Живот: проникающие повреждения
Клиническая картина
определяют локализацию кожных ран
пальпируют живот в поисках болезненности, растяжения и
симптомов раздражения брюшины
при проникающих ранениях живота объективное исследование является малоэффективным
определяют симметричность и качество пульса на дистальных артериях
выполняют пальцевое ректальное исследование для исключения макроскопических следов крови
никогда не зондируют раны -эта манипуляция усугубляет повреждения и разрушает гемостатический тромб, что может привести к профузному кровотечению, вместо этого, осторожно разводят края раны, пытаясь увидеть ее дно
Основные лечебные мероприятия
Устанавлиливают, по крайней мере, два внутривенных катетера большого диаметра
Определяют группу крови и готовят эритроцитарную массу
По показаниям назначают антибиотики с профилактической целью, вводят столбнячный анатоксин
При проникающих торакоабдоминальных ранениях, если торакостомия с введением дренажной трубки не показана по другим причинам, эту процедуру выполняют с профилактической целью тем, кому планируется ИВЛ при положительном давлении - устраняет возможность развития позднего напряженного пневмоторакса
при наличии глубокого, нарастающего гиповолемического шока, устойчивого к активной реанимационной терапии, готовятся к экстренной торакотомии
Показатели
Лабораторные показатели
измеряют исходный уровень гематокрита и креатинина выполняют анализ мочи
отсутствие гематурии не исключает повреждения мочеполовых органов
наличие гематурии явно указывает на повреждение мочеполовых органов женщинам детородного возраста проводят тест на беременность
Рентгенологическое исследование
отмечают локализацию кожных ран с помощью рентгеноконтрастных предметов, таких, как приклеенные пластырем скрепки, или электроды для ЭКГ
выполняют рентгенографию живота и таза в прямой проекции, в положении стоя и лежа на спине (как минимум)
если на рентгенограммах определяется инородное тело, выполняют снимки в двух проекциях для его точной локализации
Лапаротомия
Показания
нестабильная гемодинамика
выделение крови через назогастральный зонд или кишки
эвисцерация
клинические или рентгенологические признак повреждения диафрагмы
симптомы раздражения брюшины при исследовании живота застрявший колющий предмет
положительный результат диагностического исследования, который свидетельствует о повреждении, требующий оперативного вмешательства.
ТАЗ
Статистика
Этиология
ДТП 60 %
падения 30 %
Летальность
общая 15 %
30 % при открытых переломах
45 % у пациентов с гипотензией при поступлении
Сопутствующие повреждения
при тяжелых переломах:
в 50 % случаев повреждения органов брюшной полости
в 15 % случаев повреждения мочеиспускательного канала в
10 % случаев повреждения мочевого пузыря
Анатомия
кости таза включают
тазовые кости
подвздошные кости
седалищные кости
лобковые кости крестец
лобкоовый симфиз соединяет кости спереди
главные элементы связочного аппарата включают
крестцово-подвздошные связки
крестцово-остистая связка
крестцово-бугорная связка
Сосуды
плотное пресакральное венозное сплетение
ветви подвздошных сосудов
Объективное исследование
определяют пульс на бедренных артериях
осторожно и только один раз исследуют таз, чтобы определить нестабильность тазового скелета,
осуществляя компрессию в следующих направлениях и оценивая любую степень "податливости"
-от латерального края в медиальном напрвлении на уровне подвздошных гребней
-спереди назад на лобковый симфиз
-спереди назад на уровне подвздошных гребней
-манипуляции прекращают при первых признаках нестабильности
эти манипуляции являются ненадежными прогностисними признаками
не следует сдавливать таз настойчиво или несколько раз при нестабильности таза, эта манипуляция усилит кровотечение
пальцевое ректальное исследование
положение предстательной железы
макроскопическое кровотечение из прямой кишки
тонус сфинктера заднепроходного канала
разрывы или пальпируемые костные отломки
исследование мочеиспускательного канала
выделение крови из наружного отверстия мочеиспуска тельного канала
кровоподтеки мошонки или промежности/мочевые затеки
бимануальное влагалищное исследование
разрывы болезненность
тазовый перелом исключают, если при объективном исследовании патологии не выявлено, а также при соблюдении следующих положений:
нормальное психическое состояние, отсутствие неврологии
нет отражённого болевого очага
нет признаков интоксикации
Важные отличия
оценивают вероятность дестабилизации гемодинамики (или исключают эту возможность)
после тяжелого перелома костей таза в забрюшинном пространстве может скапливаться до 4 л крови
оценивают стабильность или нестабильность тазового скелета
определяют, является ли повреждение закрытым или открытым
может сообщаться с промежностью, прямой кишкой или влагалищем
Кан 1
Перелом одной кости таза без нарушения неперерывности тазового кольца
стабильность тазового скелета
Отрывные переломы
Передне-верхняя подвздошная ость
Передне-нижняя подвздошная ость
Седалищный бугор Перелом одной ветви лобковой кости или седалищной кости Перелом крыла подвздошной кости (перелом Дювернея)
Перелом крестца
в 80-90%случаев сочетается с переломами других костей таза
в 25 % сочетается с неврологическими нарушениями наилучшую визуализацию получают при КТ или МРТ
Лечение
анальгетики и постельный режим
остеосинтез требуется в редких случаях
Кан 2
единичный перелом тазового кольца около лобкового симфиза или крестцово-подвздошного сустава еиничный перелом встречается только около подвижной области
