Система органов пищеварения. Касымова Фарида Аманкулкызы
История болезни
Пациент:
Касымова Фарида Аманкулкызы
Клинический диагноз: Диффузный токсический зоб 2 степени. Тиреотоксикоз средней степени тяжести в стадии декомпенсации.
Осложнения: Дисметаболическая кардиомиопатия. ХСН 1 ФК 1. Синусовая тахикардия. Эндокринная офтальмопатия 1 степени.
Куратор: студ. 4-069 ОМ Домбаев А.
Проверил: профессор Койгельдинова Ш.С.
Караганда 2016 г.
Паспортная часть.
Ф.И.О.:Касымова Фарида Аманкулкызы
Пол: Женский
Дата рождения:20.02.1978 г. (37 лет.).
Национальность: Казашка
Место жительства:г. Караганда. Казыбек би район. Орбита 32-265
Место работы:ГУ «Отдел занятости населения» зав. сектором
Дата поступления:04.02.16 г. 15:35
Доставлен :в экстренном порядкеСП
Диагноз при поступлении:Диффузный токсический зоб
Клинический диагноз:Диффузный токсический зоб 2 степени. Тиреотоксикоз средней степени тяжести в стадии декомпенсации.
Осложнения: Дисметаболическая кардиомиопатия. ХСН 1 ФК 1. Синусовая тахикардия. Эндокринная офтальмопатия 1 степени.
2. Жалобы при поступлении:жалуется на тахикардию, одышку при физической нагрузке, боли в области сердца, головные боли в области затылка, повышение давление до 140-150, боли в левом подреберье, отмечают жажду, полиурию, потерю массы тела 2 кг за 2 недели, тремор верхних конечностей, дрожь в теле, прогрессирующую слабость, чувство жара.
3. Anamnesis morbi: Данная болезнь с января 2013 года , когда появились жалобы на тахикардию, повышение АД до 140, слабость, чувство жара, дрожь в теле . По поводу данного состояния обратилась в ОКЦ, при обследовании на гормоны ТТГ-0.01 мкМЕ/мл, Т4св-6.3 нмоль/л, назначена терапия тирозолом 30 мг , анаприлин 40 мг 3 раза в день, с положительным эффектом . С 22.02.2013г. по 07.03.2013г. получило стационарное лечение . В течении года тирозол не принимала . Настоящее ухудшение состояние в течении недели , когда появились жалобы на тахикардию, повышение АД до 140-150, снижение массы тела 2кг за 2 недели, слабость, головные боли, боли в области сердца, дрожь, связывает с эмоциональным стрессом. Проведено обследование гормонов щитовидной железы : ТТГ- 0.01 мкМЕ/мл, своб. Т4 ≥ 7.7 нг/мл . Настоящая госпитализация в плановом порядке в с целью определения дальнейшей тактики лечения и лечение осложнений.
4. Anamnesis vitae: Родилась 20.02.1978 в г. Караганде Росла и развивалась соответственно возрасту.
Перенесенные заболевания: Хронический пиелонефрит
Операции, гемотрансфузии отрицает
Болезнь Боткина, туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает
Аллергологический анамнез: спокоен
Лекарственный анамнез: спокоен
Гинекологический анамнез: первая менструация с 14 лет регулярные по 5 дней, безболезненные, беременности 3 роды 1.
Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Вредные привычки: курение, употребление алкоголя отрицает.
Экспертный анамнез: работает
Наследственность: отягощена у отца СД 1 типа
5. Status praesens: Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено декомпенсацией тиреотоксикоза, сердечной недостаточностью. Положение в постели свободное, активное. Тип конституции нормостеник. ИМТ 17
Кожа, периферические лимфатические узлы и слизистые оболочки:Кожные покровы физиологической окраски , повышенной влажности , горячие на ощупь, высыпаний на коже нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лифматические узлы не увеличены. Слизистая ротовой полости розовая, язык влажный, розовый. Периферических отеков –нет .
Опорно-двигательный аппарат:При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при пальпации и поколачивании не отмечается. Суставы при осмотре нормальной конфигурации, кожа над ними обычной окраски и температуры. При пальпации суставов их болезненности, изменений околосуставных тканей не отмечается. Тонус и сила мышц снижены.
