Факторы, способствующие развитию фульминантного течения 7 страница

Примерная формулировка диагноза.Поскольку острая надпо­чечниковая недостаточность обычно осложняет течение основного заболевания, то в диагнозе на первом месте указывают нозологичес­кую форму:

1. Менингококцемия, молниеносная форма, синдром Уотерхау­са— Фридериксена.

2. Грипп, тяжелое течение, аддисонова болезнь, адреналовый криз.

Патогенез.Основными гормонами коры надпочечников являются

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

634-----------------------------------------------------------------------------------------------------

кортизол (гидрокортизон), относящийся к ГКС, минералокортикои­ды (кортикостерон и альдостерон) и андрогены. У взрослых за сут­ки секретируется примерно 20 мг кортизола, 2 мг кортикостерона и 0,2 мг альдостерона. Кора надпочечников в норме также продуциру­ет большое количество андрогенов, однако свои физиологические эффекты они оказывают лишь после превращения в тестостерон и его производные. Поскольку в результате острой надпочечниковой недостаточности быстро возникают нарушения со стороны жиз­ненно важных органов, то чаще всего в этой ситуации срывы андро-генной гормональной составляющей просто не успевают развиться. Несомненно, что в случае развития ее на фоне хронической гипо­функции надпочечников обнаруживаются те или иные отклонения в обмене андрогенов. Иногда именно факт нарушений андрогенного обмена помогает заподозрить существовавшую ранее хроническую надпочечниковую недостаточность.

Большое значение для поддержания естественной жизнедеятель­ности организма имеют глюкокортикостероиды. Деление стероидов, вырабатываемых надпочечниками, на ГКС и минералокортикоиды достаточно произвольно, поскольку большинство естественных ГКС обладает некоторыми свойствами минералокортикоидов и наобо­рот. Описательный термин «глюкокортикостероиды» применяют к тем стероидам надпочечников, которые преимущественно влияют на межуточный обмен. Их физиологическое действие на него вклю­чает регуляцию метаболизма белков, углеводов, липидов и нуклеи­новых кислот. Под действием ГКС:

— осуществляется метаболизация белков, которая носит в основ­ном катаболитическую направленность и характеризуется ус­коренным распадом белков и повышением экскреции азота;

— увеличивается содержание гликогена в печени и осуществляет­ся печеночный синтез глюкозы;

— индуцируется гипераминоацидемия, вызывающая стимуляцию секреции глюкагона, что также способствует образованию глюкозы;

— в клетках большинства тканей угнетается образование нуклеи­новых кислот, но в печени синтез РНК возрастает;

— регулируется мобилизация жирных кислот, повышается активи­рующее действие жиромобилизующих гормонов, особенно ка-техоламинов и гипофизарных пептидов, на клеточную липазу;

— осуществляется защита организма от стресса, реализуются противовоспалительные свойства, которые связаны с сохране­нием реактивности сосудов на уровне микроциркуляторного русла по отношению к содержащимся в крови вазоконстрик-тивным факторам; таким образом, реализуется противодейс­твие повышению проницаемости капилляров при воспалении;

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ₆₃₅

— угнетается продукция интерлейкина-2 макрофагами, укрепля­ются мембраны клеток, что тоже является составляющими их противовоспалительного механизма действия ГКС;

— поддерживается нормальный объем внеклеточной воды и тор­мозится ее поступление в клетку за счет частичного воздействия на механизмы распределения и экскреции воды в организме;

— осуществляется часть процесса регуляции реабсорбции натрия в почечных канальцах и выведения калия с мочой вследствие слабых минералокортикоидных свойств, присущих в первую очередь кортизолу;

— в крови увеличивается количество полиморфноядерных лейко­цитов, уменьшается содержание эозинофилов, массы лимфо-идной ткани.