стабильность тазового скелета
односторонние переломы седалищно-лобковых ветвей
вертикальная линия перелома
незначительное смещение
перелом около лобкового симфиза или подвывих лобкового симфиза этим переломам сопутствуют повреждения нижних отделов мочеполового аппарата
перелом около седалищно-подвздошного сустава или подвывих седалищно-подвздошного сустава
Лечение
Аналгетики, постельный режим
Исключают сопутствующие повреждения мочеполового аппарата, повреждения органов брюшной полости и поврежде
мягких тканей, частота которых достигает 25 %
Кан3
повреждаются два участка тазового кольца
нестабильность тазового скелета
часто сопутствуют повреждения органов брюшной полости, мочеполового аппарата, а также повреждения мягких тканей
Примеры
двусторонний перелом лобковых и седалищных костей, типа «бабочка» Перелом Мальгеня
известен как двойной вертикальный перелом/вывих возникает при воздействии значительного вертикального
сдвигового насилия
20 % случаев заканчиваются летальным исходом передний компонент представлен односторонним переломом седалищно-лобковых ветвей или расхождением лобкового симфиза
задний компонент состоит или из переломов крестца, или подвздошных костей, или разрыва крестцово подвздошного сустава на той же стороне, что и нижний компонент встречается также при двусторонних переломах лобковых костей и седалищных костей Перелом типа "треснувшего таза" или "открытой книги"
яжелые множественные переломы
комбинации вышеупомянутых типов перелома летальный исход в 50-70 % случаев
Лечение
активный поиск сопутствующего повреждения
стабилизируют таз, чтобы остановить продолжающееся кро
вотечение
наружная фиксация
остеосинтез
вытяжение целесообразно проведение неотложной ангиографии с эмбо-
лизацией
Кан 4
переломы вертлужной впадины
переломы заднего края
рекомендуется выполнить снимки в проекции по Жюде, а также выполнить КТ
Печение
требуется анатомическая реконструкция
постельный режим при переломах без смещения
остеосинтез при переломах со смещением
Рентгенологические исследования Обзорная рентгенография
при переломах костей таза выполняют снимки в прямой проекции
чувствительность 90 %
Если перелом подтвержден или остаются клинические подозрения, выполняют дополнительные снимки, которые увечивают чувствительность метода до 94 % Снимок верхней апертуры таза
Снимок нижней апертуры таза
Снимки в проекциях Жюде для визуализации вертлужной впадины.
Другие исследования
КТ , МРТ показаны, когда выявлен или подозревается перелом вертлужной впадины
Не исключены повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Показана восходящая уретрография при выявлении признаков повреждения мочеиспускательного канала и переломах с расхождением лобкового симфиза
Цистография показана при наличии макрогематурии
Тяжелом переломе таза
Остановка кровотечения
Общие положения
кровотечение –
- наиболее тяжелое осложнение переломов костей таза
в большинстве случаев источником тазового кровотечения является венозная система костей либо поврежденные сосуды прескарального венозного сплетения объем крови в забрюшинном пространстве может достичь
4 л, прежде чем сосуды спонтанно затампонируются забрюшинная гематома наиболее часто возникает при за дних переломах таза
производят гемотрансфузию для поддержания гематокрита на уровне не менее 20 %
У пожилых, а также у пациентов с патологией сердца или легих поддерживают гематокрит на уровне не менее 30 % избегают развития коагулопатии
может произойти после переливания большого объема эритроцитарной массы
для профилактики гипотермии используют подогретую кровь
перереливают достаточный объем свежезамороженной плазмы а также тромбоцитарной массы для поддержания достаточного количества факторов свертывания крови
Чтобы составить представление об объеме циркулирующей крови, проводят мониторингжизненно важных функций и ЦВД, давления в лёгочной артерии. поддерживают систолическое АД на уровне 100 мм рт. ст.
Стабилизация таза
Методики наружной фиксации
Стержневой аппарат
Тазовый зажим Gaza
действие
-ограничивает движения
-уменьшает кровотечение из области перелома, а также межостистого венозного сплетения
-способствует тампонаде, так как восстанавливаются истинные размеры таза и
-ограничивается объем внебрюшин-ного пространства
-помогает быстро восстановить мобильность пациента
-не может остановить артериальное кровотечение.
Травма грудной клетки
Травма груди и те последствия и осложнения, которые её сопровождают, являются одними из актуальных проблем современной ургентной медицины. Тяжесть ТГ и внутригрудных органов обусловлена значительными повреждениями жизненно важных органов и систем организма, в том числе дыхания и кровообращения.
В структуре механических повреждений ТГ занимает 3-е место и составляет 21-15%, а смертность выходит на 1-е место, что составляет 55-60%.
Учитывая многообразие клинических проявлений повреждения груди можно разделить на три основные группы:
1. Патология грудной стенки - травматические изменения кожи, подкожной клетчатки, мышечно - фасциальных и костно - связочных структур (рёбра, грудина), частично париетальной плевры, сосудисто – нервных образований грудной стенки.
2. Патология органов грудной полости:
А) повреждения плевральной полости и последствия (осложнения)
Б) повреждения трахеобронхолёгочных структур и последствия (осложнения)
В) повреждения средостенья и его органов и последствия (осложнения)
3. Патология диафрагмы (не просто повреждения сухожильно-мышечной перегородки, а травма органа на 65-70% обеспечивающего дыхание).
