Тарзальный канал на уровне 1 страница

XIII. Подошвенные пальцевые нервы

голеностопного сустава (синдром] тарзального канала) У поперечной плюсневой связки между головками метатарзаль-ных костей (чаще III и IV меж­костные промежутки) — т.н. метатарзалгия Мортона.

Сосудистые синдромы спинного мозга

Основные причины миелоишемии: регионарные гемодина-мические (компрессионные) нарушения (аневризма аорты, диссекция аорты или вертебральной артерии, травма аорты), системная гипотензия (редко), стенозирующее сосудистое за­болевание (атеросклеротическая бляшка), эмболия, васкулиты, тромбоз, венозный инфаркт (сосудистая мальформация или состояние гиперкоагуляции).

1. Синдром передней спинальной артерии

(ишемия вентральной половины спинного мозга):

внезапные боли (корешковые или опоясывающие) в спи­не или шее;

быстро прогрессирующая вялая параплегия (реже тет-раплегия) с арефлексией (в течение нескольких минут или часов);

снижение болевой и температурной чувствительности ниже уровня поражения с двух сторон при сохранности мышечно-суставного и вибрационного чувства (возмож­ны парестезии ниже уровня поражения); нарушение функций тазовых органов. NB: Варианты этого синдрома: синдром передней ишемиче-ской полиомиелопатии; синдром ишемии краевой зоны пе­редних и боковых канатиков; синдром передней корешково-медуллярной артерии Адамкевича (страдает весь поперечник спинного мозга, но грубее в передних его отделах).

2. Синдром задней спинальной артерии (редко):

снижение мышечно-суставного (сенситивная атаксия) и вибрационного чувства при сохранности болевой и тем­пературной чувствительности;

отсутствие моторного дефицита (редко умеренный спас­тический парез в поражённых конечностях). NB: редко наблюдаются инфаркты бокового столба спинно­го мозга с одной стороны, проявляющиеся синдромом Бро­ун-Секара.

3. Лакунарный инфаркт спинного мозга (изолированный локальный двигательный или сенсорный дефицит в конечностях).

4. Медленно прогрессирующий парапарез или тетрапарез (ги­поксическая миелопатия), иногда картина ишемического синд­рома бокового амиотрофического склероза.

5. Транзиторные ишемические атаки (синдром «падающей капли», синдром Унтерхарншайдта, миелогенная перемежающаяся хромота спинного мозга, каудогенная перемежающаяся хромота).

NB: Дополнительная информация:

тромбоз спинальных вен чаще приводит к картине ише­мии поперечника спинного мозга синдром окклюзии крупной передней шейной корешко-во-спинномозговой артерии (артерии шейного утолще­ния) проявляется вялым или смешанным парезом верх­них конечностей и спастическим — нижних, сегментар­ными и проводниковыми нарушениями чувствительнос­ти, нарушением функций тазовых органов по централь­ному типу.

центромедуллярный синдром спинного мозга чаще обусловлен спонтанной гематомиелией (другие причи­ны: контузия, опухоль, сирингомиелия) и характеризует­ся чаще острым развитием сегментарной диссоцииро­ванной анестезии с утратой соответствующих сегмен­тарных глубоких рефлексов и лёгким периферическим парезов -^тих же миотомов (картина напоминающая си-рингоми^лию).

синдром окклюзии нижней дополнительной кореш-ково-медуллярной артерии (обычно при грыже диска L4—L5 или L5—S1) проявляется синдромом парализу­ющего ишиаса или радикулоишемии с парезом мышц, иннервируемых сегментами L4—S1; наблюдается па­ралич малоберцовых, болыпеберцовых и ягодичных мышц, иногда сегментарные нарушения чувствитель­ности; возможно присоединение тазовых расстройств (если ишемия распространяется на эпиконус и конус).

