Практическая работа студентов на занятии. I. Курация больного по теме занятия.

I. Курация больного по теме занятия.

Цель: Научиться выявлять у больных с патологией почек признаки хронической почечной недостаточности и нефротического синдрома, объяснять их механизм.

При расспросе уделить внимание следующим симптомам:

1. Центральная нервная система: вялость, сонливость, апатичность, медлительность, раздражительность;

2. Периферическая нервная система: выраженная мышечная слабость, мышечное подергивание вплоть до судорог;

3. Костно-суставная система: боли в костях, склонность к переломам (остеопороз); нарушение походки, артриты: увеличение суставов, их болезненность, гиперемия;

4. Наличие боли в области грудной клетки за счет плеврита и/или перикардита;

5. Артериальная гипертензия;

6. Система органов пищеварения: анорексия вплоть до отвращения к пище, тошнота, рвота, неприятный запах во рту, жажда.

При осмотре больного ХПН определяется выраженная бледность кожных покровов, что является следствием анемии, характерна также сухость кожи, иногда обнаруживаются следы расчесов вследствие мучительного кожного зуда. Нередко выявляется одутловатость лица, на поздних стадиях ХПН - отеки нижних конечностей вплоть до анасарки .

Объективное обследование органов и систем (пальпация, перкуссия, аускультация) позволяет выявить признаки висцеральных поражений.

Диагностика ХПН и нефротического синдрома является клинико-лабораторной, поэтому важное место в решении вопроса о наличии указанных синдромов и степени их выраженности принадлежит оценке лабораторных и инструментальных методов исследования. У больного необходимо проверить состояние следующих показателей:

эритроциты м 4,0 - 5,0 Т/л

ж 3,7 - 4,7 Т/л

гемоглобин м 130 - 160 Г/л

ж 120 - 140 Г/л

тромбоциты 180 - 320 Г/л

креатинин 53,0 - 106 мкмоль/л

общий белок 65,0 - 85,0 г/л

альбумины 53,9 - 62,1 %

a- глобулины 2,7 - 5,1 %

a₂ - глобулины 7,4 - 10,2 %

b-глобулины 11,7 - 15,3 %

g- глобулины 15,6 - 21,4 %

остаточный азот 14,3 - 28,6 ммоль/л

липиды общие 4,0 - 8,0 г/л

липопротеиды-альфа 30 - 35 %

липопротеиды-бета 60 - 65 %

калий плазмы 3,44 - 5, 3 ммоль/л

натрий плазмы 130,5 - 156,6 ммоль/л

кальций плазмы 2,25 - 2,64 ммоль/л

Подтверждает диагноз ХПН и нефротического синдрома исследование мочи, в т.ч. - общего анализа мочи и пробы Зимницкого (см.ниже).

Результаты курации обсудить с преподавателем, в тетради для практических занятий сделать запись о курируемом больном, выделить выявленные симптомы, объединить их в синдромы (ХПН или нефротический), попытаться объяснить их механизмы и выделить основное звено патогенеза.

II. Оценка анализов мочи.

1. Оценка общего анализа мочи , для исследования используют утреннюю порцию, оцениваются следующие показатели:

1) цвет мочи: колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, при количественных изменениях делается более или менее интенсивным. При качественных - моча может быть красной, зеленой, коричневой и т.д.

2) прозрачность мочи: в норме - прозрачная. муть является признаком патологии и может быть обусловлена наличием солей, клеточных элементов, бактерий, белка, жиров, слизи.

3) реакция мочи: в норме моча имеет слабокислую реакцию, рН мочи колеблется от 5,0 до 7,0. При патологии резко кислая реакция может наблюдаться при почечной недостаточности, щелочная при циститах, пиелитах, сопровождается гематурией.

4) удельный вес мочи: почки человека выделяют мочу в несколько раз гипертоничнее или гипотоничнее плазмы. Удельный вес утренней порции мочи колеблется в пределах 1014 - 1024.

5) белок мочи: в норме может содержаться в следовых количествах (до 0,03 г/л) . Превышение этой концентрации называется протеинурией. Наибольшее диагностическое значение имеют ренальные протеинурии как клубочкового (вследствие повышенной проницаемости базального фильтра), так и канальцевого происхождения (вследствие нарушения реабсорбции белка в проксимальных канальцах), наблюдается при нефритах, нефросклерозе и других заболеваниях.