При ТГ в первую очередь страдает грудная стенка, в 75-80% случаев тяжёлая ТГ сопровождается значительными разрушениями рёберного каркаса. В рёберном каркасе различают переднюю, заднюю и боковые стенки. Задняя стенка длиннее и более мощная, т.к. грудной отдел позвоночника длиннее грудины. Удар при ТГ чаще всего (40-50%) приходится на переднюю и передне-боковые отделы грудной стенки, а переломы происходят в основным в боковых и заднебоковых отрезков рёбер. Это объясняется тем, что при ТГ травмирующая сила как бы сближает передние и задние отрезки рёбер, поэтому на латеральном участке их участке происходят переломы, причём чаще по заднеподмышечной линии.
До 35% при ТГ регистрируются переломы боковых, переднебоковых отделов рёберного каркаса, чаще по среднеключичиной и передней- и среднеподмышечной линиям. Часто при этом наблюдаются прямые переломы рёбер со сдавлением внутрь грудной полости сломанных краёв рёбер, с внедрением их вглубь в плевральную или средостенную полость. Это наиболее тяжёлая травма.
В зависимости от величины травмирующей силы может произойти перелои рёбер как непосредственно в месте приложения силы, так и на отдалённом от него участке.
Передняя грудная стенка из-за выраженности рёберно-хрящевой части (7 верхних рёбер соединины с грцудиной через рёберные хрящи, 8-10 посредством общего вышележащего хряща, 11 и 12 не фиксированы к грудине) страдает менее всего 20-25%.Но при этом повреждения протекают наиюолее тяжело из-за травмирования жизненно-важных структур: сердце, перикард, лёгкие, оарта…).
Переломы 1-2 ребёр встречаются гораздо реже, чем других рёбер. Это объясняется их особым топографоанатомическим расположением, спереди прикрывает ключица, сбоку – плечё, сзади лопатка. Если есть повреждения 1-2 рёбер, то очень часто имеет место сочетанная травма окружающих образований ( ключицы, лопатки, подключичных сосудов). Часто при этом развивается массивный гематоракс или гемомедиастинум, т.к. межрёберные сосуды 1-2 рёбер начинаются от подключичной атрерии, они довольно крупные и давление в них на порядок выше, чем в других межрёберных сосудах. Другое немаловажное значение – верхушка плевры и первые сегменты верхних долей лёгкого выходят за границы грудной полости, за верхнюю грань ключицы. Перелом 1-2 рйбер, неудачная попытка пункции центральных вен чреваты возникновением посттравматического или ятрогенного пневмо-, гидроторакса.
Специфичность повреждения рёберного каркаса в нижней зоне (8-12 рёбра), выражается в возможном повреждении диафрагмы, паренхиматозных органов верхнего этажа брюшной полости и забрюшинного пространства.
Переломы рёбер бывают единичными и множественными, одно- и двухсторонними, одинарными, двойными, тройными, флотирующими или «створчатыми» («окончатыми»), осложнёнными и не осложнёнными.
Клиническая картина
Симтомы:
- ограниченные боли в груди, напоминающие таковые при плеврите
- боль усиливается при изменение положения тела
- одышка
Диагностические признаки:
- болезненность
o выраженная точечная болезненность над ребром
o при сдавлении грудной клетки вдали от места перелома возникает боль в области перелома
- крепитация отломков
Рентгенография грудной клетки:
- проводят, чтобы исключить сопутствующий гемо- или пнемоторакс
- в 50% случаепереломы рёбер остаются незамеченными, за исключением переломов верхних рёбер
Ренгенография рёбер:
- используют косые проекции, что позволяет увеличить информативность метода при диагностике переломов рёбер
Лечение
Адекватное обезболивание позволяет пациенту совершать глубокие дыхательные движения, препятствует развитию ателектазов или пневмании, вызванных ограничением экскурсии грудной клетки. Производится блокада м ест переломов рёбер в гематому, блокада межрёберных нервов.
Не рекомендуется использовать пояса для рёбер, накладывать тугие и пластырные повязки, ограничивающие экскурсию грудной клетки.
Наиболее тяжелые флотирующие переломы рёбер, при переломе трёх или более смежных рёбер, когда каждое ломается в двух местах, ведущие в кратчайшие сроки к нестабильности всего рёберного каркаса и возникновению парадоксального, некоординированного дыхания. Механизм возникновения такого дыхания объясняется тем, что при вдохе неповреждённая часть рёберного каркаса расширяется, а «створка» отстаёт и западает во внутрь, в фазу выдоха объём грудной полости уменьшается, а фиксированная «стврка» выбухает наружу, газ перемещается из одного лёгкого в другое, но не имеет сообщения с наружной средой
. При кашле, форсированном дыхании амплитуда и частота некоординированного движения резко возрастают, что ведёт к значительному усилению парадоксального дыхания и прогрессивному ухудшению общего состояния пострадавшего. Происходит перекачивание насыщенного углекислотой воздуха из поджатого лёгкого в здоровое и обратно. Быстро развивается гипоксия со всеми вытекающими последствиями. Чем больше величина «створки» , чем она мобильнеее, тем тяжелее состояние травмируемого. Особенно опасна центральная «створка» с вовлечением грудины – «стернальная нестабильная грудная клетка», так как при ней формируется сложная патогенетическая цепь развития острой дыхательной, лёгочно-сердечной недостаточности из-за механического перераздражения высокочувствительной кардиогенной, средостенной зоны грудной полости, где расположены аортокаротидные и другие рефлексогенные зоны.