Спонтанное внутримозговое кровоизлияние

(по: Brazis Р, et al., 1996)

Этиология: микроаневризмы (самая частая причина), арте­риальная гипертензия, амилоидная ангиопатия, коагулопатии, сосудистые мальформации, кровоизлияние в опухоль, васкулиты, применение антикоагулянтов, злоупотребление кокаином.

I. Лобарная геморрагия.

Основные проявления:

1. Лобная доля:

Абулия;

Контралатеральный гемипарез;

Бифронтальная головная боль (максимально выра­женная на стороне кровоизлияния); Иногда выявляется слабо выраженная тенденция к направлению взора от гемипареза (предпочтение смотреть «на очаг»).

2. Теменная доля:

Контралатеральная гемигипестезия; Игнорирование контралатерального зрительного пространства;

Головная боль (обычно передневисочной локализа­ции);

Слабо выраженный контралатеральный гемипарез; Иногда гемианопсия или анозогнозия.

3. Височная доля:

Сенсорная афазия Вернике (при поражении доми-натного полушария);

Проводниковая или глобальная афазия (доминант­ная височная доля); Вариабельный дефект поля зрения; Головная боль вокруг или перед испилатеральным ухом;

Иногда ажитированный делирий.

4. Затылочная доля:

Ипсилатеральная боль в области глазницы; Контралатеральная гомонимная гемианопсия.

II. Кровоизлияние в скорлупу (putamen) (путаменальная
геморрагия). Скорлупа — наиболее типичное место вну-
тримозговой геморрагии.

Основные проявления:

Гемипарез или гемиплегия и (в меньшей степени) гемисенсорный дефицит;

Транзиторная глобальная афазия (доминантное полу­шарие);

Агнозия или гемиигнорирование (геминевнимание) при поражении субдоминантного полушария (neglect); Гомонимная контралатеральная гемианопсия; Контралатеральный паралич взора (больной смотрит в сторону полушарной гематомы и от гемиплегии);

• Аллоестезия: неприятные стимулы на стороне геми-сенсорного дефицита воспринимаются в соотвествую-щеем месте на другой (здоровой) стороне тела.

* Большое кровоизлияние в скорлупе с масс-эффектом или воздействием на передний рог бокового желудочка может при­вести к оглушению и даже коматозному состоянию.

III. Кровоизлияние в таламус (таламическая геморра
гия). (Здесь не обсуждаются таламические инфаркты).

Основные проявления:

Гемисенсорный дефицит и, в меньшей степени, геми­парез;

Аномическая афазия (доминантное полушарие); Конвергентно-ретракторный нистагм, ухудшение верти­кального взора, узкие, не реагирующие на свет зрачки; Девиация глаз вниз-внутрь (компрессия таламической гематомой покрышки среднего мозга); Односторонний или двустронний псевдопарез VII нерва;

Косая девиация;

Паралич содружественного взора в сторону поврежде­ния или горизонтальная девиация взора.

* Нарушения сознания здесь развиваются в 80—90 % случаев. ** Каудатная геморрагия встречается относительно редко

(5—7 %), часто приводит к прорыву крови в желудочки и прояв­ляется головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением сознания, ригидностью шейных мышц, наличием крови в ликворе; контра-латеральный гемипарез также может наблюдаться. Описаны транзиторные нарушения в^ я (горизонтальный паралич взора).

IV. Кровоизлияние в мозжечок
(церебеллярная геморрагия).

Чаще всего кровоизлияние происходит в область зубчатого ядра.

Основные проявления:

Внезапная затылочная головная боль;

Тошнота или повторная рвота;

Головокружение. Маленькие церебеллярные кровоизлияния могут не сопро­вождаться неврологическими знаками кроме указанных выше об­щемозговых симптомов. Большие гематомы могут сдавливать краниальные нервы, ствол головного мозга и желудочковую систему.

