области. Матери было 34 года, отцу 37 при рождении больного. Он 4 ребенок в семье. Отклонений в развитии не отмечалось. Ходить начал в год, говорить в 2 года. В школу пошел в 8 лет. Учился нормально. Окончил 4 класса.

2. Трудовой период

После школы (с 12 лет) работал в колхозе. Занимался физическим трудом на открытом воздухе. Затем поступил на ФЗО (фабрично-заводское обучение).

3,5 года служил в армии в Германии.

После армии 15 лет работал на стройке, затем 6 лет кочегаром, все остальное время до ухода на пенсию работал в котельне литейщиком пластмасс. Работал в тяжелых условиях (тяжелый физический труд, ночные смены, вредное производство).

3. Бытовой анамнез

Детство провел в деревне. После армии переехал в Москву. Место жительства менял не часто. Жилищные условия удовлетворительные. Питание достаточное, регулярное, разнообразное. Нет определенных наклонностей к преимущественному употреблению какого-либо вида пищи.

Отпуски регулярные, отдых после работы и во время отпуска считает достаточным.

Спортом не занимается и никогда не занимался.

4. Вредные привычки

Интенсивное курение в течение 45 лет (с 15 до 62 лет) до двух пачек сигарет в сутки. Сейчас совсем не курит.

.

5. Половое развитие и половая жизнь

Состоит в браке с 1973 года. Регулярную половую жизнь ведет с 20 лет. Имеет двоих детей (сына и дочь 1975 и 1980 года рождения соответственно) и внуков.

6. Перенесенные заболевания

Перенес детские инфекции. В 1992 году - прелом носовой перегородки. В 1996году проведена тонзилоэктомия.

Психических травм не было. Вирус гепатита, венерические заболевания отрицает.

Имеет II группу инвалидности по поводу бронхиальной астмы. Другие заболевания отрицает.

Контакта с инфекционными больными не имел.

За стоматологической помощью обращался по мере острой необходимости. Осложнений в течении стоматологических заболеваний или в процессе оказания стоматологической помощи не было.

7. Семейный анамнез

Женат. Двое детей и внуки.

Мать и отец умерли в 78 и 75 лет соответственно. Наличие у родителей и родственников каких-либо наследственных заболеваний отрицает.

8. Аллергологический анамнез

Аллергии нет.

III. Объективные методы исследования

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное.

Выражение лица спокойное. Характерных особенностей не отмечается.

Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 171 см, вес 76 кг.

Температура тела нормальная.

2. Органы дыхания

Субъективно: жалобы на внезапно возникающее чувство резкой нехватки воздуха, постепенно нарастающее и продолжающееся иногда до 30 минут, как правило, проходящее при использовании ингалятора, иногда - в/в инъекцией эуфилина. Течение приступа облегчается принятием сидячего положения с упором рук на колени. В разгар приступа появляется кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты.

Больной также отмечает одышку экспираторного характера, возникающую при незначительной физической нагрузке (например, при подъеме на несколько ступенек).

Объективно: носовая перегородка слегка смещена вправо (из-за перенесенной травмы). Щитовидная железа нормальных размеров, эластичная, безболезненная.

Грудная клетка эмфизематозная, “бочкообразной” формы, эластичная, безболезненная, участвует в акте дыхания. Межреберные промежутки расширены.

Дыхательные движения симметричны, ритмичны. Число дыхательных движений 24 вдоха/мин. Одышка экспираторная. Тип дыхания смешанный.

В акте дыхания активно участвуют вспомогательные дыхательные мышцы.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание проводится симметрично, не изменено.

3. Органы кровообращения

Субъективно: жалоб нет.

Объективно: область сердца визуально не изменена.

Пальпация: верхушечный толчок определятся в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной силы.

Поперечник сердца - 11 см.

Поперечник относительной тупости сердца:

правый-4 см, левый-11 см, общий-15 см.

Ширина сосудистого пучка-6,5 см.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Правая - правый край грудины

Левая - по среднеключичной линии

Верхняя - третье межреберье

Аускультация: тоны сердца притуплены, ритмичны, звучность усилена.

ЧСС=90 уд/мин. Шумов нет.

Пульс 78 удара в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

При осмотре, пальпации и аускультации переферических патологии не выявлено.

АД=130/80 мм.рт.ст.

Переферических отеков нет

4. Органы пищеварения

Субъективно: жалобы на тяжесть в эпигастрии после приема большого количества жирной пищи. Жалобы также на частое появление на слизистой оболочке рта одиночных слегка болезненных язв. Расстройствами аппетита и вкуса не страдает. Тошноты, рвоты, изжоги, отрыжки не наблюдает. Вздутия живота, урчания, переливания нет. Болей при дефекации, ложных позывов, зуда в области заднего прохода не наблюдается. Желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка не пальпируются. Болезненности нет.

Приблизительные размеры селезенки, определяемые при перкуссии - 7х6 см.

5. Костно-мышечная система

Субъективно: жалоб нет.

Объективно: кости не деформированы, болезненности при поколачивании и ощупывании не отмечается.

6. ЦНС и эндокринная система

Объективно: интеллект сохранен. Больной контактен, сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован на месте, в пространстве и во времени. Сон и память не нарушены. Походка нормальная, без особенностей. Сухожильные рефлексы сохранены. Очаговых менингиальных симптомов нет. Со стороны органов зрения, слуха и обоняния патологии нет

7. Почки и мочевыделительная система

Периферические отеки при осмотре не обнаруживаются. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления без изменений.

IV. Клинический диагноз основного нозологического заболевания. Наиболее информативный синдром.

На основании жалоб (на внезапно возникшее чувство резкой нехватки воздуха, постепенно нараставшее и продолжавшееся до 30 минут, не проходящее при использовании ингалятора.,) данных анамнеза заболевания (Синдром бронхоспазма) осложнения основного – не выявлено. Сопутствующий – не выявлено