Более чем в половине случаев флотирования «окончатого» перелома в остром посттравматическом периоде не наблюдается. Это объясняется тем, что при таких массивных костно-мышечных разрушениях начинается массивное кровотечение, формируется напряженная гематома, которая фиксирует края костных отломков, предупреждая смещение. Имеет место смещение и сдавление костных фрагментов сухожильно-мышечными образованиями грудной стенки. Однако на 2-4 сутки, послеу рассасывания и уменьшения гематомы, после усиления дыхательных движений происходит высвобождение краёв костных отломков, которые становятся подвижными. При этом сотояние больного вновь ухудшается.
Смертность составляет 10 %
Лечение
на этапе догоспитальной медицинской помощи для стабилизации фрагмента с патологической подвижностью применяют ручное давление,
пациента укладывают так, чтобы подвижный фрагмент оказался внизу,
обеспечивают адекватное обезболивание,
устанавливают эпидуральный катетер, неоднократно исследуют газовый состав крови, чтобы опрелить степень дыхательной недостаточности
интубируют при первых признаках дыхательной недостаточности или гипоксии
Переломы грудины
Механизм повреждения
Тупой удар спереди
наиболее часто возникает при ударе грудной клетки о рулевое колесо при ДТП
обычно встречается в средней части грудины, в месте соединения: тела грудины и рукоятки
Клинические проявления
боли в передней половине грудной клетки
одышка
локальная болезненность при пальпации
кровоподтеки и гематома в проекции грудины
Диагностика
в большинстве случаев повреждение выявляют при рентгенографии грудной клетки в боковой проекции
Лечение
до 50 % пациентов имеют тяжелые сопутствующие повреждения, включая закрытое повреждение сердца,ушиб легкого, травматический разрыв аорты разрыв желудка.
Нормальные результаты рентгенографии грудной клетки (за исключением перелома грудины) и нормальная ЭКГ указывают на небольшую вероятность наличия тяжелых сопутствующих повреждений
При переломах со смещением производят репозицию, пытаются осуществить закрытую репозицию путем надавливания на передний отломок. Открытая репозиция при нестабильных переломах или при захождении отломков более чем на 1 см. Госпитализируют пациентов для динамического наблюдения обезболивания, туалета дыхательных путей и легких диагностики и лечения других повреждений
Переломы лопатки
Лопатка - крепкая, подвижная, защищённая кость, которая хорошо противостоит травмам. Частота тяжёлых сопутствующих повреждений достигает 80%,
в 50 %-ушиб легкого или гемо/пневмоторакс,
50- переломы верхних ребер на стороне повреждения,
10 % - повреждения артерий конечностей на стороне поражения,
10% - повреждение плечевого сплетения,
Преимущественная локализация переломов:
тело - 50 %
шейка - 20 %
суставная впадина -15%
акромиальный отросток — 10 %
клювовидный отросток — 5 %
Клинические проявления
боль или болезненность
крепитация отломков
ограничения движений в плечевом суставе
Лечение.
В большинстве случаев иммобилизируют плечо, накладывая косыночную повязку при переломах со значительным смещением выполняют хирургическое вмешательство.
Исключают сопутствующие повреждения
Ушиб легкого
Воздействие тупой травмирующей силы на грудную клетку приводит к повреждению паренхимы легких, что сопровождается выходом крови и белка в интерстициальные ткани клинические проявления достигают пика через 48-72 ч
Клинические проявления
нарастающая одышка, тахипноэ,
уменьшается насыщение крови кислородом,
Диагностика
Рентгенография грудной клетки
Плотный лёгочный инфильтрат над поврежденной областью определяется только через 12-24 ч после повреждения, так что прогностическое значение этого показателя невелико
Степень прогрессирования клинических и рентгенологических данных соответствует тяжести поражения. При КТ диагноз возможно подтвердить раньше, чем при обзорной рентгенография
Лечение
Ингалируют кислород
Селективная интубация
Гиповентиляция
Гипоксия
Избегают гипергидратации
При обширных ушибах обдумывают целесообразность мониторинга ЦВД или давления в легочной артерии
Пневмоторакс
Патофизиология
При открытых повреждениях паренхимы легкого воздух проникает в пространство между париетальной и висцеральной плеврой.
Источником воздуха может быть воздушный пузырь, разорвавшийся при пробе Вальсальвы или компрессионной травме.
При попадании воздуха в плевральную полость развивается коллапс легкого и нарушается вентиляция и оксигенация.
Клинические проявления
одышка
боли в спине, плечах или грудной клетке (плевритические)
тахипноэ
подкожная эмфизема
Дыхательные шумы ослаблены или не выслушиваются,
Прии перкуссии определяется тимпанит
Диагностика
Диагноз обычно очевиден при рентгенографии грудной клетки в прямой проекции.
Примерный размер определяют, измеряя воздушное пространство на периферии пораженной половины грудной
клетки
1см = 10%
2 см = 20%
3 см = 30 %
При рентгенографии грудной клетки в вертикальном положении на выдохе информативность исследования увеличивается
Лечение
производят торакостомию и вводят дренажную трубку по Бюлау, если выявлен средний или большой пневмоторакс (более 20 %)
Небольшой пневматоракс (менее 20 %) лечат, не прибегая к торакостомии, если состояние пациента не вызывает опасения и отсутствуют другие повреждения, не предполагается применять ИВЛ.
Пациентам, которые по какой либо причине нуждаются в общей анестезии, выполняют профилактическую торакостомию и вводят дренажную трубку по Бюлау, вентиляция при положительном давлении мжет перевести простой пневматоракс в напряженный.
