Міждисциплінарна інтеграція.

Дисципліни	Знати	Вміти
1. Попередні дисципліни, що забезпечують
Анатомія	Анатомія довгої труб­чатої кістки. Особливості кісткової тканини у дітей. Особливості черво­ного кісткового мозку у дітей.
Фізіологія	Анатомо-фізіологічні особливості кровопос­тачання довгої трубчатої кістки та кісткового мозку у дітей
Патофізіологія	Ознаки запального про­цесу
Мікробіологія	Принципи проведення мікробіологічного дослідження пунктату з кістки та гнійних виділень із кістки та нориць на мікрофлору і визначення чутливості до антибіотиків.	Проводити забір матеріалу для бактеріологічного дослідження.
Фармакологія	Антибіотики та антисептики та методи їх застосування. Методи інтенсивної терапії та принципи дезинтоксикаційної терапії при гострому гематогенному остеомієліті (ГГО).
2. Наступні дисципліни, що забезпечуються
Дитяча хірургія	Клініка, класифікація, лікування ГГО.	Проводити клінічну, лабораторну, рентгенологічну діагностику; диференційну діаг­ностику остеомієліту з іншими запальними процесами, перелома­ми, бешихою, міжм’я­зовою флегмоною, ви­вихами та ін.
Травматологія і ортопедія	Клініка травматичного та вогнепального остеомієліту. Лікування і профі­лактика. Хронічний остеомієліт, лікування. Хронічні остеомієліти (абсцес Броді, альбу­мінозний Ольє, склеро­зуючий Гарре). Клініка, лікування.	Проводити клінічну, лабораторну, рентгенологічну діагностику та диференційну діаг­ностику остеомієліту з іншими запальними процесами, перелома­ми, бешихою, міжм’я­зовою флегмоною, ви­вихами та ін.
Інфекційні хвороби	Клініку різних форм остеомієліту	Проводити диференційну діагностику з бешихою
Рентгенологія	Особливості рентгено­грам при остеомієлітах	Інтерпретувати рентгенограми при остеомієлітах
3. Внутрішньопредметна інтеграція
Десмургія	М’які та тверднучі пов’язки	Накласти бинтову та гіпсову пов’язку на гомілку, стегно, плече та ін.
Вчення про рановий процес	Фази перебігу ранового процесу при травма­тичному, вогнепальному остеомієлітах та норицях	Розрізняти фази перебігу ранового про­цесу
Антисептика	Антисептики для місце­вого застосування при пункційній біопсії кіст­ки, травматичному та вогнепальному остео­мієліті, норицях	Вибрати препарат в залежності від фази перебігу інфікованої рани шкіри чи кістки
Анестезіологія	Метод знеболення при операціях при остеомієлітах	Вибрати адекватний метод знеболення

Тести і завдання для перевірки вихідного рівня знань

В якому віці частіше розвивається гострий гематогенний остеомієліт?

а) 1-10 років (+);

б) 11-20 (+);

в) 21-30;

г) 31-40;

д) 41-50.

Які кістки частіше вражаються при гематогенному остеомієліті?

а) стегнова (+);

б) сіднична;

в) хребці;

г) великогомілкова (+);

д) плечова.

Характерною ознакою яких видів остеомієліту є секвестрація кістки?

а) абсцес Броді;

б) посттравматичний остеомієліт (+);

в) остеомієліт Ольє;

г) остеомієліт Гарре;

д) гематогенний остеомієліт (+).

Назвіть відмінні ознаки абсцесу Броді:

а) порожнина з секвестрами;

б) порожнина без секвестрів (+);

в) слизовий ексудат;

г) гнійний ексудат (+);

д) дифузний остеосклероз.

Назвіть відмітні ознаки остеомієліту Гарре:

а) порожнина в метафізі;

б) потовщення кістки (+);

в) наявність секвестрів;

г) альбумінозний ексудат;

д) остеосклероз (+).