Необходимо заметить, что в случае острого первичного снижения выработки ГКС корой надпочечников хотя и возникают нарушения всех этих функций, свойственные дефициту ГКС, но их клиническое значение и последствия разные. На первый план выступают именно те влияния, вызывающие быстрое развитие каскада катастрофичес­ких процессов в организме, в результате бурного прогрессирования которых более опосредованные последствия дефицита ГКС могут и не успеть проявиться. В случае же развития острого дефицита ГКС на фоне хронической депрессии надпочечников (аддисонов криз, резкая отмена ГКС при хронической патологии) налицо будут все признаки последствий такого процесса.

Минералокортикоиды, среди которых основное значение имеет альдостерон, выполняют в организме функцию главных регулято­ров объема внеклеточной жидкости и обмена калия. Объем жидкос­ти регулируется за счет прямого действия на транспорт натрия в по­чечных канальцах. Минералокортикоиды влияют преимущественно на дистальные извитые канальцы, вызывая снижение экскреции на­трия и увеличивая выведение калия. В результате этого ионы натрия и вслед за ними вода переносятся из эпителия канальцев в капилляр­ную кровь почек. Альдостерон и другие минералокортикоиды также действуют на эпителий протоков слюнных, потовых желез и желез пищеварительного тракта, всюду вызывая реабсорбцию натрия, во­ды и экскрецию калия.

На фоне перечисленных выше причин надпочечники значительно уменьшают секрецию ГКС, альдостерона и других минералокорти-коидов. Возникает несоответствие уровня гормонов надпочечников их фактической потребности, что приводит к развитию ряда патоло­гических процессов. Конечно, не все звенья патологического каска­да в патогенезе острой надпочечниковой недостаточности изучены до конца, не все процессы полностью прояснены.

Вследствие снижения секреции ГКС в первую очередь умень-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
636-------------------------------------------------------------------------------------

шается вазоконстрикторное действие катехоламинов, для которых кортикостероиды являются активирующим фактором. Снижение АД и уменьшение венозного возврата к сердцу в итоге стимулирует секрецию альдостерона, но в данной ситуации это становится невоз­можным, так как отсутствует субстрат воздействия. Такое недоста­точное образование альдостерона приводит к повышенному выведе­нию из организма натрия, хлора и воды с мочой в результате невоз­можности концентрировать ее, а также с потом и слюной, что в итоге обусловливает быстрое развитие тяжелой гипертонической дегид­ратации (см. «Дегидратационный шок») с прогрессирующим умень­шением ОЦК, появление сердечной недостаточности. Вследствие этого еще больше нарастает уже запущенная дефицитом ГКС гипо-тензия. Она значительно усугубляет каскад патологических реак­ций, приводит к выраженному нарушению тканевой перфузии и не­достаточности клеток (см. «Дегидратационный шок» — Патогенез). Особенностью развития острой надпочечниковой недостаточности является быстрое формирование ОПН, азотемии.

Одновременно снижается выделение калия с мочой, возрастает его концентрация в крови, вызывающая появление нарушений сер­дечной проводимости, усиливающей сердечную недостаточность. Формируется внутриклеточная дегидратация, связанная с наруше­нием функционирования натрий-калиевого насоса. Развивающийся выраженный дисбаланс основных электролитов приводит к появле­нию нарушений нервно-мышечной передачи, лежащих в основе ха­рактерной для острой надпочечниковой недостаточности тотальной миастении.

В результате исчезновения стимулирующего действия ГКС исто­щается депо гликогена, снижается скорость гликогенолиза в печени, замедляется образование глюкозы из аминокислот, что приводит к острой гипогликемии. Вместе с этим в формировании гипогликемии большую роль отводят обусловленному дефицитом ГКС повышению чувствительности к инсулину.

Вследствие дефицита ГКС увеличивается проницаемость капил­ляров, что проявляется развитием кровоизлияний различной степе­ни выраженности.

С наибольшей степенью развертывания подобные нарушения выявляются при синдроме Уотерхауса—Фридериксена. Примерная схема патогенеза острой надпочечниковой недостаточности в этой ситуации приведена на рис. 35.