_____ * Неспособность стоять и ходить;______________________

• Вариабельное нарушение сознания;

Узкие зрачки, вначале реагирующие на свет, позже —

точечные;

Косая девиация;

Ипсилатеральный или двусторонний горизонтальный паралич взора;

Может быть паралич взора вверх;

Окулярный боббинг и нистагм в сторону паралича взора (возможен горизонтальный или вертикальный нистагм); Ипсилатеральный периферический парез мимических мышц;

Ипсилатеральное отсутствие или снижение роговичного

рефлекса;

Дизартрия;

Туловищная атаксия, атактическая походка; Двусторонняя гиперрефлексия и симптом Бабинского; Возможна межъядерная офтальмоплегия.

* При больших гематомах кома развивается в течение 24 ча­сов в 50 % случаев. Артериальное давление обычно повышено; типичны аритмии сердца, расстройства ритма дыхания, гипер­вентиляция. Возможны гемиплегия, параплегия или тетрапле-гия. Парез может быть ипсилатеральным или контралатераль­ным мозжечковому повреждению. Отсутствие атаксии не исклю­чает диагноз мозжечковой геморрагии.

V. Кровоизлияние в варолиев мост
(понтинная геморрагия).

Основные проявления:

Головная боль, тошнота, головокружение, дизартрия;

Внезапная потеря сознания, часто прогрессирующая

до глубокой комы;

Внезапное начало комы;

Тетрапарез, тетраплегия;

Нарушения дыхания;

Гипертермия;

«Точечные» зрачки, реагирующие на свет; Фиксированные глаза в центральной позиции; Утрата стволовых рефлексов, включая окулоцефаличе-ский рефлекс и окуловесимбулярные рефлексы; Окулярный боббинг.

VI. Кровоизлияние в мезенцефальной области
(мезенцефалическая геморрагия).

Основные проявления:

Головная боль, рвота, нарушение сознания; Анизокория, отсутствие реакции зрачков на свет; Нарушение взора вверх.

* Парциальная мезенцефалическая геморрагия может вы­звать дозальный мезенцефалический синдром Парино, верти­кальный паралич взора, косую девиацию, двусторонний синд­ром Горнера, или двусторонний паралич блокового нерва, одно­сторонний синдром Горнера и атаксию.

VII. Кровоизлияние в латеральные (понтомезенцефаль
ные) отделы покрышки ствола головного мозга.

Основные проявления:

Миоз с сохранной реакцией зрачков на свет; Паралич взора в сторону очага (ипсилатеральный); Ипсилатеральная межъядерная офтальмоплегия; Контралатеральный гемипарез; Контралатеральная гемигипестезия; Ипсилатеральная атаксия.

* Другие факультативные симптомы: нарушения вертикаль­ного взора, косая девиация, окулярный боббинг, снижение слуха, дизартрия, дисфагия, снижение чувствительности на ипсилате-ральной стороне лица или выпадение корнеального рефлекса и двусторонний птоз. Иногда наблюдается астазия (при вовлече­нии педункулопонтинного ядра).

VIII. Кровоизлияние в продолговатый мозг
(медуллярная геморрагия).

Основные проявления:

Первичное кровоизлияние в продолговатый мозг наблю­дается крайне редко и проявляется внезапной головной болью и головокружением с неврологически! симптомами, отра­жающими различные комбинации поражения медиальных и латеральных отделов продолговатого мозга. Самыми частыми симптомами являются внезапно начавшееся головокружение, сенсорные нарушения и дисфагия. Наблюдаются: парез мягкого нёба, паралич языка (XII нерв), мозжечковая атаксия и слабость в конечностях.

* Дифференциальный диагноз спонтанного внутримозгового кровоизлияния проводят с геморрагической трансформацией ишемического инсульта, абсцессом или другими инфекцион­ными поражениями ЦНС, тромбозом церебральных вен, субарахноидальным кровоизлиянием.