Коли з'являються рентгенологічні ознаки гострого гематогенного остеомієліту?

а) через 3 дні;

б) через 3 місяці;

в) через 10-15 днів (+);

г) через 20-30 днів;

д) через 30-40 днів.

Які основні ознаки хронічного гематогенного остеомієліту?

а) атрофія м'язів;

б) остеопороз;

в) наявність гнійної нориці (+);

г) наявність секвестральної коробки і секвестру в ній (+);

д) наявність порожнини без секвестрів.

Для хронічного гематогенного остеомієліту не характерні:

а) частіше ураження метафізу і епіфізу трубчастих кісток (+);

б) частіше ураження діафізу трубчастих кісток;

в) зрідка зустрічається атрофія м'язів;

г) постійно спостерігається атрофія м'язів (+);

д) зрідка ураження найближчих суглобів.

Які патологічні зміни не спостерігаються при гострому гематогенному остеомієліті:

а) флегмона кісткового мозку;

б) підокісний абсцес;

в) утворення порожнини без секвестрів (+);

г) параоссальна і міжм'язова флегмона;

д) альбумінозний ексудат (+).

Які мікроорганізми не можуть викликати остеомієліт?

а) кишкова паличка;

б) стафілокок;

в) паличка правця (+);

г) дифтерійна паличка Лефлера (+);

д) протей.

Які місцеві клінічні прояви свідчать про занедбані випадки гострого гематогенного остеомієліту?

а) збліднення шкіри;

б) деформація кістки;

в) поява симптому флюктуації (+);

г) утворення ділянки некрозу шкіри;

д) утворення гнійної нориці (+)

Які хірургічні прийоми найбільш доцільні при лікуванні хворого на гострий гематогенний остеомієліт?

а) тільки розкриття флегмони;

б) розкриття флегмони і розтин окістя (+);

в) резекція ураженої кістки;

г) декомпресивне дренування кісткового каналу (+);

д) ампутація кінцівки.

Які методи найбільш ефективні при санації кісткової порожнини після радикальної секвестректомії?

а) пломбування гіпсом;

б) міопластика (+);

в) тампонування;

г) пластика колагеновою губкою з антисептиком (+);

д) пломбування підшкірною жировою клітковиною.

Які лікувальні заходи протипоказані в ранній стадії гострого гематогенного остеомієліту?

а) масаж (+);

б) лікувальна фізкультура (+);

в) створення функціонального спокою ураженої області;

г) введення антибіотиків;

д) призначення бактеріофага.

Найчастіші ускладнення при тривалому хронічному остеомієліті:

а) цироз печінки;

б) амілоїдоз нирок (+);

в) ендокардит;

г) дистрофія міокарду;

д) хронічна анемія (+).

IV. Зміст навчання

Остеомієліт(Osteomyelitis) – інфекційне захворювання, що характеризується запаленням кісткової тканини із залученням до патологічного процесу кісткового мозку, компактній частині кістки, окістя і нерідко навколишніх м'яких тканин.

Етіологія і патогенез. Остеомієліт – захворювання поліетіологічне, викликається різними неспецифічними збудниками гнійної інфекції, серед яких частіше зустрічаються стафілококи.

З осередків інфекції, наявних в організмі (фурункул, карбункул, гнійний синусит, тонзиліт, отит, флегмони, абсцеси, бешиха і ін.), мікроби заносяться током крові в кістковий мозок, де осідають і за певних умов викликають запалення.

