Катетеризация легочной артерии

Показания

Показания к катетеризации легочной артерии рас­ширяются по мере того, как все большее количе­ство анестезиологов овладевает этой методикой (табл. 6-2), Американское общество анестезиоло­гов разработало рекомендации и протоколы по ка­тетеризации легочной артерии. Хотя во многих группах хирургических больных эффективность мониторинга, проводимого с помощью катетера в легочной артерии, остается в значительной сте­пени недоказанной, тем не менее установлено, что информация о важных параметрах гемодинамики позволяет снизить риск развития некоторых пери-операционных осложнений (например, ишемии миокарда, сердечной недостаточности, почечной недостаточности, отека легких). При критических состояниях мониторинг давления в легочной арте­рии и сердечного выброса обеспечивает получение более точной информации о системе кровообраще­ния, чем физикальное обследование. Катетериза­ция легочной артерии показана в тех случаях, ког­да требуется информация о сердечных индексах, преднагрузке, ОЦК или степени оксигенации сме­шанной венозной крови. Эти показатели имеют ис­ключительную ценность у больных с высоким рис­ком возникновения гемодинамических нарушений (например, недавний инфаркт миокарда) или при операциях, сочетанных с высоким риском разви­тия осложнений со стороны кровообращения (на­пример, вмешательство по поводу аневризмы грудного отдела аорты).

Противопоказания

К относительным противопоказаниям, к катетери­зации легочной артерии относят полную блокаду ле­вой ножки пучка Тиса (так как существует риск полной AB-блокады), синдром Вольфа-Паркинсона -Уайта и аномалию Эбштейна (в связи с риском тахи-аритмии). При этих состояниях предпочтительнее использовать катетер с встроенным электрокардиостимулятором. При сепсисе плавающий катетер мо­жет служить источником инфекции, при гиперкоагуляции — местом формирования тромбов.

Рис. 6-19.Направленные вверх (а, с, v) и вниз (х, у) волны кривой центрального венозного давления, соотнесенные с ЭКГ. (Из: Gravenstein J. S., Paulus D. A. Monitoring Practice in Clinical Anesthesia. Lippincott, 1982. Воспроизведено с разрешения.)

ТАБЛИЦА 6-2. Показания к катетеризации легочной артерии

Заболевания сердца

ИБС с дисфункцией ЛЖ или недавно перенесен­ный инфаркт миокарда Пороки сердца Сердечная недостаточность (например, кардио-миопатия, тампонада сердца, легочное сердце)

Заболевания легких

Острая дыхательная недостаточность (например, респираторный дистресс-синдром взрослых) Тяжелое хроническое обструктивное заболевание легких

Инфузионная терапия

Шок Сепсис Острая почечная недостаточность Ожоги (острый период) Геморрагический панкреатит

Хирургические вмешательства

Аортокоронарное шунтирование Протезирование клапанов Перикардэктомия Пережатие аорты (например, при операциях по поводу аневризмы аорты) Операции на задней черепной ямке в положении больного сидя Шунтирование портальной вены

Осложненная беременность

Тяжелый токсикоз Отслойка плаценты

Методика и осложнения

Хотя существует несколько вариантов катетера для введения в легочную артерию, наиболее популярная модель представляет собой четырехпросветный (четырехканальный) поливинилхлоридный катетер размером 7 F и длиной 110 см (рис. 6-20). Через тер-мисторный канал проходит провод, соединяющий термистор с устройством для расчета сердечного выброса; воздушный канал предназначен для запол­нения баллона воздухом; проксимальный порт ведет в канал, через который вводят инфузионные раство­ры, в том числе для измерения сердечного выброса, а также измеряют давление в правом предсердии; дистальный порт ведет в канал, который предназна­чен для забора образцов смешанной венозной крови и измерения давления в легочной артерии.