Церебральная атрофия

Часть VI

Синдромы поражения

некоторых краниальных нервов

Глава 1

МНОЖЕСТВЕННЫЕ КРАНИАЛЬНЫЕ НЕЙРОПАТИИ

ДВУСТОРОННЕЕ ПОРАЖЕНИЕ КРАНИАЛЬНЫХ НЕРВОВ

Двустороннее поражение краниальных нервов в основном встречается при воспалительных и токсических, реже при других, поражениях нервной системы. Оно может сочетаться с поражением других отделов нервной системы (чаще перифери­ческих нервов) или соматическими симптомами.

Основные причины:

1. Синдром Гийена-Барре.

2. Синдром Миллера Фишера.

3. Стволовой энцефалит Бикерстафа (Bickerstaff).

4. Полинейропатий.

5. Токсическое поражение (стрептомицин).

6. Саркоидоз.

7. Карциноматозный, лейкемический, туберкулёзный или иной менингит.

8. Нейросифилис.

9. Лайма болезнь.

10. Нейрофиброматоз.

11. СПИД.

12. Идиопатическая краниальная полинейропатия.
1. Синдром Гийена-Барре.

Двустороннее вовлечение краниальных нервов при развёрну­той клинической картине синдрома Гийена-Барре обычно не вызывает диагностических затруднений. Встречаются так назы­ваемые олигосимптоматические формы синдрома Гиейна-Барре, при которых отсутствует периферическая полинейропатия, но имеет место множественная краниальная нейропатия. Однако в последнем случае почти всегда выявляются некоторые дополни­тельные знаки (гипорефлексия, быстрая физическая утомляе­мость, слабо выраженная атаксия, повышение белка в ликворе), облегчающие диагностику. В большинстве случаев пик тяжести клинических проявлений приходится на 10—14 день от начала заболевания.

2. Синдром Миллера Фишера.

Одним из вариантов синдрома Гийена-Барре некоторые ис­следователи считают синдром Миллера Фишера, проявляю­щийся полной офтальмоплегией (с ареактивными зрачками, с птозом или без птоза), атаксией и арефлексией, что относят к по­стоянным компонентам этого синдрома. Особенностями офталь­моплегии является отсутствие птоза, а атаксия при данном синд­роме не сопровождается скандированной речью. К частым симп­томам относят поражение VII, IX и X пар краниальных нервов (дисфагия, но нет дизартрии), нарушения поверхностной и глу­бокой чувствительности и белково-клеточную диссоциацию в ликворе. К числу редких проявлений этого синдрома относят нистагм, угнетение сознания, вялый тетрапарез, пирамидные знаки, тремор, поражение VIII нерва, корешковые боли, сниже­ние зрения.

3. Стволовой энцефалит Бикерстафа.

Стволовой энцефалит Бикерстафа (Bickerstaff) в качестве по­стоянных симптомов также характеризуется офтальмоплегией, атаксией и арефлексией, но отличается от синдрома Миллера Фи­шера нарушением сознания и пирамидными знаками.

4. Полинейропатии.

Для некоторых полинейропатии достаточно характерно во­влечение краниальных нервов: полинейропатия при наследст­венном амилоидозе, дифтерийная полинейропатия. В этих случа­ях имеет место периферическая полинейропатия, на фоне кото­рой развивается поражение краниальных нервов.

5. Токсические поражения.

Токсические поражения способны вызывать двусторонние поражения краниальных нервов: трихлорэтилен; стрептомицин (чаще всего поражает VIII пару с двух сторон).

6. Саркоидоз.

Саркоидоз часто поражает лицевой нерв и иногда с двух сто­рон (синдром Хейерфорда); слуховые и зрительные нервы вовле­каются реже; описаны глазодвигательные нарушения и вовлече­ние IX — XI нервов. Здесь весьма типичен плеоцитоз в ликворе. Диагноз подтверждается исследованием биоптата лимфатичес­ких узлов или других поражённых тканей.

7. Карциноматозный, лейкемический, туберкулёзный или
иной менингит.