Гострий гематогенний остеомієліт частіше зустрічається у хлопчиків в підлітковому віці. Запальний процес зазвичай локалізується в довгих трубчастих кістках (гомілка, стегно, плече). До чинників, що впливають на розвиток остеомієліту, відносяться:

1) особливості кровопостачання кісток у дітей, у яких діафізи кісток мають магістральний тип кровопостачання, а для епіфізів і метафізів характерна петлева мережа дрібних судин і капілярів, що сприяє осіданню в них мікроорганізмів (емболічна теорія Боброва-Лексера);

2) у розвитку остеомієліту важливу роль відіграють біологічні і імунологічні особливості організму: бактеріемія і занесення мікробів в судини кісткового мозку призводять до розвитку запального процесу лише при певній реакції організму, обумовленій станом сенсибілізації, що раніше виникла під впливом різних чинників, — таких, як асептичне запалення, інфекційні захворювання, дія продуктів розпаду білків в організмі і інших антигенів (алергічна теорія С.М. Дерижанова);

3) привертаючі моменти, до яких відносяться травма кістки, зниження загальної опірності організму, обумовлене перевтомою, інфекційним захворюванням, гіповітамінозом і ін.

При негематогенних формах остеомієлітумікроорганізми проникають в кістку ззовні (екзогенне інфікування, що спостерігається при вогнепальних пораненнях, обширних пошкодженнях м'яких тканин, відкритих переломах).

Запальний процес при гематогенному остеомієлітіпочинається в кістковому мозку у вигляді його гіперемії і набряку (як прояв серозного запалення). У подальшому розвивається гнійна інфільтрація з появою флегмони. У цей період можливі тромбоз судин і утворення некрозу кістки. По каналах остеону (гаверсові канали) гнійно-запальний процес розповсюджується назовні, проходить крізь шар кістки і залучає до запалення окістя (періостит). Скупчення гною під окістям відшаровує її з утворенням підокісного абсцесу. При руйнуванні окістя запальний процес розповсюджується назовні, захоплюючи тканини, що оточують кістку, з утворенням параоссальної флегмони. Подальше залучення до процесу шкіри і підшкірної клітковини призводить до мимовільного розкриття флегмони і утворення гнійної нориці. Тромбоз кровоносних судин, що живлять кістку в зоні її компактного шару, а також остеїт (остит) викликають її некроз і секвестрацію (відторгнення). Секвестри можуть бути кортикальними, тотальними, центральними. Процеси проліферації кістки, що одночасно відбуваються, призводять до розвитку періостальних нашарувань, іноді з окостенінням (оссифікацією). Розвиток грануляційної тканини в процесі оссифікації сприяє утворенню секвестральної коробки, що оточує секвестр. Утворення секвестру і секвестральної коробки, наявність нориць характеризують перехід запалення в хронічну форму (вторинний хронічний гематогенний остеомієліт). Описані зміни в кістці виявляються в різні терміни розвитку запалення: періостит розвивається через 1,5-3 тижні, секвестри — через 1-2 міс. Перші рентгенологічні ознаки гострого остеомієліту з'являються з розвитком періостальної реакції (в середньому через 2 тижні).

Класифікація остеомієліту

I. За етіологією:

1) неспецифічний;

2)специфічний.

II. Залежно від шляху інфікування:

1) гематогенний;

2) негематогенний: а) травматичний; б) вогнепальний; в) контактний; г) операційний.

III. За клінічним перебігом:

1) гематогенний: а) гострий (токсична, септикопіємічна, місцева форма); б) первинно-хронічний; в) вторинно хронічний;

2) негематогенний: а) гострий, б) хронічний.

Клініка. Хворий на гострий гематогенний остеомієліт скаржиться на різкий біль в кістці, що раптово з'явився, часто в ділянці одного з крупних суглобів. Біль розпираючого характеру; інтенсивність його настільки велика, що хворі кричать, не сплять, щонайменший рух ураженою кінцівкою підсилює біль. Хворі скаржаться на нездужання, головний біль, підвищення температури тіла, пропасницю, втрату апетиту. Гострий гематогенний остеомієліт вражає в основному дітей і підлітків, хлопчиків в 3-5 разів частіше, ніж дівчаток. Захворювання починається раптово, але іноді хворі за 1-2 дні відзначають невелике нездужання.