При повторной рентгенографии грудной клетки через 6-12 часов выявляют увелечение пневмоторакса
Напряженный пневмоторакс
Дефект грудной клетки действует как односторонний клапан, воздух входит в плевральную полость на вдохе и не выходит на выдохе, приводит к нарастающему смещению средостения, что препятствует возврату венозной крови к сердцу. Вентиляция при положительном давлении может перевести простой пневмоторакс в напряженный
Клинические проявления
тяжелая одышка
Затемнение сознания
Гипотензия
Тахикардия
Цианоз
Дыхательные шумы не выслушиваются
Перкуторно - тимпанит
Отклоненя трахеи в здоровую половину грудной клетки
Набухание шейных вен, при тяжелой гиповолемии не определяется
Диагностика
должна быть полностью основана на клинических находках, когда при рентгенографии грудной клетки выявляют смещение средостения, это исследование не должно предшествовать лечению, если клинический диагноз очевиден
Лечение
немедленно выполняют пункционную декомпрессию во второй межреберный промежуток спереди или пятый межреберный промежуток сбоку вводят сосудистый катетер большого калибра.После декомпрессии производят торакостомию и вводят дренажную трубку.
Гемоторакс
Проникающее ранение паренхимы легкого, или повреждение межреберных, или внутренних сосудов грудной клетки приводит к внутриплевральному кровотечению. Массивное, непрерывное кровотечение обычно возникает при повреждениях ворот легкого, травматическом разрыве аорты или разрыве миокарда
Клинические проявления
Симптомы
одышка
плевритические боли в груди, а также плече или пояснице
тахипноэ
дыхательные шумы не выслушиваются
притупление перкуторного звука
Рентгенография грудной клетки
в вертикальном положении определяется выпот более 300 мл в положении лежа на спине на снимках видно только затемнение легочного поля, незначительный гемоторакс может остаться незамеченным при рентгенографии легких и часто разрешается без осложнений.
КТ грудной клетки
чрезвычайно чувствительный метод диагностики даже незначительного гемоторакса
Лечение
Лечат геморрагический шок.
Острый гемоторакс диктует необходимость проведения торакостомии с установкой оборудования для аутогемотрансфузий.
Используют аутокровь, если ее собрано более 500 мл.
Решение провести неотложную торакотомию принимают с учетом состояния гемодинамики, необходимости восполнения потерь жидкости и наличия сопутствующих повреждений/
Рекомендации для проведения торакотомии включают следующие положения:
при начальном дренировании кровь выливается в количестве более 20 мл/кг
непрерывное кровотечение в объеме более 3 мл/кг в час в течение нескольких часов
по данным рентгенографии грудная клетка остается больше чем наполовину заполненной кровью, несмотря на дренирование
некупируемый шок
Травматический разрыв аорты
При внезапном торможении возникает сдвиговое усилие с последующим разрывом аорты на участке ее между подвижной дугой и фиксированной нисходящей аортой. Чаще возникает полный разрыв который обычно заканчивается летальным исходом на месте происшествия, по причине быстрого обескровливания через разрыв в проксимальном сегменте. Выжившие пациенты имеют неполные разрывы, при которых кровотечение останавливается, так как адвентиция аорты интактна. В редких случаях у оставшихся в живых пациентов выявляют полный разрыв с тампонадой кровотечения, ограниченой гематомой средостенья.. У 85 % выживших разрывы происходят дистальнее начала левой подключичной артерии. При внезапном торможении также может возникнуть отрыв основания корня аорты, приводящий обычно к летальному исходу на месте происшествия из-за тампонады сердца, сдавление сосудов костями, сдавление больших сосудов между позвоночником и грудиной, на которую действует внешняя сила. Механизмы повреждения : падение с высоты более 9 м., столкновение транспортных средств на скорости более 60 км/ч, - причиной служит давление на грудную клетку рулевого колеса или колонки при внезапном торможении. Новые модели рулевых колонок снабжены механизмом безопасности и складываются при ДТП. Наезд транспортного средства на пешехода
Клинические проявления
боли в груди, иррадиирующие в спину
одышка
Свистящее дыхание из-за сдавления дыхательных путей
Хрипота из-за сдавления гортани
Дисфагия из-за сдавления пищевода
Ишемические боли в конечностях
Признаки
Физикальное исследование не обладает ни чувствительностью, ни специфичностью при травматическом разрыве аорты. Аартериальное давление - гипотензия встречается в 50 % случаев, у отдельных пациентов встречается рефлекторная гипертензия которая вызвана растяжением симпатических волокон аорты синдром псевдокоарктации (гипертензия верхних конечностей и низкая частота пульса на бедренных артериях. Частота встречаемости резкого систолического шума, который часто выслушивают в межлопаточнои области, достигает 30 %. Сопутствует переломам верхних ребер, грудины или лопатки, хотя у 50 % пациентов внешних признаков повреждения грудной клетки нет
Рентгенологические признаки повреждения грудной клетки
полезный метод для начальной диагностики
При рентгенографии в положении лёжа на спине в прямой проекции, часто получают ложноположительные результат из-за увелечения средостенья. Более надёжный способ - рентгенография в положении стоя в передней прямой проекции, поэтому её стараются выполнить, если только есть такая возможность .Чуствительность составляет 90%, специфичность составляет 10%. о возможности сравнивают со снимками грудной клетки до травмы.