Любой менингит, поражая оболочки мозга на его основании, может приводить к двустороннему поражению краниальных нер­вов. Помимо обычного исследования ликвора здесь важно прове­дение его исследования под микроскопом.

8. Нейросифилис.

Нейросифилис в настоящее время служит редкой причиной двустороннего поражения краниальных нервов. Примерно у 5 % больных с вторичным сифилисом развивается менингит (голо­вные боли, фотофобия, менингеальный синдром, ухудшение зре­ния, параличи краниальных нервов: VII, VIII, VI и II пара). Диа­гноз требует серологического подтверждения.

9. Болезнь Лайма (нейроборрелиоз).

Болезнь Лайма может сопровождаться лимфоцитарным ме­нингитом или вызывать поражения отдельных краниальных нер­вов. Болезнь Лайма относится к немногим заболеваниям (наряду с саркоидозом и синдромом Гийена-Барре), способным вызывать билатеральное поражение VII нерва. Другие неврологические проявления болезни Лайма включают симметричную дисталь-ную полинейропатию, множественную мононейропатию, ради-кулопатию, плексопатию (плечевую или пояснично-крестцовую), моторную нейронопатию.

10. Болезнь Реклингаузена.

Болезнь Реклингаузена, точнее нейрофиброматоз второго типа, легко распознаётся, если выявляется билатеральная вести­булярная шваннома (двусторонняя опухоль VIII нерва). В насто­ящее время разработаны критерии диагностики нейрофиброма-тоза, отдельно для типа I и для типа И. (См. раздел «Нейрокож-ные синдромы (факоматозы»).

11. ВИЧ-инфекция.

В связи с наступательным распространением пандемии ВИЧ-инфекции на земном шаре, всё более актуальным становится ди­агностика её неврологических проявлений, в том числе двусто­роннего поражения краниальных нервов, что обычно наблюдает­ся на фоне менингита или полинейропатий. Обязательна сероло­гическая диагностики ВИЧ-инфекции.

12. Идиопатическая краниальная полинейропатия.

Идиопатическая краниальная полинейропатия может проте­кать как с односторонним, так и с двустронним поражением кра­ниальных нервов. Распознаётся по характерной клинической кар­тине (см. ниже) и хорошему эффекту кортикостероидов.

ОДНОСТОРОННЕЕ МНОЖЕСТВЕННОЕ (СОЧЕТАННОЕ) ПОРАЖЕНИЕ КРАНИАЛЬНЫХ НЕРВОВ

Заболевания, вызывающие множественные (сочетанные) по­ражения краниальных нервов, чаще всего проявляются слабостью глазодвигательных мышц, лицевой и бульбарной мускулатуры. Эти симптомы, в зависимости от локализации поражения группи­руются в характерные синдромы, имеющие топическое значение.

Основные синдромы сочетанного поражения краниальных нервов и причины их вызывающие:

1. Синдром Редера (Raeder):

Vi нерв + симпатические волокна (синдром Горнера). Причины: опухоли средней черепной ямки, аневризмы сон­ной артерии и др.

2. Синдром верхней глазничной щели:

III, IV, VI нервы + Vi (первая ветвь тройничного нерва). Причины: опухоли крыловидной кости, параселлярные опу­холи, периостит, остеомиелит, лейкозная или грануломатоз-ная инфильтрация в области верхней глазничной щели).

3. Синдром вершины орбиты Ролле (Rollet):

III, IV, VI нервы + II нерв.

Причины: объёмные процессы позади глазного яблока (ретробульбарно).

4. Синдром кавернозного синуса Бонне (Bonnet):

III, IV, VI нервы + Vi, экзофтальм и хемоз (гиперемия и отёк конъюнктивы и век).

Причины: опухоли кавернозного синуса, аневризма сонной артерии, тромбоз кавернозного синуса.

5. Синдром боковой стенки кавернозного синуса

Фуа (Foix): III, IV, VI нервы + Vi (первая ветвь тройнич­ного нерва)

Причины: опухоли гипофиза, аневризма внутренней сон­ной артерии, гнойные процессы в кавернозном синусе, тромбоз кавернозного синуса.