При з'ясуванні анамнезу вдається встановити такі сприяючі чинники, як удар кінцівки або переохолодження, перенесені у минулому ангіни, гнійний фарингіт, наявність каріозних зубів, гнійних процесів (фурункули, панарицій, інфіковані рани або садно і т.д.). Все це може бути джерелом інфекції при гематогенному остеомієліті.

У 1-у добу захворювання при огляді хворого звертає увагу вимушене (напівзігнуте) положення ураженої кінцівки. Як активні, так і пасивні рухи в найближчому до вогнища суглобі різко обмежені через біль, що посилюється.

Для встановлення вогнища остеомієліту необхідне обережне постукування над кісткою. Постукування в ділянці п'яткової кістки виявляє больовий синдром за віссю кінцівки. Поява різкого болю в одному з метаепіфізів вказує на локалізацію гострого гнійного запалення в кістці. У пізніші терміни шкірні покриви над ураженою частиною кінцівки стають напруженими, інфільтрованими, а потім гіперемованими. При пальпації визначаються інфільтрати м'яких тканин, болючість і місцева гіпертермія. При порівняльному вимірюванні кінцівок в симетричних ділянках визначається збільшення обсягу ураженої кінцівки, обумовлене наростаючим набряком.

Зазвичай цих місцевих симптомів буває достатньо для встановлення діагнозу гострого гематогенного остеомієліту. Складність в діагностиці виникає до розвитку запалення в м'яких тканинах. У цих випадках показана діагностична пункція кістки (остеоперфорація) спеціальною голкою в ділянці відповідного метафізу. Якщо при аспірації в шприці з'являється рідкий гній або каламутна сукровиця з фібринозними пластівцями, це свідчить про остеомієліт. При виявленні незміненої крові слід відкинути діагноз остеомієліту, але продовжувати динамічне спостереження хворим. При пункції кістковомозкового каналу у хворих на гострий остеомієліт, крім того, виявляють підвищення внутрішньокісткового тиску до 300-400 мм вод. ст. (норма — 50 мм вод. ст.).

Достовірні рентгенологічні ознаки остеомієліту зазвичай з'являються не раніше ніж через 10-14 днів від початку захворювання. З цієї миті вдається виявити потовщення окістя, «розмивання» архітектоніки кісткової структури з подальшим утворенням порожнини в кістці. Найбільш ранньою, але непостійною рентгенологічною ознакою гострого остеомієліту є ущільнення м'яких тканин, прилеглих до ураженої частини кістки.

Для ранньої діагностики гострого остеомієліту можна використати радіонуклідний метод і теплобачення. При сцинтіграфії в ураженій частині кістки виявляється гіперфіксація радіофармацевтичного препарату вже в перші 2-3 доби від початку захворювання.

Дифдіагноз. Гострий гематогенний остеомієліт у ряді випадків доводиться диференціювати з ревматизмом, наслідками травми, туберкульозом кістки, ураженнями кістки при тифі і ін. Виключити травматичне ураження кістки допомагають анамнестичні дані, загальні ознаки запалення і інтоксикації, рентгенологічні, лабораторні дані і ін. Для ревматизму характерні продромальний період упродовж декількох днів, ураження декількох дрібних суглобів; при остеомієліті, як правило, страждає один суглоб. При ревматизмі просякнення в суглобі серозні, а не гнійні. При остеомієліті запалення розповсюджується на метадіафіз, а при ревматизмі воно обмежене епіфізарною ділянкою.

Для туберкульозу характерні атрофія м'язів кінцівки і остеопороз, на рентгенограмах кістки — картина «танучого цукру», тоді як при остеомієліті спостерігаються чередування ділянок остеопорозу, наявність порожнин, в пізніші терміни — секвестрів.