Для установки катетера в легочную артерию прежде всего по методике Сельдингера катетери­зируют центральную вену. Вместо обычного кате­тера используют сосудорасширитель и катетер-футляр, которые проводят по проволочному проводнику. После извлечения сосудорасширите-ля и проводника в просвет катетера-футляра вво­дят плавающий катетер (рис. 6-21).

Перед установкой осуществляют проверку пла­вающего катетера: надувают и опустошают баллон, через дистальный и проксимальный порт промы­вают катетер гепаринизированным изотоническим раствором натрия хлорида. Дистальный порт со­единяют с датчиком, и на уровне среднеподмышеч-ной линии проводят процедуру установки нулево­го значения.

Рис. 6-20. Плавающий катетер с баллончиком для катетеризации легочной артерии (катетер Свана-Ганца). (Из: Blitt C. D. Monitoring in Anesthesia and Critical Care Medicine. Churchill Livingstone, 1990. Воспроизведено с раз­решения.)

Рис. 6-21.Чрескожный интродьюсер (система для чрес-кожного введения катетера Свана-Ганца) состоит из со-судорасширителя и катетера-футляра, которые проводят по проволочному проводнику

Через просвет катетера-футляра плавающий ка­тетер проводят во внутреннюю яремную вену. При­близительно на уровне 15-сантиметровой отметки (на катетер нанесена маркировка) кончик катетера попадает в правое предсердие, при этом на мониторе на кривой центрального венозного давления отри­цательные волны совпадают с дыхательным цик­лом. Баллон раздувают воздухом в соответствии с рекомендациями производителя (обычно 1,5 мл).

После того как катетер попадает в правое предсер­дие, во время продвижения баллон должен всегда ос­таваться заполненным воздухом, что предотвра­щает травматизацию эндокарда кончиком катетера, а также заставляет катетер мигриро­вать с током крови. Наоборот, при извлечении кате­тера баллон необходимо опустошить. Во время вве­дения катетера необходимо проводить мониторинг ЭКГ для распознавания аритмий. Преходящие эк­страсистолы — распространенное явление при раз­дражении эндокарда правого желудочка баллоном или концом катетера, но необходимость во в/в вве­дении лидокаина возникает редко. О попадании ка­тетера в правый желудочек свидетельствует резкое повышение систолического давления (рис. 6-22). При продвижении катетера на 35-45 см его кончик попадает в легочную артерию, что проявляется рез­ким повышением диастолического давления.

Если после продвижения катетера на расчетное расстояние кривая давления не претерпевает ожи­даемых изменений, то для предотвращения узлооб-разования следует опустошить баллон и удалить ка­тетер. В особенно трудных случаях (низкий сердечный выброс, легочная гипертензия, врожден­ный порок сердца) способность катетера к мигра­ции с током крови можно улучшить с помощью не­которых приемов: увеличить дыхательный объем (попросить больного сделать глубокий вдох); под­нять головной конец операционного стола и повер­нуть больного на правый бок; ввести через прокси-мальный порт ледяной изотонический раствор натрия хлорида, что повышает жесткость катетера, хотя одновременно влечет за собой риск перфорации; ввести в/в небольшую дозу инотропного пре­парата, что увеличивает сердечный выброс.

Рис. 6-22.Нормальные значения давления и форма кривой по мере продвижения катетера Свана-Ганца от правого

предсердия до заклинивания в легочной артерии

После попадания в легочную артерию катетер осторожно продвигают вперед на незначительное расстояние, что приводит к резкому снижению ам­плитуды кривой давления — "заклиниванию". Если после этого баллон опустошить, то на мони­торе снова появляется кривая давления в легочной артерии. Если заклинивание достигнуто при не полностью раздутом баллоне, то это значит, что кончик катетера мигрировал слишком дистально: катетер следует немного вытянуть (конечно, при этом опустошают баллон). Разрыв легочной арте­рии,который в 50-70 % случаев приводит к леталь­ному исходу, обычно обусловлен перераздуванием баллона, поэтому число попыток заклинивания следует строго ограничить. Во избежание опасной чрезмерной миграции катетера следует проводить постоянный мониторинг давления в легочной ар­терии (но не давления заклинивания!). Так, если проксимальное выходное отверстие (которое долж­но открываться в правый желудочек) находится в 10 см от кончика катетера, то при его смещении в дистальном направлении кривая давления будет соответствовать легочной артерии.