6. Синдром рваного отверстия Джефферсона (Jefferson):

III, IV, VI нервы + V..

Причины: аневризма внутренней сонной артерии.

7. Синдром яремного отверстия Берне (Vernet):

IX, X и XI нервы.

Причины: гломусная опухоль яремного отверстия, флегмо­на в этой области, лимфаденит и др.).

8. Синдром Колле-Сикара (Collet-Sicard): IX, X, XI + XII нервы. Причины: хемодектома, опухоли основания черепа, околоуш­ной железы, туберкулёзный лимфаденит.

9. Синдром Вилларе (Villaret):

IX, X, XI, XII нервы + синдром Горнера. Причины: опухоли и лифадениты ретропаротидного прост­ранства и др. процессы.

10. Синдром Жако (Jacod): III, IV, VI нервы + Vi, V2 и иногда V3, а также зрительный нерв (II пара), снижение слуха (вследствие нарушения проходимости евстахиевой трубы). Причины: чаще всего синдром обусловлен ростом злокачест­венной опухоли из носоглотки или гортаноглотки, саркомой евстахиевой трубы.

11. Синдром Градениго (Gradenigo)

V, VI нервы, редко присоединяется парез III, IV и VII нервов). Причины: гнойный процесс в верхушке пирамиды височной кости, тромбофлебит нижнего каменистого синуса, средний отит и др.).

12. Синдром Фостера-Кеннеди (Kennedy F):

I и II нервы на одной стороне и застойный сосок зрительного нерва — на другой.

Причины: опухоль, абсцесс на основании мозга в передней черепной ямке.

13. Синдром мосто-мозжечкового угла:

VII, VIII и промежуточный нерв (могут присоединяться симп­томы поражения V и VI нервов, мозжечковые симптомы на стороне очага и пирамидные знаки на противоположной оча­гу стороне.

Причины: опухоли (невриномы), аневризмы и (редко) арахно­идиты.

14. Синдром коленчатого узла (невралгия Ханта (Hunt):
Помимо болевого синдрома и характерных кожных герпети-
ческих проявлений возможно вовлечение VII и VIII нервов,
иногда V нерва и синдром Горнера.

Причина: форма herpes zoster, поражающего колечатый узел промежуточного нерва.

15. Синдром Гарсена (Garsin):

синдром одностороннего поражения многих черепных нервов. Причина: саркома основания черепа, метастазы, реже — гематома основания черепа, базальный менингит и другие причины.

16. Синдром болевой офтальмоплегии Толосы-Ханта
(Tolosa-Hunt): характерный болевой синдром, III, IV и VI
нервы + Vi и синдром Горнера.

Причина: грануломатозное воспаление в стенках кавернозно­го синуса и интракавернозной части сонной артерии 17. Идиопатическая краниальная полинейропатия: III, IV, VI нервы, затем V и VII нервы, а также II и нижние краниальные нервы (от IX до XII). Характерный болевой синддром, напоминающий таковой при синдроме Толосы-Ханта.

1. Паратригеминальный синдром Редера.

Этот редкий синдром характеризуется сочетанным поражени­ем симпатического периваскулярного сплетения внутренней сон­ной артерии и расположенных в непосредственной близости к ней Гассерова узла или I и II ветвей тройничного нерва. Болевой син­дром несёт в себе компоненты цефалгического и прозопалгичес-кого синдромов: имеет место односторонняя приступообразная пульсирующая («сосудистая») головная боль; боли и парестезии половины лба, глаза и щеки, иногда с иррадиацией в область шеи на поражённой стороне («нейропатическая» боль); неполный (иногда полный) синдром Горнера на той же стороне. Зрачок не расширяется в ответ на кокаин.

Основные причины: синдром обусловлен ограниченными патологическими процессами различного характера (опухоли, воспалительные процессы, травмы, аневризма внутренней сонной артерии).