6) прочие компоненты мочи: может встречаться глюкоза в моче (глюкозурия) при нарушении реабсорбции глюкозы в проксимальных канальцах почек. Глюкозурия может быть и внепочечного происхождения (например, при сахарном диабете). При патологии может быть кетонурия, билирубинурия.

7) микроскопия осадка мочи:

а) клеточные элементы: допустимы единичные плоские эпителиальные клетки в поле зрения; эритроциты, лейкоциты до 1-5 в поле зрения.

При патологии возможны лейкоцитурия, пиурия - это массивная лейкоцитурия; микро- и макрогематурия.

Появление клеток почечного эпителия в моче указывает на патологию;

б) цилиндры - элементы осадка мочи, белковые или белково-клеточные, а также жировые образования цилиндрической формы, являющиеся слепками канальцев почек.

Обнаружение в моче цилиндров называется цилиндрурией и свидетельствует о почечной патологии, на ее тяжесть указывает появление восковидных и зернистых цилиндров;

в) бактерии: в норме моча не должна содержать бактерий;

г) соли составляют неорганическую часть осадка мочи. Избыток солей, уратов, оксалатов, фосфатов может приводить к образованию мочевых камней.

2. Оценка пробы по Зимницкому.

Используется для определения одного из показателей почечной недостаточности - нарушения концентрационной и разводящей способности почек. Проводится в условиях стационара. Необходимо соблюдать стандартный пищевой и водный режим при обследовании. В течении суток с 3-х часовым интервалом собирают 8 порций мочи. Первые 4 порции, собранные с 6 часов утра до 18 часов вечера, относятся к дневному диурезу; остальные - к ночному. Оценивают суточный диурез, соотношение дневного и ночного диуреза, колебания удельного веса мочи в течение суток.

Схема анализирования пробы по Зимницкому.

1. Определение суточного диуреза путём суммирования общего количества мочи во всех порциях. В норме - 1,5 л (1,0 - 2,0л).

2. Соотношение дневного и ночного диуреза. В норме 3:1 или 4:1.

3. Определение величины разброса удельного веса мочи в течение суток. В норме этот показатель колеблется в пределах 1005 - 1026.

4. Определение разности между максимальным и минимальным удельным весом. В норме не должно быть меньше 0,012.

5. Определение закономерности: чем меньше объём порции, тем больше её удельный вес.

6. Способность почек к концентрированию мочи сохранена при наличии порций с цифрами удельного веса выше 1,018 - 1,020. Способность почек к разведению мочи сохранена при наличии удельного веса ниже 1,008 - 1,007.

Клиническое значение пробы по Зимницкому.

1. Суточный диурез может быть повышен (полиурия) или понижен (олигурия). Если объём диуреза менее 50 мл, то можно говорить об анурии.

2. Преобладание ночного диуреза над дневным называется никтурией и свидетельствует о функциональной недостаточности почек.

3. Нарушение концентрационной способности почек называется гипостенурией, её признаки:

а) максимальный удельный вес ниже 1,018;

б) разность между максимальным и минимальным удельным весом уменьшается;

в) может нарушаться закономерность: чем меньше объём мочи, тем больше её удельный вес;

г) сохранена разводящая функция почек.

Сочетание гипостенурии с полиурией свидетельствует о повреждении канальцевого аппарата почек при относительно достаточной функции клубочков (ранняя стадия ХПН, хронического гломерулонефрита). Сочетание гипостенурии с олигурией наблюдается при тяжёлых расстройствах функций почек и является плохим прогностическим признаком.

4. Прогрессирование патологического процесса в почках может привести к утрате их способности концентрировать и разводить мочу, в этом случае удельный вес мочи приближается к относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы крови (1,008 - 1,010) и не меняется в течение суток (монотонный диурез). Такое явление носит название изостенурии. Сочетание изостенурии с олигурией является показателем тяжелой недостаточности функции почек и характеризует заключительную стадию развития хронической почечной недостаточности.

5. Преобладание порций мочи с высоким удельным весом называется гиперстенурией. Она может быть внепочечного происхождения, например, при сахарном диабете. При патологии почек сочетание гиперстенурии с олигурией характерно для состояний, сопровождающихся снижением фильтрации в клубочках, например, в начале острого гломерулонефрита. Аналогичные изменения мочи наблюдаются при дистрофических изменениях в канальцах с выраженными нарушениями реабсорбции, в частности, появление белка в моче приводит к повышению удельного веса в случае превышения концентрации его значений 3-5 г/л.