ТАБЛИЦА 6-3. Частота развития осложнений при катетеризации легочной артерии

Осложнения	Распространенность, %
Центральный венозный доступ
Пункция артерии	1,1-13
Кровотечение из места разреза (у детей)	5,3
Постпункционная нейропатия	0,3-1,1
Пневмоторакс	0,3-4,5
Воздушная эмболия	0,5
Катетеризация легочной артерии
Незначительные нарушения ритма1	4,7-68,9
Тяжелые нарушения ритма (желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков)1	0,3-62,7
Блокада правой ножки пучка Гиса1	0,1 -4,3
Полная АВ-блокада (при сопутствующей блокаде левой ножки пучка Гиса)1	0-8,5
Эксплуатация катетера
Разрыв легочной артерии1	0,1-1,5
Высевание флоры с кончика катетера	1,4-34,8
Сепсис, ассоциированный с катетером	0,7-11,4
Тромбофлебит	6,5
Тромбозы вен	0,5-66,7
Инфаркт легкого1	0,1-5,6
Пристеночный тромбоз1	28-61
Вегетации на клапанах или эндокарде; эндокардит1	2,2-100
Летальный исход (обусловленный катетеризацией легочной артерии)1	0,02-1,5
1 0сложнения, которые возникают только при катетеризации легочной артерии или же встречаются чаще, чем при катетери­зации центральной вены. (Из: Practice guidelines for pulmonary artery catheterization: A report by the ASA Task Force on pulmonary artery catheterization. Anesthesiology, 1993. 78: 380. Воспроизведено с разрешения.)

Правильность положения катетера следует под­твердить рентгенограммой грудной клетки в боко­вой проекции. Хотя в большинстве случаев катетер смещается в каудальном направлении и вправо, иногда он мигрирует вперед по направлению к по­лой вене. В этой ситуации истинное давление в ле­гочных капиллярах может быть ниже, чем альвео­лярное давление, что при ИВЛ под положительным давлением вызывает ложное завышение значений.

Катетеризация легочной артерии может со­провождаться теми же осложнениями, что и ка­тетеризация центральной вены, и, помимо того, бактериемией, эндокардитом, тромбообразовани-ем, инфарктом легкого, разрывом легочной артерии (особенно при лечении антикоагулянтами, у пожи­лых, у женщин, при легочной гипертензии), узлооб-разованием катетера, нарушениями ритма и прово­димости, повреждением клапанов легочной артерии (табл. 6-3). Не следует игнорировать даже незначи­тельное кровохарканье, так как оно может быть при­знаком разрыва легочной артерии. Своевременная интубация двухпросветной эндотрахеальной труб­кой обеспечивает адекватную оксигенацию через неповрежденное легкое. Чем больше продолжи­тельность катетеризации, тем выше риск развития осложнений: плавающий катетер следует удалить не позже чем через 72 ч после введения.

Клинические особенности

Плавающий катетер (катетер Свана -Ганца) револю­ционизировал мониторинг и ведение больных в кри­тическом состоянии во время операции. Катетериза­ция легочной артерии позволяет определить преднагрузку левого желудочка точнее, чем катете­ризация центральной вены или физикальное иссле­дование. Кроме того, катетер Свана-Ганца дает воз­можность получать образцы смешанной венозной крови, а также диагностировать воздушную эмболию и ишемию миокарда. Катетеры, снабженные термис-тором (рассмотрены ниже в данной главе), позволя­ют измерять сердечный выброс, что помогает рассчи­тать многие параметры гемодинамики (табл. 6-4). Некоторые модели катетеров имеют встроенные электроды, позволяющие регистрировать внутрипо-лостную ЭКГ и проводить электрокардиостимуля-цию. Волоконно-оптический пучок (имеющийся в некоторых моделях) способствует проведению не­прерывного мониторинга насыщения гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови.