2. Синдром верхней глазничной щели (синдром

сфеноидальной щели).

Синдром верхней глазничной щели характеризуется односто­ронним поражением III (глазодвигательного), IV (блокового), VI (отводящего) нервов и I ветви тройничного нерва, выходящих из полости черепа в полость глазницы. Проявляется полным (реже частичным) параличом мышц глазного яблока (офтальмоплегия, птоз верхнего века, расширение зрачка и отсутствие реакции его на свет), болями и снижением чувствительности в области иннер­вации I ветви тройничного нерва (роговица, верхнее веко, полови­на лба).

Основные причины: чаще всего синдром развивается при опухолях и гиперостозах в области верхней глазничной щели, при сифилитическом периостите крыльев клиновидной кости. Другие причины: параселлярные опухоли, остеомиелит, лейкоз-ная или грануломатозная инфильтрация в области верхней глазничной щели.

3. Синдром вершины орбиты Ролле.

Характеризуется сочетанием признаков синдрома верхней глазничной щели с симптомами поражения зрительного нерва (амблиопия и слепота на один глаз вследствие атрофии зритель­ного нерва). При сдавлении вен глазницы возможно развитие глаукомы.

Основные причины: обычно поражение обусловлено объём­ными процессами позади глазного яблока (ретробульбарно). Другие причины: остеомиелит костей глазницы; опухоли, прора­стающие из кавернозного синуса.

4. Синдром кавернозного синуса Бонне.

Этот синдром перекрывает симптоматику 4-х синдромов: син­дрома верхней глазничной щели, синдрома вершины орбиты, син­дрома боковой стенки кавернозного синуса и синдрома рваного отверстия. Проявляется полной офтальмоплегией, болями и сни­жением чувствительности в зоне иннервации I ветви тройничного нерва, односторонним экзофтальмом с отёком век, гиперемией и отёком конъюнктивы (так называемый хемоз).

Основные причины: синдром обычно вызывается объёмными образованиями (менингиома, гумма, аневризма и др.), которые располагаются в кавернозном синусе, сдавливают здесь краниаль­ные нервы и нарушают венозное кровообращение в глазничных и лицевых венах.

При развитии тромбоза вследствие тромбоза синуса могут от­мечаться симптомы септического состояния. Аневризма внутрен­ней сонной артерии в кавернозном синусе нередко проявляется пульсирующим шумом в голове на стороне поражения; экзоф­тальм также может быть пульсирующим. При длительных застой­ных явлениях на глазном дне и распространении процесса из ка­вернозного синуса по каналу зрительного нерва может быть сле­пота, а также вторичная глаукома.

Джефферсон выделяет три варианта синдрома кавернозного синуса: передний, средний и задний.

• Передний синдром в основном повторяет симптоматику синдрома верхней глазничной щели.

Средний синдром характеризуется поражением глазодвига­тельных нервов, зрительного нерва и I ветви тройничного нерва.

Задний синдром: поражаются все три ветви тройничного нерва, иногда с вовлечением двигательной порции, частич­ная офтальмоплегия нередко ограниченная параличом VI нерва.

5. Синдром боковой стенки кавернозного синуса Фуа.

Данный синдром характеризуется поражением всех глазодви­гательных нервов (III, IV и VI) и I ветви тройничного нерва, про­ходящих в боковой стенке кавернозного синуса к верхней глаз­ничной щели.

От синдрома верхней глазничной щели отличается начальным поражением отводящего (VI ) нерва (сходящееся косоглазие и диплопия) и I ветви тройничного нерва (резкие боли и чувстви­тельные расстройства в области глазницы и половины лба) с по­следующим присоединением паралича глазодвигательных нервов и развитием полной офтальмоплегии.

Основные причины: обычно синдром вызывается патологиче­скими процессами в средней черепной ямке (опухоли височной доли, гипофиза; краниофарингиомы; саркомы основания черепа; гнойный процесс в основной и клиновидной пазухе и др.), воздей­ствующими извне на кавернозный синус.