У 10 % больных с травматическим разрывом аорты при первичной рентгенографии патологических изменений не выявляют. Еслили расположить признаки по убывающей частоте встречаемости:
-расширение средостения — самый чувствительный признак, хотя специфичность составляет лишь 8 %
-рентгенография в положении лежа на спине: более 8 см. или более 25 % ширины на этом уровне
-рентгенография в положении стоя в прямой проекции:более 6 см наиболее специфичный признак — отклонение вправо трахеи, эндотрахеальной трубки или назогастрального зонда
-отклонение левого главного бронха книзу затемнение контура аорты
-левая верхушечная часть экстраплевральной гематомы определяется как уплотнение в области верхушки левого легкоо
-патологические контуры аорты
-массивный гемоторакс (обычно слева)
-затемнение нисходящей аорты
-расширенная левая параспинальная линия
-утолщенная паратрахеальная линия
Диагностические исследования
показания
-настораживающие результаты рентгенографии грудной клетки
-внезапное торможение скоростного транспортного средства в анамнезе и настораживающие результаты клинических исследований
-падение с высоты более 9 м
-внезапное столкновение транспортных средств, которые двигались со скоростью более 60 км/ч
-причиной служит давление на грудную клетку рулеого колеса или колонки при внезапном торможени
-наезд транспортного средства на пешехода
стратегия назначения дополнительных исследовании спиральная КТ
Аортография
рекомендуют для исследования пациентов в стабильном состоянии и настораживающими, но малоинформативными результатами КТ
Чреспищеводная эхокардиография
рекомендуют пациентам в нестабильном состоянии любыми клиническими данными, указывающими на травматический разрыв аорты
рекомендуется для тех случаев, когда невозможно провести КТ или аортографию результаты зависят от опыта исследователя
Спиральная КТ
преимущества
потребность в аортографии уменьшается на 50 %
при исследовании головы или живота выполняется без труда
полезный метод, если при рентгенографии грудной клетки получены сомнительные или нормальные результаты, а результаты клинического осмотра свидетельствуют о возможности повреждения аорты
более эффективный метод исключения травматического разрыва аорты, чем ангиография
недостатки
может задержать аортографию; приводит к двойной нагрузке контрастными веществами, если нужно провести также и аортографию
для дифференцирования гематомы средостения и нормальных структур нужен опытный специалист который может исключить влияние артефактов, движения, остатков тимуса и минимальной плотности слоя жировой клетчатки
разрывы артерий диагностируют не во всех случаях
Показания к КТ
пациенты в стабильном состоянии и с подозрением на травматический разрыв аорты
Находки при КТ
гематома средостения, у 25 % пострадавших выявляют повреждение аорты,
лоскут внутренней оболочки аорты,
псевдоаневризма
патологические контуры аорты
Спиральная КТ более информативна по сравнению с обычной КТ
чувствительность приближается к 100 %
проводится быстрее
для сканирования требуется менее 1 мин, что позволяет закончить исследование во время однократной задержки дыхания с целью исключить артефакты, обусловленные экскурсиями грудной клетки
меньшие дозы контрастных веществ
дает возможность провести КТ ангиографию
информативность и чувствительность как при обычной ангиографии
Аортография
считается «золотым стандартом» диагностики
позволяет оценить состояние анатомических структур в предоперационном периоде
при повреждениях восходящей аорты помогает определить потребность в операции в условиях искусственного кровообращения
выявляют множественные разрывы, частота которых достигает 20 %
Показания
-обоснованные клинические подозрения на травматический разрыв аорты после тяжелой закрытой травмы груди
-патологические результаты КТ грудной клетки
-сомнительные результаты чреспищеводной эхокардиографии
Чреспищеводная эхокардиография
преимущества
портативность
атравматичность
исследование выполняется быстро (менее 30 мин в руках опытного исследователя) более экономичный, чем аортография
позволяет диагностировать повреждения миокарда и клапанов
недостатки
результаты зависят от опыта исследователя
требуется введение датчика
требует стабильного состояния шейного отдела позвоночника
противопоказано при подозрении на травму пищевода или тяжёлые челюстнолицевые повреждениях,
-при положительных результатах эхокардиографии в предоперационном периоде желательно провести аортографию
показания
клинические или рентгенологические подозрения на травматический разрыв аорты
невозможность выполнить КТ или аортографию метод дает точные результаты в руках опытного исследователя
чувствительность составляет 90-100 %
специфичность составляет 98-100 %
находки
лоскут стенки аорты
периаортальная гематома
Лечение
Пациентам с прогрессирующими нарушениями гемодинамики производят экстренную торакотомию
пациентам с гипертензией назначают гипотензивную терапию цель состоит в поддержании систолического АД на уровне 100-120 мм рт. ст.