Лікування. Терапія гострого гематогенного остеомієліту комплексна, поєднує хірургічні і консервативні методи. За наявності параоссальної флегмони необхідні її розтин з розтином окістя на всьому протязі ураження і трепанація кістки. Операцію закінчують дренуванням рани. Необхідна хороша імобілізація кінцівки.

Оптимальним хірургічним методом вважається раннє декомпресивне дренування кістки шляхом нанесення декількох фрезевих отворів в ділянці остеомієлітичного вогнища після розтину м'яких тканин. Через перфораційні канали вводять дренажі у внутрішньокістковий гнійник і здійснюють його активну санацію. Для цього використовують вакуумування або (частіше) тривале промивне дренування розчинами антисептичних препаратів (декасан і ін.), яке продовжують не менше 7-10 діб і припиняють при ліквідації нагнійного процесу і поліпшенні загального стану хворого.

Консервативні лікувальні методи включають антибіотико-, імунотерапію, дезинтоксикаційні заходи, корекцію обмінних процесів і ін. Антибіотикотерапію доцільно проводити остеотропними антибіотиками (лінкоміцин і ін.). Найбільш ефективні внутрішньокістковий і регіонарний (внутрішньоартеріальний і внутрішньовенний) шляхи їх введення.

Успіх при лікуванні гострого гематогенного остеомієліту в значній мірі залежить від ранніх термінів декомпресивного дренування кістковомозкового каналу: активною санацією остеомієлітичного вогнища.

Хронічному гематогенному остеомієліту, як правило, передує гострий період захворювання. Виняток становлять окремі випадки первинно-хронічного остеомієліту. Хронічний остеомієліт характеризується тріадою основних ознак:рецидивуючий перебіг, наявність секвестру (або остеомієлітичної порожнини) і гнійної нориці.

Найважливішим діагностичним методом при хронічному остеомієліті є рентгенологічний, цінні відомості дають фістуло-, сцинтіграфія і комп'ютерна томографія.

Найголовнішою ланкою комплексного лікування хронічного остеомієліту є радикальна операція — некректомія, яку часто називають ще секвестректомією. Мета операції — ліквідація хронічного гнійного вогнища в кістці і навколишніх м'яких тканинах. При радикальній некректомії видаляють секвестри, розкривають і ліквідують всі остеомієлітичні порожнини з їх внутрішніми стінками, грануляції і детрит, висікають всі гнійні нориці.

Наступним важливим етапом радикальних операцій є санація і пломбування кісткової порожнини. В даний час застосовують пластику м'язовим клаптем на поживній ніжці, кісткову пластику (з використанням аутогенної і консервованої кісткової тканини), хондропластику (з використанням консервованого хряща), рідше здійснюють шкірну пластику.

Разом з розглянутим вище гострим і хронічним гематогенним остеомієлітом зустрічаються рідкісні форми гематогенного остеомієлітичного процесу, які об'єднані під назвою первинно-хронічний остеомієліт, у зв'язку з тим, що захворювання із самого початку перебігає атипово (підгостро або взагалі виявляється вже в хронічній стадії). До цих форм відносять: абсцес Броді, склерозуючий остеомієліт Гарре, альбумінозний остеомієліт Ольє.

Внутрішньокістковий абсцес Броді— обмежений некроз губчастої речовини кістки з подальшим її розплавленням і утворенням порожнини. Остання заповнена гнійною, серозною або кров'яною рідиною, іноді в ній знаходять тканинний детрит. Збудником в більшості випадків є стафілокок. Локалізується процес частіше в проксимальному відділі великогомілкової кістки. Цей вид остеомієліту патогенетично пов'язаний з маловірулентною інфекцією і зниженою реактивністю організму.