Степень повреждения коры надпочечников патологическим про­цессом обусловливает быстроту развертывания проявлений надпо­чечниковой недостаточности и ее выраженность. Даже при сохра­нении целости не более 10% ее клеток возможен благоприятный

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

637

Менингококковая инфекция, сыпной тиф, чума, дифтерия, сепсис (действие факторов агрессии возбудителя, запуск ДВС-синдрома)

Кровоизлияние в надпочечники, тромбоз надпочечниковых вен

I секреции ГКС

секреции минералокортикоидов

I вазоконстрик-

ции катехолами-

нами

Гипогликемия

Т выведения воды, Na,Cl

Задержка К

I АД, венозного возврата к сердцу

I ОЦК, дегидратация, в том числе внутриклеточная

Нарушения проводимости

сердца, нервно-мышечной

передачи

Дисциркуляторная и сердечная недостаточность

Тотальное снижение тканевой перфузии

Смерть

Рис. 35

Патогенез синдрома Уотерхауса—Фридериксена. Т — увеличение, повышение; I — уменьшение, снижение

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

638-----------------------------------------------------------------------------------------------------

исход, особенно в случае своевременного проведения адекватного лечения.

Существуют определенные отличия в патогенезе адреналового криза при аддисоновой болезни. В связи с существовавшей и ранее (еще до развития криза) первичной хронической надпочечниковой недостаточностью проявления определенного дефицита ГКС, мине-ралокортикоидов и андрогенов значительно усугубляются при кри­зе. Но характерная для других вариантов надпочечниковой недоста­точности гипогликемия в таких ситуациях незначительна, так как ор­ганизм уменьшает продукцию инсулина. В случае же декомпенсации вторичной надпочечниковой недостаточности при пангипопитуита-ризме дефицита альдостерона и других минералокортикоидов обыч­но не возникает, поэтому отсутствуют выраженные изменения вод­но-электролитного баланса. Подобные патогенетические механизмы характерны и для синдрома отмены длительной терапии ГКС.

Конечно, в случае кратковременных функциональных наруше­ний выработки гормонов корой надпочечников у лиц с ограничен­ным их резервом восстановление запаса приводит к быстрому об­ратному развитию процесса, иногда даже без проведения замести­тельной терапии.

Патогенетическое объяснение основных проявлений острой над­почечниковой недостаточности приведено в табл. 43.

Таблица 43. Патогенез основных клинических симптомов при острой надпочечниковой недостаточности

Симптомы

Патогенез

Гипотензия Слабость Лихорадка Головная боль Боль в животе Рвота

Расширение периферических сосудов из-за понижения влияния катехоламинов на сосу­ды вследствие дефицита ГКС Уменьшение ОЦК Ухудшение нервно-мышечной передачи из-за дисбаланса электролитов Гипогликемия Затруднение расщепления белков Действие факторов агрессии возбудителей на терморегуляционный центр Внутриклеточная дегидратация Внутричерепная гипертензия, отек мозга Кровоизлияния в стенку кишечника, бры­жейку Отек мозга Внутриклеточная дегидратация

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

---------------------------------------------------------------------- 639

Продолжение табл. 43

Симптомы	Патогенез
Диарея Потливость Судороги Аритмия Полиурия в начальной стадии Олигоанурия в разгар	Торможение реабсорбции воды и натрия же­лезами пищеварительного тракта, накопле­ние в результате водянистого содержимого в кишечнике Геморрагии в стенку кишечника Гипогликемия Торможение реабсорбции воды и натрия по­товыми железами Повышенные потери хлора Дегидратация Гипогликемия Гиперкалиемия Повышенное выделение воды и натрия с мо­чой из-за дефицита альдостерона Развитие ОПН

Клиника.Наиболее ярко острая надпочечниковая недостаточ­ность проявляется при синдроме Уотерхауса—Фридериксена. Это осложнение формируется часто на фоне уже развернувшейся кар­тины основного заболевания (менингококцемия, сыпной тиф, диф­терия, чума, тяжелая форма сальмонеллеза, сепсис), клиническая картина многих из них описана в соответствующих главах. Однако в ряде случаев синдром развивается столь стремительно, что у боль­ного и особенно у окружающих создается впечатление, что болезнь начинается сразу с проявлений острой надпочечниковой недоста­точности.