оптимальным является применение эсмолола с последующим переходом на нитропруссид
этот препарат имеет короткий период полураспада и его дозу удается быстро подобрать
еще до восстановления постнагрузки вводят бета блокаторы, так как нитропруссид при изолированном применении приводит к увеличению напряжения в области разрыва
некоторые врачи в качестве единственного средства применяют лабеталол
Прогноз
У 85 % пострадавших возникает полный разрыв с летальным исходом на месте происшествия, 15 % пациентов выживает и госпитализируется в отделения интенсивной терапии, но если патологию не выявляют и не начинают лечить, то 30 % пострадавших погибают в течение суток, 60 % погибают в течение недели, 90 % погибают в течение месяца
Закрытые повреждения сердца
сила, действующая спереди, передается на предсердия или правый желудочек, что сопровождается ушибом миокарда и нарушением функции сердца, напоминающим инфаркт миокарда
классический случай повреждения — не пристегнутый ремнями водитель, который при лобовом столкновении транспортных средств ударяется грудью о рулевое колесо или поврежденную рулевую колонку
новые модели автомобилей оснащены подвижными рулевыми колонками, уменьшающими силу удара о грудную клетку
в отличие от инфаркта миокарда, поврежденная область чаще восстанавливается полностью, и клиническое течение, как правило, доброкачественноеэ
Более чем в 50 % случаев отмечается клинически определяемое уменьшение сердечного выброса
Клинические проявления
боли за грудиной
боли в грди, напоминающие таковые при стенокардии
тахиаритмия
аритмия
экхимозы на передней поверхности грудной клетки
у 25 % пациентов нет внешних признаков травмы редким осложнением являются застойная сердечная недостаточноть и кардиогенный шок
Диагностика
неопрвержимым подтверждением диагноза являются положительные результаты гистологического исследования при аутопсии
предварительный диагноз устанавливают на основании результатов нижеследующих исследований
Электрокардиограмма (ЭКГ)
обладает большим прогностическим значением, чем клинические данные
лучший метод первичного исследования
при нормальной ЭКГ тяжелые клинические осложнения маловероятны
диагностические находки
самая частая находка — синусовая тахикардия
желудочковая экстрасистолия
блокада правой ножки пучка Гиса
аритмии
наибольшей специфичностью обладают признаки острой патологии, но их выявляют нечасто, так как в большинстве случаев травмируются предсердия или правый желудочек, тоесть области, которые оказывают небольшое влияние на ЭКГ
любые новые патологические изменения ЭКГ, которые нельзя объяснять, следует расценивать как вероятные признаки ушиба миокарда
У 50 % пострадавших с патологической ЭКГ нет ушиба миокарда, тем не менее, эту патологию следует тщательно исключить.
Эхокардиография
показана у пациента с нестабильной гемодинамикой
рекомендуется чреспищеводная, а не трансторакальная эхокардиография
оптимальный метод для исключения выпота в полость перикарда
ограниченные участки гипокинезии позволяют предположить диагноз
Сывороточные маркеры
не рекомендуется использовать, так как они ненадежны и не позволяют прогнозировать осложнения
кардиоспецифиский изофермент креатининфосфокиназы - указывает на повреждение, если активность составляет более 5 % от общей активности креатинфосфокиназы. В 40 % случаев получают ложноположительные результаты так как типичные повреждаемые области миокарда имеет наименьшую мышечную массу
Тропонин - более специфичный признак повреждения миокарда чем креатинфосфокиназа, не позволяет прогнозировать потребность в мониторинге или дальнейших диагностических исследованиях
Изотопное исследование миокарда
неспецифичный метод, который не позволяет прогнозировать осложнения, используют для выявления поврежденных участков миокарда
Лечение
пациенты со стабильной гемодинамикой, в возрасте до 55 лет, с нормальной ЭКГ и отсутствием сердечной патологии в анамнезе не нуждаются в мониторинге для исключения закрытого повреждения сердца после тупой травмы грудной клетки, выписывают, если нет сопутствующих повреждений
Пожилым или пациентам с умеренными нарушениями ЭКГ (например, постоянная синусовая тахикардия) - в течение 12-24 ч после выписки нуждаются в телеметрическом мониторинге. Вьщолняют эхокардиографию, если у пациента дестабилизируется гемодинамика.
Пациентов с нестабильной гемодинамикой или нарушениями экг - госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии, тщательно контролируют гемодинамические показатели если нужно, измеряют ЦВД или давление в легочной артерии проводят консультацию кардиолога
Используя Стандартные Протоколы по Поддержанию Сердечной Деятельности, лечат аритмии или остановку сердца
Для лечения кардиогенного шока вводят сосудосуживающие препараты.
Разрыв миокарда
Патофизиология
прямое повреждение при надавливании на грудину или сдавление между грудиной и позвоночником непрямая травма, при которой камеры сердца разрываются после внезапного перерастяжения, вызванного размозжением тканей нижней части тела
Прогноз
немедленная смерть в подавляющем большинстве случаев среди пациентов, госпитализированных в травматологическое отделение, смертность достигает 50 %
Клинические проявления
геморрагический шок
тампонада перикарда, если перикард остается неповрежденным
при разрыве перикарда возникает массивный гемоторакс
Лечение
экстренное хирургическое вмешательство
Разрывы трахеи и бронхов
Патофизиология
травматический разрыв трахеобронхиального дерева может идти в случае внезапного торможения транспортного средства, так как трахея относительно фиксирована по сравнению с бронхами
в 80 % случаев повреждение локализуется в области киля трахеи на участке длиной 2,5см, самой уязвимой точки
Летальность до 15% в течение первого часа общая летальность составляет 30 %
Клинические проявления
одышка
боли в груди
подкожная эмфизема
кровохарканье в 50 % случаев
постоянная массивная утечка воздуха после торакостомии
признаки гиповентиляции или гипоксии
Рентгенологические данные
Пневмомедиастинум
воздух в мягких тканях шеи
большой пневмоторакс
Диагностика
пока не доказано иное, допускают, что воздух выходящий через плевральную дренажную трубку, имеется пневмомедиастинум и/или что сохраняющийся пневмоторакс вызван разрывом трахеи и бронхов
подозрения подтверждают при бронхоскопии
Лечение
при необходимости производят эндотрахеальную интубацию.При проксимальных повреждениях трахеи целесообразна интубация с помощью бронхоскопа с волоконной оптикой, чтобы избежать попадания трубки в разрыв.Пациентам с пневмотораксом производят торакостомию неотложное хирургическое вмешательство
Разрывы пищевода
Общие положения
При закрытой травме встречается редко, но может произойти прямом силовом воздействии на нижнюю часть грудины или эпигастральную область.
