Принципы и тактика ведения больных.
Основные цели и задачи терапии бронхиальной астмы (приложение №7 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.10.2006 № 807)
Ÿ ликвидация или смягчение клинических проявлений заболевания (достижение контроля над заболеванием);
Ÿ уменьшение частоты и выраженности обострений;
Ÿ предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов;
Ÿ нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыхания;
Ÿ восстановление и поддержание жизненной активности (соответствующей возрасту), включая переносимость физических нагрузок;
Ÿ отсутствие или снижение потребности в бронхолитической терапии;
Ÿ предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии;
Ÿ предупреждение инвалидизации.
Основные направления в терапии бронхиальной астмы:
Ÿ устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия);
Ÿ превентивная (контролирующая) терапия;
Ÿ фармакотерапия острого периода болезни;
Ÿ аллерговакцинация.
Принципы ступенчатой терапии бронхиальной астмы (приложение №7 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.10.2006 № 807)
Таб. 7. Объем базисной терапии бронхиальной астмы у детей старше 5 лет и у взрослых1
| Ступень терапии/степень тяжести болезни | Базисная терапия | |
| Лекарственное средство выбора | Альтернативные лекарственные средства | |
| Ступень 1 Легкая интермиттирующая бронхиальная астма | Нет необходимости | Нет необходимости |
| Ступень 2 Легкая персистирующая бронхиальная астма | Низкие дозы ингаляционных глюкокортикоидов | Теофиллин с медленным высвобождением Кромогликат натрия |
| Ступень 3 Среднетяжелая персистирующая бронхиальная астма | Низкие/средние дозы ингаляционных глюкокортикоидов плюс ингаляционный пролонгированный b2-агонист (фиксированная комбинация: флутиказон/сальметерол) | Средние дозы ингаляционных глюкокортикоидов плюс теофиллин с медленным высвобождением Средние дозы ингаляционных глюкокортикоидов плюс пероральный пролонгированный b2-агонист Высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов |
| Ступень 4 Тяжелая персистирующая бронхиальная астма | Высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов плюс ингаляционный пролонгированный b2-агонист (фиксированная комбинация: флутиказон/сальметерол) плюс один или более следующих лекарственных средств при необходимости: теофиллин с медленным высвобождением; пероральный пролонгированный b2-агонист; системный глюкокортикоид |
1 В дополнение к базисной терапии на всех ступенях для облегчения симптомов астмы используется короткодействующий b2-агонист (по показаниям), но не чаще 3-4 раз в день или другие средства оказания скорой медицинской помощи (ингаляционное антихолинергическое лекарственное средство или теофиллин с немедленным высвобождением).
Таб. 8. Расчетные эквипотентные дозы (мкг) ингаляционных глюкокортикоидов
| Лекарственное средство | Низкая доза | Средняя доза | Высокая доза |
| Взрослые | |||
| Беклометазон | 200-500 | 500-1000 | более 1000 |
| Будесонид | 200-400 | 400-800 | более 800 |
| Флутиказон | 100-250 | 250-500 | более 500 |
| Дети | |||
| Беклометазон | 100-400 | 400-800 | более 800 |
| Будесонид | 100-200 | 200-400 | более 400 |
| Флутиказон | 100-200 | 200-500 | более 500 |
В настоящее время применяется тактика деэскалационной терапии при бронхиальной астме. Лечение следует начинать с максимальных для данной ступени доз ингаляционных глюкокортикостероидов. При их недостаточной эффективности показано назначение дополнительных лекарственных средств или переход на более высокую ступень. После достижения контроля бронхиальной астмы и его поддержания в течение не менее 3 месяцев объем терапии и дозы лекарственных средств постепенно снижают до минимальных, позволяющих контролировать симптомы болезни. В период острого респираторного заболевания у больного, получающего базисную терапию, в течение 1-2 недель необходимо повысить дозу противовоспалительного лекарственного средства на 25-50%, что предотвратит активацию иммунного воспаления и обострения астмы. При потребности в средствах скорой помощи более 4 раз в сутки - базисную терапию следует усилить.
Тактика врача при лечении приступа бронхиальной астмы имеет несколько общих принципов. Необходимо:
1. По клиническим данным оценить степень тяжести обострения, определить ПСВ (при наличии пикфлоуметра).
2. При возможности ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами или триггерами.
3. По данным анамнеза уточнить ранее проводимое лечение:
4. Исключить осложнения (например, пневмонию, ателектаз, пневмоторакс или пневмо-медиастинум).
5. Оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа.
6. Оценить эффект терапии (одышка, ЧСС, АД, прирост ПСВ>15%).
Критерии эффективности проводимого лечения:
1. «Хорошим» считается ответ на проводимую терапию если:
a. состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких;
b. ПСВ увеличилось на 60 л/мин, у детей – на 12-15% от исходного.
2. «Неполным» считается ответ на проводимую терапию если:
a. состояние нестабильное, симптомы в прежней степени, сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ.
3. «Плохим» считается ответ на проводимую терапию если:
a. симптомы прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается.
В группу больных с повышенным риском смерти от бронхиальной астмы входят:
- больные, принимающие или недавно прекратившие (менее 6 месяцев назад) прием системных глюкокортикоидов (тяжелое течение болезни);
- больные, лечившиеся в отделении интенсивной терапии в течение последнего года;
- больные с психическими заболеваниями или психологическими проблемами;
- подростки, молодые люди (15-25 лет) и пожилые пациенты (старше 55 лет), особенно с паникой и страхом во время приступа;
- больные, не выполняющие назначения врача;
- больные, постоянно принимающие более трех медикаментов по поводу астмы (тяжелое течение);
- больные, допускающие погрешности в приеме глюкокортикоидов;
- больные с сочетанием астмы и диабета, эпилепсии;
- больные с внезапным и бурным характером приступов (приступы II типа);
- больные, часто и бесконтрольно принимающие β2-агонисты (более одной упаковки в месяц), особенно без параллельного приема ингаляционных глюкокортикоидов.