Клінічні прояви. Спостерігається обмежена чутливість при натисканні на кістку, проте нерідко вогнища нічим не виявляються і біль виникає лише часом — вночі, після фізичного навантаження, при зміні погоди. Підвищення температури тіла, пропасниця і інші загальні симптоми зазвичай відсутні. Зустрічаються, проте, і форми з періодичним загостренням, підвищенням температури тіла, почервонінням шкіри, болючістю при натисканні і рухах. Процес може тривати роками, періоди загострення змінюються тимчасовою ремісією. Огляд зазвичай малоінформативний; у більш виражених випадках знаходять потовщення в ділянці метафізу, нерідкі реактивні явища в суглобі.

На рентгенівських знімках можна бачити в губчастій частині метафіза порожнину діаметром 2-2,5 см, округлої або овальної форми, оточену добре вираженою зоною склерозу у вигляді вузької або широкої облямівки; на поверхні кістки нерідко видно ніжні періостальні нашарування. Основний метод лікування абсцесу – хірургічний. Проводять трепанацію порожнини, вишкрябають внутрішню стінку. Рану ушивають наглухо. При великих порожнинах застосовують м'язову пластику.

Склерозуючий остеомієліт Гаррепочинається підгостро, без різкого болю в кінцівці або виражених запальних явищ. Флегмони і гнійні нориці утворюються украй рідко. Перебіг запального процесу млявий, клінічно він характеризується болем в кінцівці, частіше нічним, порушенням її функції, помірним підвищенням температури тіла, ШОЕ і лейкоцитозом; особливістю цієї форми остеомієліту є різко виражений склероз ураженої кістки (частіше довгої трубчастої), який визначається рентгенологічно. На тлі склерозу є невеликі вогнища розрідження кісткової тканини, кістковомозковий канал з часом звужується і може повністю склерозуватися; одночасно діафіз кістки веретеноподібно потовщується.

Основний вид лікування — консервативний з введенням антибіотиків (лінкоміцин, напівсинтетичні пеніциліни), електрофорезом трипсину і застосуванням фізіотерапевтичного лікування (УВЧ-терапія). Хірургічне лікування направлене на видалення безлічі дрібних остеомієлітичних вогнищ.

Альбумінозний остеомієліт Ольєз самого початку перебігає без вираженої картини інфекційного захворювання, з незначними локальними змінами кінцівки у вигляді незначної інфільтрації м'яких тканин і слабкої гіперемії шкіри. При даній формі захворювання замість гною в остеомієлітичному вогнищі скупчується серозна, багата на білки або муцин рідина, що отримало відображення в самій назві. При посіві рідини іноді виявляють стафілокок і стрептокок. Патогенез альбумінозного остеомієліту не зовсім ясний. Мабуть, унаслідок малої вірулентності мікрофлори, високого рівня імунобіологічних захисних сил організму або з якихось інших причин в первинному гематогенному остеомієлітичному фокусі не відбувається нагноєння. Запалення залишається на стадії ексудації, у зв'язку з чим в остеомієлітичній порожнині міститься серозна або слизова рідина. Млявий перебіг захворювання іноді ускладнюється деструкцією кістки з утворенням секвестрів або вторинним приєднанням гнійної інфекції.

Лікування альбумінозного остеомієліту хірургічне, його мета — ліквідація вогнища хронічного гнійного запалення.

V. Орієнтовна основа дії

Техніка методичної дозованої перкусії кістки при гострому гематогенному остеомієліті.

Для встановлення вогнища остеомієліту необхідне обережне постукування над кісткою. Постукування в ділянці п'яткової кістки виявляє больовий синдром за віссю кінцівки. Поява різкого болю в одному з метаепіфізів вказує на локалізацію гострого гнійного запалення в кістці. У пізніші терміни шкірні покриви над ураженою частиною кінцівки стають напруженими, інфільтрованими, а потім гіперемованими. При пальпації визначаються інфільтрати м'яких тканин, болючість і місцева гіпертермія. При порівняльному вимірюванні кінцівок в симетричних ділянках визначається збільшення обсягу ураженої кінцівки, обумовлене наростаючим набряком.