В типичных случаях через 1—3 сут от начала основного заболе­вания состояние больного резко ухудшается, появляется резкая ас­тения, нередко возникают повышенная психическая возбудимость, чувство тревоги, страх смерти. Обычно в течение 2—4 ч еще выше поднимается температура тела, достигая 40—41 °С, появляется (или усиливается) головная боль, возникает рвота (в основном централь­ного происхождения). Даже при тех заболеваниях, для обычного те­чения которых не характерны кишечные расстройства, возможно появление боли в животе, диареи. В случае же формирования син­дрома Уотерхауса—Фридериксена, к примеру, на фоне сальмонел­леза имевшиеся ранее диспептические проявления многократно усиливаются. Больной покрывается холодным потом, несмотря на высокую лихорадку; иногда в этот период он отмечает некоторое

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

640-----------------------------------------------------------------------------------------------------

кратковременное повышение диуреза, чаще же этот симптом про­сматривается пациентом из-за тяжести общего состояния.

По мере нарастания надпочечниковой недостаточности снижа­ется АД, усиливается тахикардия. Обычно выраженная гипотензия фиксируется уже через 12—24 ч от начала развития острой над­почечниковой недостаточности, но бывают случаи как укороче­ния этого срока буквально до 2—3 ч, так и удлинения до 36—48 ч. Прогрессирование нарушений гемодинамики зависит от степени охвата патологическим процессом коры надпочечников, от вели­чины потерь с диарей. При выраженных рвоте и диарее депрессия гемодинамики наступает быстрее, нежели при их слабом проявле­нии. Особо быстро нарастает гипотензия в результате бурно про­грессирующей дегидратации при развитии синдрома Уотерхауса— Фридериксена на фоне острых кишечных инфекций.

Из-за снижения уровня ГКС в организме, дисциркуляторных на­рушений появляются высыпания геморрагического характера, обыч­но одинаковой формы и размеров петехии, но могут быть и элемен­ты, напоминающие трупные пятна. В случае же развития синдрома Уотерхауса—Фридериксена при менингококцемии они появляются уже на фоне развившейся типичной для этой формы менингококко-вой инфекции геморрагической сыпи, поэтому данной ситуации ха­рактерно наличие как звездчатых геморрагических высыпаний, так и петехиально-пятнистых элементов.

При дальнейшем нарастании процесса кожные покровы блед­неют, появляется акроцианоз, который довольно скоро переходит в распространенный, нередко почти тотальный цианоз кожи. По мере развертывания синдрома Уотерхауса—Фридериксена может снижаться уровень лихорадки, однако развивающаяся в результате внутриклеточной дегидратации дизрегуляторная гипертермия цент­рального генеза способна замедлить темпы снижения температуры тела. В результате прогрессирующих потерь электролитов возника­ют судороги мышц, аритмии в работе сердца. Вследствие нарастания внутричерепной гипертензии, отека мозга появляются менингеаль-ные знаки, развивается кома. Дыхание становится частым и поверх­ностным, может возникнуть отек легких. Смерть обычно наступает в результате прекращения сердечной деятельности.

Конечно, возможно благоприятное течение синдрома Уотерха­уса—Фридериксена в тех случаях, когда хотя бы часть коры не повреждена патологическим процессом. В таком случае возможны меньшая депрессия гемодинамики, небольшая дегидратация, в связи с чем развитие болезни не доходит до летального исхода.