Старлинг показал, что существует прямая зави­симость между насосной функцией левого желудочка и длиной его мышечных волокон в конце диастолы (которая обычно пропорциональна конечно-диасто-лическому объему). Если можно исключить патологически низкую растяжимость (что бывает, напри­мер, при ишемии миокарда, перегрузке объемом или тампонаде сердца), то конечнодиастолическое дав­ление в левом желудочке должно отражать длину мышечных волокон. Если митральный клапан не­поврежден, то во время диастолы, когда он открыт и кровь из левого предсердия поступает в левый же­лудочек, давление в левом предсердии приблизи­тельно равно давлению в левом желудочке. Левое предсердие сообщается с правыми отделами сердца через легочные сосуды. Дистальный просвет пра­вильно заклиненного в легочной артерии катетера изолирован от давления в правых отделах сердца за­полненным баллоном. На дистальное выходное от­верстие катетера воздействует только давление за­клинивания, которое — в отсутствие высокого давления в дыхательных путях или заболевания ле­гочных сосудов — равно давлению в левом предсер­дии. Действительно, аспирация через дистальный просвет катетера при раздутом баллоне позволяет получить артериализованную кровь. Представлен­ная цепочка рассуждений позволяет сделать вывод, что определение давления заклинивания легочной артерии является косвенным методом измерения длины мышечных волокон левого желудочка и, сле­довательно, его функции.

В то время как катетеризация центральной вены позволяет точно определить функцию пра­вого желудочка, катетеризация легочной артерии показана при дисфункции правого или левого желудочка, приводящей к рассогласованности ге-модинамики между большим и малым кругом кровообращения.

ТАБЛИЦА 6-4. Гемодинамические показатели, рассчитываемые на основании данных, полученных при катетеризации легочной артерии

Показатель	Формула	Норма	Единица измерения
Сердечный индекс	Сердечный выброс (л/мин) Площадь поверхности тела (м2)	2,8-4,2	л/(мин х м2)
Общее периферическое сосудистое сопротивление	(АДср. - ЦВД) х 80 Сердечный выброс (л/мин)	1200-1500	дин х c х см-5
Легочное сосудистое сопротивление	(ДЛАср. - ДЗЛА) х 80 Сердечный выброс (л/мин)	100-300	дин х с х см-5
Ударный объем	Сердечный выброс (л/мин) х 1000 ЧСС(мин1)	60-90	мл/удар
Ударный индекс (УИ)	Ударный объем (мл/удар) Площадь поверхности тела (м2)	30-65	мл/удар/м2
Ударный индекс правого желудочка	0,0136 (ДЛАср. - ЦВД) х УИ	5-10	г-м/удар/м2
Ударный индекс левого желудочка	0,0136 (АДср. - ДЗЛА) х УИ	45-60	г-м/удар/м2

Примечание.ДЛАср. — среднее давление в легочной артерии; ДЗЛА — давление заклинивания легочной артерии; г-м — грамм-метр.

ЦВД не отражает давления в ле­гочных капиллярах, если фракция изгнания со­ставляет менее 0,50. Даже давление заклинивания легочной артерии не всегда соответствует конеч-но-диастолическому давлению левого желудочка (табл. 6-5). Зависимость между конечно-диасто-лическим объемом левого желудочка (истинная преднагрузка) и давлением заклинивания легочной артерии (измеряемая преднагрузка) нарушается при снижении растяжимости левого предсердия или желудочка, при дисфункции митрального кла­пана, при высоком сопротивлении легочных вен. Эти состояния часто встречаются в ближайшем послеоперационном периоде после серьезных вме­шательств на сердце и сосудах, а также на фоне инотропной терапии и при септическом шоке.