Пример оценки общего анализа мочи.

Пробы по Зимницкому.

Суточный диурез 1680 мл, удельный вес 1023. Моча прозрачна, в осадке определяются единичные клетки плоского эпителия и лейкоциты.

порция	количество (мл)	удельный вес
6 - 9 часов		1,012
9 -12 часов		1,006
12 - 15 часов		1,010
15 - 18 часов		1,016
18 - 21 часов		1,007
21 - 24 часов		1,018
24 - 3 часов		1,027
3 - 6 часов		1,020

Оценка пробы Зимницкого

1) суточный диурез 1680 мл - соответствует норме;

2) соотношение дневного и ночного диуреза 3:1;

3) минимальный удельный вес 1,006;

максимальный удельный вес 1,027;

разность между ними 0,021, т.е. способность почек концентрировать

и разводить мочу сохранена.

Вывод: патологических изменений в общем анализе мочи и пробе Зимницкого нет.

Вопросы для самоконтроля.

По исходным знаниям.

1. Как поддерживается постоянство водного и минерального состава организма?

2. Назовите функции почек.

3. Какой механизм мочеобразования?

4. Какой состав мочи в норме?

По теме занятия.

1. Перечислите причины, вызывающие заболевания почек.

2. По какому показателю судят об истинной фильтрационной способности клубочкового аппарата почек?

3. Нарушение выделения каких веществ связано с патологией канальцевой секреции?

4. Каковы механизмы реабсорбции в канальцах нефрона?

5. Какие изменения состава мочи могут наблюдаться при патологии почек?

6. С помощью каких методов можно получить экспериментальные модели заболевания почек?

7. Назовите механизмы развития протеинурии.

8. Достаточно ли обеспечения свободного доступа воды для выведения организма из состояния обезвоживания?

9. В чем состоит основной механизм нарушений при обезвоживании?

10. Какие основные факторы определяют возникновение отеков?

11. Каковы причины развития острой почечной недостаточности?

12. В чём состоят основные отличия острой почечной недостаточности от хронической?

13. Вызовет ли внутрисосудистое введение мочи уремию?

14. Как называется нарушение концентрационной способности почек?

15. Каков механизм развития почечной гипертензии?

16. Какие виды почечных цилиндров отражают тяжесть поражения почек?

17. Перечислите основные показатели недостаточности почек.

18. Перечислите основные симптомы, характерные для нефротического синдрома.

19. Как проводится и какую информацию о заболеваниях почек дает проба по Зимницкому?

20. Как изменяется фильтрация при артериальной гипертензии?

21. Какие жалобы больного дают повод заподозрить ХПН?

22. Назовите клинические признаки почечных отёков.

23. Назовите основное патогенетическое звено нефротического синдрома.

24. Назовите основное патогенетическое звено ХПН.

Тема занятия: Патофизиология дыхания.

Цель занятия:

1. Изучение этиологии, патогенеза и показателей дыхательной недостаточности.

2. Формирование основ клинического мышления путем определения формы дыхательной недостаточности, механизмов её развития у курируемого больного.

План занятия:

На данном занятии студенту предстоит:

1.Дать ответы на вопросы преподавателя.

2.Провести курацию больного с заболеванием органов дыхания.

3.Обсудить с преподавателем результаты курации, механизмы

дыхательной недостаточности у обследуемого больного.

4.Дать заключение по результатам исследования функции внешнего дыхания у больных с различными типами нарушения внешнего дыхания.

Основная литература.

1.Патологическая физиология под ред. А.Д.Адо, В.В.Новицкого. Томск,- 1994г. с.331-346.

2.Лекция.

Дополнительная литература.

1.Патологическая физиология под ред. чл.-корр. АМН СССР Н.Н.Зайко, Киев, Вища школа, 1985, с.412-423.

2.И.П.Замотаев “Легочно-сердечная недостаточность”, Медицина, 1978

3.М.К.Сайкс и др., “Дыхательная недостаточность ”,М., Медицина, 1974.

4.Руководство по клинической физиологии дыхания. Под ред. Л.Л.Шика, Н.Н.Капаева. Л.,Медицина,1980.

5.А.П.Зильбер “Дыхательная недостаточность” М., Медицина,1989.

6.В.Д.Малышев “ Острая дыхательная недостаточность ” М., Медицина, 1989.