При острой надпочечниковой недостаточности улиц с ограничен­ным резервом коры надпочечников наблюдаются преимуществен­но те симптомы, которые связаны с дефицитом ГКС в организме. Обычно этот вариант недостаточности надпочечников проявляется

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ₆₄₁

в разгар инфекционной болезни, когда исчерпываются запасы ГКС, расходуемые в борьбе со стрессом. Это проявляется кратковремен­ной, не типичной для течения основного заболевания гипотензией, только изредка доходящей до степени коллапса. Появляются резкая потливость, слабость, ощущение голода, тремор рук, что связано с развивающейся гипогликемией. Может наблюдаться и непродол­жительная гипертермия. Обычно дефицит минералокортикоидов незначителен, в связи с чем редко развивается дегидратация, мало выражены диспептические расстройства. В случае ослабления про­явлений основного заболевания (естественное улучшение, адекват­ное лечение) параллельно довольно быстро исчезают и симптомы надпочечниковой недостаточности.

Декомпенсация хронической недостаточности надпочечников в виде адреналового криза проявляется теми же симптомами, что и при синдроме Уотерхауса—Фридериксена. В отличие от него при адреналовом кризе может наблюдаться преобладание тех или иных проявлений в клинической картине. Возможно развитие криза с превалированием сердечно-сосудистых симптомов (снижение АД, тахикардия, слабого наполнения пульс), желудочно-кишечных (ано-рексия, тошнота, рвота, боль в животе, потеря массы тела) или нерв­но-психических (астения, адинамия, возбуждение, делириозные проявления, нарушение сознания вплоть до комы). В связи с этим нередко выделяют адреналовый криз, протекающий в сердечно-со­судистой, желудочно-кишечной или нервно-психической форме. Может быть и сочетание двух и более этих форм. Изредка наблюда­ются клинические признаки гипогликемии, так как обычно в случае хронической недостаточности надпочечников она мало выражена из-за того, что продукция инсулина несколько уменьшается.

В том случае, когда диагноз хронической недостаточности надпо­чечников был ранее верифицирован, особой проблемы в распозна­вании адреналового криза не возникает. Более сложна его диагнос­тика в случаях развития на фоне инфекций при нераспознанной до этого момента, нередко вялотекущей хронической недостаточности надпочечников. Появление у больных вышеназванных групп симп­томов, не укладывающихся в клиническую картину основного за­болевания, подозрительно на развитие адреналового криза. У этих пациентов в анамнезе необъяснимая астения и адинамия, потеря массы тела, эпизоды обмороков, снижения АД, анорексии, тошноты и рвоты. Наблюдаются немотивированная раздражительность, бес­покойство, часто обостряются вкус, обоняние и осязание. У женщин из-за выпадения продукции андрогенов надпочечниками уменьша­ется оволосение подмышечных впадин и лобка. Важным диагности­ческим признаком является нарастающая за относительно корот­кие сроки (месяцы) гиперпигментация кожи и слизистых оболочек, связанная с увеличением в крови уровня АКТГи меланоморфного

41 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

642------------------------------------------------------------------------------------------------------

гормона гипофиза, повышения их активности. При аддисоновой бо­лезни окраска кожи наиболее выражена, в тяжелых случаях она до­ходит до тотального типичного бронзового потемнения. В более лег­ких ситуациях — это пигментация кожи на локтях, в естественных складках, появление темных веснушек, парадоксальных, неправиль­ной формы пятен витилиго. Больные отмечают необычно долгое со­хранение загара после пребывания на солнце. На слизистых оболоч­ках могут формироваться синевато-черные пятна.

В отличие от случаев развития адреналового криза у лиц с первич­ной хронической надпочечниковои недостаточностью гиперпигмен­тация и выраженные диспептические проявления в анамнезе отсутс­твуют при манифестации вторичной хронической недостаточности надпочечников, возникающей в результате уменьшения АКТГ. Криз у таких больных проявляется без выраженной дегидратации, потли­вости, кишечных расстройств.

Синдром отмены длительной кортикостероидной терапии про­является обострением основного заболевания, для лечения которо­го принимались гормоны. Инфекционное заболевание в этот пери­од может еще больше усилить проявления надпочечниковои недо­статочности. Обычно синдром отмены протекает с симптомами, напо­минающими адреналовыи криз у лиц с вторичной надпочечниковои недостаточностью, так как в этом случае она тоже развивается в ре­зультате длительного подавления функции надпочечников. Но обост­рение ведущего тяжелого заболевания делает прогноз серьезным.