При диагностике возникают затруднения
в 1/3 случаев диагноз устанавливают в течении 1 часа
в другой 1/3 случаев выявляют в течение 24 ч
и в трети случаев диагноз устанавливают позже 24ч.
Неустановленный диагноз приводит к позднему медиастииту, частота осложнений увеличивается до 50 %
Клинические проявления
выраженность болевого синдрома может не совпадать с результатами объективного исследования
одышка кровавая рвота
болезненность в области шеи подкожная эмфизема пневмомедиастинум пневмоперикард при аускультации сердца выслуптивают систолический «крепитирующий шум Хаммана»
Рентгенологические данные
Рентгенография грудной клетки
расширение превертебрального пространства в области мягких тканей
пневмомедиастинум
пневмоперикард
выпот в левой плевральной полости
пневмоторакс без переломов ребер
Рентгенография пищевода
показания
клинические подозрения
необъяснимый пневмомедиастинум или подкожная эмфизема
вначале используют водорастворимое контрастное вещество, если при вышеупомянутом исследовании получают отрицательный или сомнительный результат, используют разбавленную взвесь бария для увелечения чуствительности. Барий отягощает течение медиастенита.
Эзофагоскопия
когда используется в сочетании с эзофагографией, чувствительность метода возрастает
проводят во всех случаях, когда возникает подозрение на повреждение, даже при отрицательных результатах рентгрентгенографии пищевода. Выполняют после рентгенографии пищевода, так как введение эндоскопа может отягощать невыявленные повреждения, применяют жесткие или гибкие эндоскопы. Эзофагоскопию с помощью гибкого эндоскопа можно проводить вне операционной и без разгибания шеи жесткие эндоскопы лучше использовать при подозрении на повреждение верхней шейной части пищевода, так как при введении гибкого эндоскопа вслепую через перстнеглоточную область можно не заметить проксимальное повреждение
Лечение
полностью исключают пероральный прием,
пациента готовят к неотложному хирургическому восстановлению пищевода и дренированию средостения
противопоказаны введение назо/орогастрального зонда и чреспищеводная эхокардиография
если обнаружен выпот или воздух в пневральной полости,производят торакостомию применяют антибиотики широкого спектра действия
Разрывы диафрагмы
Патофизиология
В 90% случаев локализуются слева, так как печень препятствует грыжевому выпячиваниию органов брюшной полости через правосторонние дефекты.
Шок в 50 % случаев
Сопутствующие повреждения приводят к летальности 20 %
Неустановленный диагноз приводит к значительному увеличениюю заболеваемости в будуще - ущемление или странгуляция полых органов
Диагностика
рентгенография грудной клетки
над диафрагмой могут определяться желудок, кишечные петли, содержащие газ и/или правильно введенный назогастральный зонд высокое стояние половины диафрагмы в 25 % случаев получают нормальные результаты диагностика облегчается при рентгеноконтрастном исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта и КТ сканировании перитонеальный лаваж
большой процент ложноотрицательных результатов диагноз подтверждают при лапароскопии или торакоскопии
Лечение
экстренное хирургическое вмешательство
ППН противопоказана
Травматическая асфиксия
Патофизиология
Компрессионная травма грудной клетки сопровождается резким повышением венозного давления
Кратковременный обратный ток венозной крови в бесклапанных венах головы и лица
Как правило процесс доброкачественный, если психическое состояние не пострадало, и нет сопутствующих повреждений
Клинические проявления
Симптомы
Цианоз носогубного треугольника
отечность лица
петехии на лице и шее
Лечение
поддерживающая терапия
возвышенное положение головного конца кровати
Литература.
Основная
1. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред Н.В. Корнилова: в 4 томах – СПб.: Гиппократ, 2004.
2. Ортопедия: Учебник для студентов медицинских вузов /под ред Г.П. Котельникова.- М.: Медицина, 2008.
Дополнительная
18. Dieppe P., Cushnagan J., Jasini M. et al. A two year placebo-controlled trial of non-steroidal anti-inflammatory therapy in osteoarthritis of the knee joint. Brit. J. Rheumatol., 1993, 32, 595.
19. March L., Irwig L. et al. N-of-1 trials comparing a non-steroidal anti-inflammatory drug and paracetamol on osteoarthritis. Br. Med. J., 1994, 309, 1041.
20. Сharlot J., Dreiser R. et al. Rev. Rhum. Mal. Osteoartic., 1992, 59 (7-8).
21. Williams H., Ward J., Egger M. et al. Comparison of naproxen and acetaminophen in a two-year study of treatment of osteoarthritis of the knee. Arthr. Rheum., 1993, 36, 1196.
22. Woessner J. The family of matrix melalloproteinases. Ann. N. Y. Acad. Sci., 732, 11-21.
Подпись автора методической разработки
Минасов Б.Ш.
Рахматуллин Р.Н.
Билялов А.Р.
| Зав. кафедрой травматологии и ортопедии с курсом ИПО, профессор | Б.Ш. Минасов |
| Завуч кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО, доцент | И.Э. Нигамедзянов |