7.В.Н.Абросимов “Нарушение регуляции дыхания” М., Медицина,1990.

Время для самоподготовки 3 часа 30 мин.

Методические указания.

При подготовке к занятию по данной теме необходимо восстановить исходные знания об этапах дыхания, регуляции процесса дыхания.

При изучении нового материала обратить внимание на этиологию, патогенез, формы и степени дыхательной недостаточности; причины и виды пневмоторакса, принципы оказания неотложной помощи при них. Необходимо знать защитно-компенсаторные реакции в процессе дыхания у детей.

Из курса пропедевтики внутренних болезней повторить навыки по обследованию системы органов дыхания.

Структура темы занятия.

1. Дыхательная недостаточность. Понятие. Этиология и патогенез.

2. Типы дыхательной недостаточности.

2.1. Нарушения вентиляции.

2.1.1 Первично- внелегочные нарушения.

2.1.1.1 Центральные нарушения.

2.1.1.2 Нервно-мышечные нарушения.

2.1.1.3 Париетальные нарушения.

2.1.2 Первично-легочные нарушения.

2.1.2.1 Обструктивная форма, ее механизмы.

2.1.2.1.1 Эндобронхиальные механизмы.

2.1.2.1.1.1 Бронхоспазм.

2.1.2.1.1.2 Отек слизистой бронха.

2.1.2.1.1.3 Гиперсекреция слизи, дискриния.

2.1.2.1.1.4 Рубцовая деформация бронхов.

2.1.2.1.1.5 Трахеобронхиальная дискинезия.

2.1.2.1.1.6 Эндобронхиальная опухоль.

2.1.2.1.2 Экзобронхиальные механизмы.

2.1.2.1.2.1 Сдавление бронха извне (опухоль).

2.1.2.1.2.2 Снижение эластичности легких. Форми-

рование “экспираторной ловушки”.

2.1.2.2 Рестриктивная форма.

2.1.2.2.1 Снижение дыхательной поверхности

(пневмония, опухоль, ателектаз).

2.1.2.2.2 Нарушение растяжимости легких.

2.2 Диффузионные нарушения (патология аэрогематического

барьера).

2.2.1 Патология альвеолоцитов, заполнение альвеол

экссудатом, транссудатом и т.д.

2.2.2 Патология межуточного вещества аэрогематического

барьера.

2.2.3 Нарушение капиллярного кровообращения.

2.3 Перфузионные нарушения.

2.3.1 Нарушения вентиляционного-перфузионных отношений.

2.4 Смешанные формы.

2.5 Показатели дыхательной недостаточности.

2.5.1 Внешние проявления дыхательной недостаточности.

2.5.1.1 Одышка.

2.5.1.1.1 Экспираторная.

2.5.1.1.2 Инспираторная.

2.5.1.1.3 Тахипноэ.

2.5.1.1.4 Брадипноэ.

2.5.1.1.5 Субъективная.

2.5.1.1.6 Объективная.

2.5.1.1.7 Глубокое дыхание.

2.5.1.1.8 Поверхностное дыхание.

2.5.1.2 Тахикардия, ее механизмы.

2.5.1.3 Цианоз.

2.5.1.3.1Клинические особенности цианоза

при дыхательной недостаточности.

2.5.2Изменение объективных показателей внешнего дыхания.

2.5.2.1 Изменение показателей вентиляции.

2.5.2.2 Изменение коэффициента эффективности

диффузии легких.

2.5.2.3 Изменение газового состава крови.

2.5.2.3.1 Гипоксия.

2.5.2.3.2. Гиперкапния.

3. Пневмоторакс.

3.1 Причины пневмоторакса.

3.1.1 Травматические повреждения грудной клетки

(наружный пневмоторакс).

3.1.2 Нарушения целостности легочной ткани при

патологическом процессе в легочной ткани

(внутренний пневмоторакс).

3.1.3 Искусственное введение воздуха в полость плевры

(искусственный пневмоторакс).

3.2 Формы пневмоторакса.

3.2.1 Закрытый.

3.2.2 Открытый.

3.2.3 Вентильный или клапанный.

3.2.3.1 Неотложная помощь при внутреннем

клапанном пневмотораксе.

3.2.3.2 Неотложная помощь при наружном

клапанном пневмотораксе.

3.3 Виды пневмотораксов.

3.3.1 Полный.

3.3.2 Частичный.

3.3.3 Односторонний.

3.3.4 Двухсторонний.