Осложнения.В разгар проявлений бурно прогрессирующей ос­трой надпочечниковои недостаточности возможно развитие выра­женного отека головного мозга с дислокационным синдромом. Тече­ние недостаточности надпочечников может осложняться отеком лег­ких, гипостатической пневмонией. Вследствие выраженной гипер-калиемии иногда возникает фибрилляция желудочков с остановкой сердца в диастоле.

Исходы.Острая надпочечниковая недостаточность сопровожда­ется довольно высокой летальностью. Уровень ее зависит от вариан­та надпочечниковои недостаточности. Так, наивысшая летальность при синдроме Уотерхауса—Фридериксена — достигает 80—90 %. В случаях выздоровления у таких больных обычно развивается ги­пофункция надпочечников. При синдроме отмены длительной кор­тикостероидной терапии летальность зависит от тяжести обостре­ния основного заболевания, по поводу которого принимались ГКС. Более благоприятный исход при адреналовых кризах. Дальнейший прогноз зависит от выраженности, степени активности основного процесса (аддисонова болезнь, пангипопитуитаризм). Наиболее бла­гополучный исход острой надпочечниковои недостаточности бывает у лиц с ограниченным резервом коры надпочечников: у них практи­чески всегда наступает выздоровление.

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ₆₄₃

Методы диагностики.Поскольку острая надпочечниковая недо­статочность возникает и протекает на фоне основного заболевания, то изменения общеклинических лабораторных показателей отража­ют закономерности течения ведущей патологии — менингококко-вой инфекции, сыпного тифа и др. Поэтому общие анализы крови и мочи отражают в основном те изменения, которые присущи болез­ни, приведшей к развитию острой надпочечниковой недостаточнос­ти. При развитии тяжелой надпочечниковой недостаточности воз­можно появление лейкопении, эозинофилии. Повышается уровень гематокрита на фоне потери жидкости. В начальный период может быть кратковременное снижение относительной плотности мочи, в дальнейшем, по мере прогрессирования ОПН, она возрастает, появ­ляются цилиндры.

Ввиду того что острая надпочечниковая недостаточность при ин­фекционных болезнях часто развивается сверхостро, то использо­вание многих специальных биохимических тестов, показательных при хронической надпочечниковой недостаточности (скорость сек­реции кортизола, определение свободного кортизола и 17-гидрокси-кетостероидов в моче), при синдроме Уотерхауса—Фридериксена, кровоизлиянии в надпочечники затруднено, а часто вообще нецеле­сообразно, так как малоинформативно или ответ может быть полу­чен слишком поздно, отставая от очень быстрой динамики всех био­химических показателей. Можно говорить лишь об определенной направленности изменений ряда показателей, характерных для над­почечниковой недостаточности, а именно:

— снижение концентрации плазменного кортизола;

— гипогликемия;

— гипонатриемия с очень высоким натрийурезом, гипохлоремия;

— различной степени выраженности гиперкалиемия;

— легкий метаболический ацидоз;

— увеличение уровня мочевины и креатинина в крови;

— снижение ОЦК, ЦВД;

— на ЭКГ признаки гиперкалиемического влияния на сердце — изменения зубца Т, расширение комплекса QRS, начало интер­вала ST ниже изолинии, экстрасистолы, иногда фибрилляции желудочков.

Основные показатели, которые могут быть использованы для рас­познавания острой надпочечниковой недостаточности и оценки ее тяжести и скорости прогрессирования, представлены в табл. 44.

Критерии диагноза.Диагноз можно поставить по клиническим признакам при наличии следующих групп симптомов:

— выраженное падение АД, несмотря на отсутствие явных при­
чин для такого состояния, и невозможность его восстановления
обычными противошоковыми мероприятиями;

41*