Система органов дыхания:
Форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено, выделения из носа отсутствуют. Гортань не деформирована. Грудная клетка цилиндрической формы, эластичная, безболезненная, обе половины участвуют в акте дыхания- симметрично, голосовое дрожание симметричное, ; перкуторно – ясный легочной звук ; ЧДД-18
Перкуссия:
Границы легких.
1)Верхняя граница:
Спереди (высота стояния верхушки): справа - 4 см; слева – 4 см.
Сзади (высота стояния верхушки): справа - VII шейный позв., слева - VII шейный позв.
Поля Кренига: справа - 7 см: слева – 7 см.
2)Нижняя граница:
Окологрудинная линия: справа – 4 ребро, слева - ---------
Среднеключичная линия: справа – 4 ребро, слева - --------
Передняя подмышечная линия: справа – 5 ребро, слева – 4 ребро;
Средняя подмышечная линия: справа – 5 ребро, слева – 5 ребро;
Задняя подмышечная линия: справа – 6 ребро, слева - 5 ребро;
Лопаточная линия: справа – 8 ребро, слева – 8 ребро;
Паравертебральная линия: справа – 7 ребро, слева –8 ребро.
Аускультативно: дыхание везикулярное по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.
Сердечно – сосудистая система
При визуальном осмотре область сердца не изменена. Патологической пульсации крупных сосудов не обнаружено.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье.
При перкуссии: Границы относительной сердечной тупости:
1) Правая: по правому краю грудины
2) Левая: по среднеключичной линии в 5 межреберье
3) Верхняя: в 3 межреберье слева по парастернальной линии
Пульс на лучевой артерии симметричный на обеих руках, частота 82 ударов в минуту, ритм правильный, ненапряженный, полный, большой, ровный.
Аускультация: тоны сердца громкие на верхушке выслушивается систолический шум . Ритм правильный. ЧСС 98 ударов в минуту. АД 140/90 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения.
Слизистая полости рта розовая, умеренно влажная. Язык влажный, чистый. Миндалины не увеличены, розовой окраски, лакуны чистые, задняя стенка глотки чистая. Живот участвует в акте дыхания, . При пальпации живот мягкий, безболезненный . Печень безболезненная при пальпации, не увеличена , по краю правой реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Аппетит сохранен. Стул регулярный , оформленный.
Пальпация ( по Образцову –Стражеско)
| Сигмовидная кишка | Пальпируется в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра, не урчащего при пальпации, протяженностью около 2 -3 см и диаметром около 2,5 см |
| Слепая кишка | В виде умеренно твердого, упругого цилиндра, смещаемого на 3 см, безболезненного, урчащего |
| Повздошная кишка | Пальпируется терминальный отрезок кишки в виде мягкого цилиндра диаметром около 1,5 см, протяженностью около 7 см, урчащего |
| Ободочная кишка | Восходящий и нисходящий отделы в виде цилиндров диаметром около 2 см, плотных, с гладкой поверхностью. Поперечная часть – в виде цилиндра диаметром около 3 см, плотного, не урчащего |
Мочевыделительная система
При осмотре видимых изменений в поясничной и надлобковой областях не выявлено.
Пальпация: в положении лёжа и стоя почки не определяются. Пальпация в проекции почек по ходу мочеточника, в мочеточниковых точках безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное, обычными порциями, никтурии нет. Моча – светлая, прозрачная.
Нейроэндокринный статус
Сознание- ясное, адекватна, контактна, ориентирована в пространстве и времени. В позе Ромберга устойчива. Мелкоразмашистый тремор пальцев кистей. Симптом телеграфного столба положительный. Эмоциональная сфера: наличие утомляемости, лабильности, плаксивости. Область шеи не изменена, щитовидная железа увеличена до 1-й степени, безболезненная, плотная, тугоэластическая, подвижная, узлов нет. Глазные симптомы- умеренный экзофтальм, припухлость век, повышенный блеск глаз, симптом Розенбаха положительный.