6. Синдром рваного отверстия Джефферсона.

Синдром рваного отверстия наблюдается в основном при ане­вризме внутренней сонной артерии и проявляется поражением III, IV, VI нервов и I ветви тройничного нерва.

7. Синдром яремного отверстия Берне.

Синдром яремного отверстия включает симптомы одно­стороннего сочетанного поражения языкоглоточного (IX), блуждающего (X), и добавочного (XI) нервов, выходящих из полости черепа через югулярное (яремное) отверстие. При этом наблюдается периферический паралич мышц мягкого нёба (его свисание), гортани (дисфония), кивательной и трапе­цевидной мышцы на стороне поражения (плечо опущено); нарушение вкусовой чувствительности в области корня языка; снижение чувствительности мягкого нёба, слизистой оболочки задней стенки глотки, в области зева, надгортанника, евстахиевой трубы и барабанной полости на этой же стороне; возможна слабо выраженная дисфагия; глоточный рефлекс снижен на стороне поражения.

Основные причины: синдром обусловлен патологическими процессами на основании черепа в области яремного отверстия: саркома основания черепа; акромегалия; базилярная импрессия; тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки с распространением процесса на область верхней луковицы внутренней яремной вены; флебит крупных вен шеи; флегмона подчелюстных слюнных желез; саркоидоз; переломы основания черепа.

8. Синдром Колле-Сикара.

В последнем случае, если линия перелома проходит не только через яремное отверстие, но и через канал подъязычного нерва, развивается синдром Верне-Сикара-Колле: сочетание призна­ков поражения краниальных нервов в области яремного отверстия с односторонним периферическим параличом мышц языка (язык отклонён в сторону поражения, атрофичен; дисфония, дисфагия, потеря вкуса на задней трети языка; паралич мышц мягкого нёба, трапецевидной и кивательной мышцы на той же стороне).

Помимо травмы причиной данного синдрома могут быть опу­холи (хемодектома, опухоли основания черепа, околоушной желе­зы), туберкулёзный лимфаденит; аневризмы сонной артерии; фле­биты югулярной вены; гломусная опухоль яремного отверстия; реже — воспалительные процессы (в глотке).

9. Синдром Вилларе.

Данный симптомокомплекс (синдром ретропаротидной или субпаротидной области; синдром задней глоточной области) раз­вивается при повреждениях в ретростилоидной области и включа­ет симптомы одностороннего сочетанного поражения языкогло-точного, блуждающего, добавочного, подъязычного нервов и шей­ных узлов симпатического ствола. Клинически проявляется синд­ромом Верне-Сикара-Колле и синдромом Горнера на стороне пора­жения (иными словами имеет место парез четырёх нижних крани­альных нервов и симптомы вовлечения симпатических волокон к мышцам глаза). Иногда присоединяется парез мимических мышц вследствие поражения внечерепных отделов лицевого нерва.

10. Синдром Жако

Синдром Жако (синдром петросфеноидального пространства) характеризуется развитием сочетанного одностороннего пораже­ния глазодвигательного, блокового, отводящего нервов, I и II вет­вей (иногда и III ветви) тройничного нерва, зрительного нерва. Характерной особенностью синдрома Жако является снижение слуха вследствие нарушения проходимости евстахиевой трубы. Таким образом синдром складывается из односторонней глухоты, птоза, сходящегося косоглазия, расширения зрачка на стороне по­ражения, болей и снижения чувствительности на лице в зоне ин­нервации I и II ветвей тройничного нерва, паралича жевательных мышц, снижения зрения.

Основные причины: обычно синдром обусловлен ростом зло­качественной опухоли из носоглотки или гортаноглотки, сарко­мой евстахиевой трубы, распространяющейся через рваное отвер­стие в полость черепа, в кавернозный синус. При более ограни­